夏紹祥，陳亮，顧勇

(1.宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的頸髓損傷，是頸髓損傷的一種特殊類型。其臨床特點(diǎn)有別于普通頸髓損傷，患者往往伴有頸椎或頸髓的基礎(chǔ)疾病，而頸椎管狹窄是其中最為常見(jiàn)的一種。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI對(duì)軟組織損傷分辨能力的增強(qiáng)，頸髓損傷的診斷準(zhǔn)確率也隨之提高。本文回顧分析一組低能量頸脊髓損傷伴有頸椎管狹窄的病例，通過(guò)MRI總結(jié)其特點(diǎn)及與臨床相關(guān)性，以進(jìn)一步加深對(duì)此類病例的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年5月至2011年5月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科收治的頸椎外傷患者中，根據(jù)以下條件選出納入統(tǒng)計(jì)病例34例：a)低能量外傷引起的頸髓損傷，伴有頸椎管狹窄；b)無(wú)頸椎手術(shù)史，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史；c)無(wú)明顯的急慢性呼吸道感染和炎癥；d)無(wú)下頸椎Klippel-Feil綜合征；e)無(wú)頸椎結(jié)核、腫瘤及感染疾病。其中男26例，女8例；年齡33～77歲，平均58.4歲；所有患者均有明確外傷史。致傷原因：行走時(shí)摔倒11例，坐椅子上摔倒2例，騎自行車摔倒14例，行走時(shí)撞頭致傷3例，洗澡時(shí)摔倒4例。受傷前有輕微上肢麻木或下肢行走時(shí)有踩棉感者7例，其余無(wú)頸椎病相關(guān)臨床癥狀。受傷到入院時(shí)間2 h～2周。均有明顯頸髓損傷的臨床癥狀，脊髓功能日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分3～12分，平均6.9分。

1.2 檢查方法 所有病例入院后均在頸托保護(hù)下完成影像學(xué)檢查：a)正側(cè)位X線片：觀察骨折脫位，描述頸椎退變?cè)錾闆r、頸椎生理弧度及椎間隙寬度變化，測(cè)量椎管中央矢狀徑。b)MRI掃描：采用Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI機(jī)，T1WI、T2WI和Stir圖像上觀察脊髓損傷的信號(hào)改變，包括損傷節(jié)段、范圍并計(jì)數(shù)，條狀信號(hào)改變或片狀信號(hào)改變范圍大于1個(gè)節(jié)段，則以損傷中心所對(duì)應(yīng)的節(jié)段按1個(gè)節(jié)段計(jì)算；測(cè)量所有狹窄節(jié)段纖維性椎管矢狀徑。影像結(jié)果均經(jīng)骨科和影像科醫(yī)師以雙盲法閱片，不同之處取得共識(shí)。所觀察到椎管內(nèi)外病損的位置、范圍均以所對(duì)應(yīng)的椎間隙表示。

2 結(jié) 果

2.1 X線結(jié)果 所有病例均未發(fā)現(xiàn)骨折脫位。本組病例頸椎中央椎管矢狀徑比值平均0.635。有15例頸椎生理弧度減少，4例出現(xiàn)反張。有19例共51個(gè)椎體前后緣有不同程度骨質(zhì)增生，其中發(fā)生在C33個(gè)，C48個(gè)，C511個(gè)，C617個(gè)，C712個(gè)。有12例共23個(gè)椎間隙有不同程度狹窄，其中發(fā)生在C3～42個(gè)，C4～54個(gè)，C5～611個(gè)，C6～76個(gè)。

2.2 MRI觀察結(jié)果 所有病例均有不同程度椎管狹窄，總狹窄節(jié)段數(shù)為94節(jié)。狹窄病因中，單純椎間盤(pán)突出10例，黃韌帶增生3例，椎間盤(pán)突出與黃韌帶增生11例，骨質(zhì)增生與黃韌帶增生5例，后縱韌帶骨化與黃韌帶增生5例。34例均有脊髓損傷的信號(hào)改變，共有39個(gè)損傷節(jié)段。每例取一椎管最窄節(jié)段記錄，記錄34例椎管狹窄范圍、損傷節(jié)段及最窄節(jié)段對(duì)應(yīng)關(guān)系(見(jiàn)圖1)。

所有39個(gè)損傷節(jié)段中分布以C4～5最高為18例，C5～6次之為10例，C3～49例，C2～3、C6～7各1例。最窄節(jié)段的分布與之相似，C3～46例，C4～515例，C5～69例，C6～74例。損傷節(jié)段與最窄節(jié)段有較高的重合率，發(fā)生在最窄節(jié)段24處(61%)；其余損傷絕大多數(shù)發(fā)生在最窄節(jié)段上方，有14處(36%)；而其下方節(jié)段損傷僅1處(3%)，見(jiàn)圖2。損傷節(jié)段椎管纖維矢狀徑3.83～8.93 mm，平均6.05 mm。39個(gè)損傷節(jié)段僅11節(jié)(28%)可在T2WI上觀察到蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液信號(hào)，其余28節(jié)(72%)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液信號(hào)已受壓消失甚至脊髓受壓。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 測(cè)量所有狹窄節(jié)段纖維椎管矢狀徑(含損傷節(jié)段及最窄節(jié)段)作為總體樣本組，與損傷節(jié)段組(39節(jié))及最窄節(jié)段組(34節(jié))矢狀徑三者均數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：損傷組為(6.05±1.51)mm，最窄組為(5.58±1.46)mm，總體組為(6.66±1.49)mm。最窄組與損傷組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.194)；總體組與損傷組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；最窄組與總體組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2.4 典型病例 a)64歲女性患者，入院1 d前走路時(shí)不慎摔倒，頭部著地，自覺(jué)雙上肢疼痛。查體：雙上肢痛覺(jué)過(guò)敏，雙上肢皮膚感覺(jué)減退，肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)，足背感覺(jué)減退。JOA評(píng)分9分。MRI示C3～6椎管狹窄，狹窄原因?yàn)楹罂v韌帶骨化(如CT所見(jiàn))，損傷節(jié)段與最窄節(jié)段均在C4～5，椎管纖維矢狀徑約3.35 mm(見(jiàn)圖3～5)。b)51歲男性患者，坐椅子上摔倒后頸痛，雙手麻木1周入院，雙手做精細(xì)動(dòng)作較以前差，雙下肢行走不穩(wěn)，有踩棉花感。查體：頸椎活動(dòng)受限，雙手麻木，雙手握力稍差，雙側(cè)Hoffmann征(+)，胸部有束帶感，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，感覺(jué)正常，雙側(cè)漆腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣(+)，雙側(cè)巴彬氏征(+)。JOA評(píng)分10分。MRI示C3～7椎管有不同程度狹窄，狹窄病因主要是突出的椎間盤(pán)和增生的黃韌帶，損傷節(jié)段與最窄節(jié)段均在C5～6，椎管纖維矢狀徑約3.55 mm(見(jiàn)圖6～8)。

3 討 論

目前的研究普遍認(rèn)為，脊髓的損傷來(lái)自于脊髓周圍組織如突出的椎間盤(pán)、骨贅、后縱韌帶、黃韌帶等在頸椎過(guò)伸時(shí)向椎管內(nèi)壓迫所致[1]。有研究表明，在伸展時(shí)，頸椎管變窄、縮短，椎管的橫截面積減少11%～16%，而脊髓橫截面積則增大9%～10%。椎間盤(pán)有退變時(shí)，頸椎后伸可使纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出[2]。而黃韌帶在頸椎過(guò)伸時(shí)被椎板擠壓，折疊突向椎管內(nèi)，可造成椎管矢狀徑減少50%，對(duì)脊髓造成擠壓傷[3]。并且頸椎的驟然伸屈，脊髓發(fā)生上下位移，在相互嵌壓的部位也可能發(fā)生損傷[4-5]。因此，頸髓的損傷往往在運(yùn)動(dòng)幅度大的頸椎節(jié)段中高發(fā)。而頸椎的屈伸運(yùn)動(dòng)中，以C4～5、C5～6的活動(dòng)幅度最大。這與我們的結(jié)果一致，即C3～49例(23.1%)，C4～518例(46.2%)，C5～610例(25.6%)，C2～3、C6～7只有1例(各2.6%)。在存在頸椎管狹窄時(shí)，C4～5、C5～6的活動(dòng)度則要更高[7]，這可能進(jìn)一步增加C4～5、C5～6節(jié)段損傷的發(fā)生暴力因素是脊髓損傷的直接原因，本組病例的外傷均為生活傷，屬低能量損傷，因此對(duì)于頸椎的一些基礎(chǔ)疾病如頸椎管狹窄等，在本組病例的頸髓損傷發(fā)生過(guò)程中的影響顯得更為重要。國(guó)人正常頸脊髓矢狀徑約為7 mm，骨性椎管矢狀徑約為13 mm[6]。正常情況下脊髓周圍有足夠的“椎管儲(chǔ)備間隙”，其內(nèi)主要由硬膜周圍軟組織以及蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液充填，對(duì)脊髓起著重要的保護(hù)作用。而在有頸椎管狹窄時(shí)，“椎管儲(chǔ)備間隙”過(guò)少甚至消失，輕微的外傷可能導(dǎo)致脊髓損傷。通過(guò)MRI觀察發(fā)現(xiàn)，大部分頸椎管狹窄在T2WI矢狀位上脊髓呈典型的“串珠狀”改變，在損傷節(jié)段絕大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔受壓消失(72%)，硬脊膜與脊髓貼合甚至脊髓受壓，僅少量在MRI T2WI可見(jiàn)線狀蛛網(wǎng)蛛下腔(28%)。所有狹窄節(jié)段在MRI T2WI測(cè)量的椎管矢狀徑均值6.66 mm，與損傷節(jié)段的椎管矢狀徑均值6.05 mm及最窄節(jié)段的椎管矢狀徑均值5.58 mm三者的LSD-t檢驗(yàn)兩兩比較結(jié)果提示MRI測(cè)量的纖維椎管矢狀減小是低能量損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

圖1 椎管狹窄范圍、損傷節(jié)段及最窄節(jié)段對(duì)應(yīng)關(guān)系 圖2 損傷及最窄節(jié)段在頸椎管不同節(jié)段的分布

圖3 X線片示C4～7生理弧度反弓 圖4 MRI示C3～6椎管狹窄，損傷節(jié)段與最窄節(jié)段位置一致：C4～5 圖5 CT矢狀位重建示 C4～6后縱韌帶骨化

圖6 X線片示生理弧度僵直 圖7 MRI示C3～7椎管狹窄，傷損節(jié)段與最窄節(jié)段位置一致：C5～6圖8 CT矢狀位重建示骨性椎管無(wú)明顯狹窄。

我們從MRI上觀察還發(fā)現(xiàn)損傷節(jié)段與最窄節(jié)段關(guān)系密切，二者的矢狀徑均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，損傷節(jié)段的分布與最窄節(jié)段的分布也相吻合，發(fā)生在最窄節(jié)段24處(61%)，在其上方節(jié)段14處(36%)，最窄節(jié)段下方僅1處(3%)。Song等[8]研究23例脊髓損傷患者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷平面與脊髓壓迫水平一致性是87%，即脊髓損傷平面多數(shù)對(duì)應(yīng)于椎管狹窄部位。我們認(rèn)為其原因可能有：a)最窄節(jié)段脊髓周圍起著重要緩沖作用的“椎管儲(chǔ)備間隙”[9]最小甚至消失，退變組織對(duì)脊髓的壓迫最重；b)由于最窄節(jié)段的阻力作用，外傷時(shí)頸椎被動(dòng)過(guò)伸、過(guò)屈運(yùn)動(dòng)，力線沿脊髓及其周圍組織從頭端向下傳導(dǎo)，在此產(chǎn)生牽張力與剪切力達(dá)到最大，并且最窄節(jié)段上方組織受力遠(yuǎn)大于其下方，從而導(dǎo)致最窄節(jié)段損傷的發(fā)生率最高，而其上方節(jié)段損傷的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于下方節(jié)段的發(fā)生率；c)頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)幅度最大的節(jié)段是退變的高發(fā)節(jié)段，也是損傷的高發(fā)節(jié)段，這也可影響損傷節(jié)段與最窄節(jié)段分布。

頸椎管的狹窄程度與頸脊髓損傷的發(fā)生關(guān)系密切，椎管狹窄的位置對(duì)損傷發(fā)生的影響不可忽視。本研究的不足在于所取樣本較少，期待將來(lái)有大樣本研究對(duì)臨床提供更多支持。