孔祥勇，陳鴻武，胡昊，邱廣泉，馬禮坤

對嚴重鈣化的冠狀動脈（冠脈）病變行經(jīng)皮介入（PCI）治療時，冠脈旋磨術(shù)是必要的。但值得注意的是，與單純PCI 相比，聯(lián)合旋磨的PCI 并發(fā)癥發(fā)生率更高[1-3]，包括術(shù)中冠脈夾層、慢血流/無復(fù)流等；此外，在旋磨過程中還可能出現(xiàn)旋磨頭嵌頓和冠脈穿孔等嚴重并發(fā)癥[2,4]，尤其在嚴重鈣化成角病變中風(fēng)險更高[1-5]。因此，Rotablator（波士頓科學(xué)，美國）的官方產(chǎn)品文檔不建議用冠脈旋磨術(shù)來處理成角≥45°的病變[6]。既往很多研究（包括大規(guī)模臨床登記研究在內(nèi)的早期研究）報道了冠脈旋磨并發(fā)癥的危險因素，如急診PCI、血液透析和既往心肌梗死等[7-8]。然而，文獻并沒有充分描述預(yù)防冠脈旋磨并發(fā)癥的技術(shù)或策略。對于嚴重鈣化成角病變，如何選擇旋磨策略來減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尚少見報道。既往有個案報道關(guān)于旋磨有角度的鈣化病變，為了避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，故意只旋磨一半到成角的鈣化病灶，認為這個方法對成角的鈣化病灶似乎更安全，可能與全程冠脈旋磨術(shù)一樣有效，但事實如何，不得而知。本研究回顧分析單中心行旋磨介入治療的所有嚴重鈣化成角病變，評估成角近段旋磨相對于全程旋磨的安全性和有效性，為成角近段旋磨在嚴重鈣化成角病變患者中的應(yīng)用提供參考信息。

1 資料與方法

研究對象：該單中心回顧性研究納入于2017 年1 月至2019 年12 月在我院接受旋磨和PCI 治療的所有患者，最終納入嚴重鈣化伴成角（≥45°）患者245 例，其中全程旋磨組179 例，成角近段旋磨組66 例，隨訪時間為1 年。冠脈旋磨適應(yīng)證為：（1）血管造影或冠脈CT 血管成像顯示中度或重度鈣化病變；（2）彌漫性病變，球囊無法通過或通過后無法充分擴張[5,7]，見圖1。鈣化成角近段旋磨是指術(shù)者推進旋磨頭致成角處遇到阻力時，使旋磨頭靠在有棱角的鈣化病變上打磨2 次（每次15～20 s）仍不能通過，即刻停止旋磨[9]。全程旋磨是指術(shù)者反復(fù)多次推進旋磨頭直到突破成角至病變末端。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

圖1 鈣化成角病變的預(yù)處理三維模型

數(shù)據(jù)收集：收集患者的基線人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)后用藥情況，以及旋磨相關(guān)并發(fā)癥、住院期間和1 年主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。通過電話隨訪1 年MACE 發(fā)生情況。

研究終點定義：旋磨相關(guān)并發(fā)癥包括：旋磨術(shù)后慢血流/無復(fù)流、冠脈夾層、旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔（旋磨頭或?qū)Ыz引起的冠脈穿孔）、急性心包填塞。慢血流/無復(fù)流被定義為TIMI 血流≤2 級[10-12]。冠脈夾層根據(jù)美國國立心肺血液研究所（NHLBI）的分型標準[13]定義：A 型：管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，少量或無對比劑滯留；B 型：由透X 線區(qū)分開2個平行管腔，少量或無對比劑滯留；C 型：冠脈管腔外有對比劑滯留；D 型：冠脈管腔呈螺旋形對比劑充盈缺損；E 型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的對比劑充盈缺損；F型：內(nèi)膜撕裂伴冠脈完全閉塞。擴不開的病變是指在充氣過程中球囊不能充分擴張的病變；通不過的病變是指可以用導(dǎo)絲通過但即使是最小的球囊也不能通過的病變。MACE 被定義為心原性死亡、支架內(nèi)血栓、靶血管再次血運重建。

冠脈旋磨術(shù)操作方法：冠脈旋磨采用標準技術(shù)[5,7,14]。選用0.014 英寸的常規(guī)導(dǎo)絲通過病變至遠端，0.009 英寸的RotaWire 導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)，美國）在微導(dǎo)管支撐下進行交換至病變遠端主支血管。體外測試并調(diào)節(jié)旋磨轉(zhuǎn)速（低速60 000～80 000 轉(zhuǎn)/min，高速140 000～180 000 轉(zhuǎn)/min)，旋磨頭隨后通過鋼絲轉(zhuǎn)移到病灶的近端位置。旋磨頭被激活，并以慢啄的動作向前移動、分段旋磨。每次旋磨時間為15～25 s，同時避免轉(zhuǎn)速降低>5 000 轉(zhuǎn)/min，最初的旋磨頭尺寸為1.25 mm 或1.50 mm，這是由歐洲專家一致支持的旋磨[14]。旋磨頭通過病灶后，采用dynaglide 模式或誘捕球囊技術(shù)將旋磨頭拔出[7,10]。在旋磨頭被拔出后立即注射足夠的對比劑來確認冠脈血流情況以及有無冠脈夾層或穿孔。旋磨后使用半順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊進行充分擴張，便于支架置入。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析。分類變量以例（%）表示，應(yīng)用卡方或 Fisher 確切檢驗法。采用雙側(cè)檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的基線資料和術(shù)后用藥情況（表1）：在該研究納入的245 例患者中，全程旋磨組179 例（73.1%），成角近段旋磨組66 例（26.9%）。兩組的基線資料相似。在術(shù)后藥物治療方面，除成角近段旋磨組β 受體阻滯劑的使用率更高（69.7% vs.52.0%，P=0.013）外，兩組間其他藥物的使用率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

表1 患者的基線資料和術(shù)后用藥情況[例(%)]

患者的手術(shù)相關(guān)資料（表2）：兩組患者的冠脈病變嚴重程度及風(fēng)險評分相當(dāng)。在靶血管病變方面，成角近段旋磨組中左回旋支病變比例更高（18.2% vs.6.1%，P=0.009），而全程旋磨組中左前降支病變比例更高（73.2% vs.59.1%，P=0.034）。兩組的即刻手術(shù)成功率（97.0% vs.99.4%）相似，其他手術(shù)相關(guān)資料差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

表2 患者的手術(shù)相關(guān)資料[例(%)]

患者的術(shù)中并發(fā)癥以及院內(nèi)和1 年臨床結(jié)果（表3）：成角近段旋磨組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于全程旋磨組（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。盡管成角近段旋磨組術(shù)中慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率較全程旋磨組并未顯著降低（13.6% vs.20.7%，P=0.211），但冠脈夾層發(fā)生率顯著降低（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。成角近段旋磨組中無一例患者發(fā)生旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔、心包填塞等嚴重并發(fā)癥，全程旋磨組發(fā)生旋磨頭嵌頓和心包填塞各2 例（1.1%）、冠脈穿孔4例（2.2%），其中1 例（0.6%）患者因嚴重冠脈穿孔而行急診冠脈旁路移植術(shù)。兩組院內(nèi)MACE 發(fā)生率（1.5% vs.3.9%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但成角近段旋磨組的1 年MACE 發(fā)生率顯著低于全程旋磨組（13.6% vs.27.4%，P=0.025）。

表3 患者的術(shù)中并發(fā)癥以及院內(nèi)和1 年臨床結(jié)果[例(%)]

3 討論

旋磨是處理嚴重鈣化病變十分有效的方法，能夠保證PCI 術(shù)中球囊和支架的順利通過，提高手術(shù)成功率，改善患者的遠期預(yù)后[15]。但旋磨也可能會造成一些嚴重的并發(fā)癥，如旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔，這些并發(fā)癥的發(fā)生與臨床不良預(yù)后及死亡率增加顯著相關(guān)[6-7]，尤其在嚴重鈣化成角病變中，此類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高[16]。鈣化成角病變越嚴重，球囊和支架通過就越困難，冠脈旋磨的價值也就越大。

既往研究認為[8,17]，當(dāng)旋磨頭推進過程中遇到較大阻力時，選擇更換較小的旋磨頭或者加大推進力量，可以提高旋磨頭通過鈣化病變的成功率，但同樣會增加旋磨頭嵌頓和冠脈穿孔的風(fēng)險。尤其對于嚴重成角的鈣化病變，這些并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險會更高。因此，Rotablator 的官方產(chǎn)品文件警告，旋磨治療有棱角的鈣化病變會有更大的并發(fā)癥風(fēng)險[18]。已有文獻報道對成角病變進行旋磨后旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔的情況[19-21]，因為旋磨頭的形狀近似橢球形，當(dāng)其通過成角鈣化病變時，操作人員可能會在一個角度的中間感受到阻力，如果旋磨頭過大，強行推進時會有更大的冠脈穿孔風(fēng)險，而如果旋磨頭過小，強行推進旋磨頭通過成角病變后被夾住的風(fēng)險會更高[18]。針對鈣化成角病變，采取既能有效進行冠脈內(nèi)斑塊旋磨預(yù)處理又能避免旋磨嚴重并發(fā)癥的手術(shù)策略顯得尤為重要。

鑒于前期研究結(jié)果，本研究選取245 例冠脈嚴重狹窄伴鈣化成角（≥45°）且進行冠脈旋磨的患者，根據(jù)冠脈內(nèi)旋磨策略分為成角近段旋磨組和全程旋磨組。除成角近段旋磨組術(shù)后β 受體阻滯劑的使用率明顯高于全程旋磨組外，兩組的基線臨床特征及術(shù)后其他藥物的使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組的基線特征具有可比性。成角近段旋磨組1年MACE 中心原性死亡率較低，可能與該組β 受體阻滯劑的使用率較高有一定關(guān)聯(lián)，因為β 受體阻滯劑的應(yīng)用可能會降低心原性猝死的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，與全程旋磨組相比，成角近段旋磨組的左回旋支病變更多見，左前降支病變較少見，原因可能是因為左回旋支走行更靠近于心外膜，冠脈穿孔的發(fā)生風(fēng)險更高，所以當(dāng)旋磨頭通過鈣化成角遇到阻力時，術(shù)者更愿意選擇成角近段旋磨。同時，由于僅采用成角近段旋磨，操作可能更加簡單，旋磨的次數(shù)也會有所減少。

那么，僅采用成角近段旋磨，會不會因為旋磨預(yù)處理不充分而影響手術(shù)成功率和遠期效果呢？本研究結(jié)果顯示，盡管在成角近段旋磨組中2 例患者因球囊或支架無法通過成角病變而被迫轉(zhuǎn)換為全程旋磨，但其手術(shù)成功率與全程旋磨組相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。值得關(guān)注的是，在術(shù)中并發(fā)癥方面，與全程旋磨組相比，成角近段旋磨組的并發(fā)癥明顯減少（19.7% vs.43.6%，P=0.001），尤其冠脈夾層的發(fā)生率顯著低于全程旋磨組，這可能與全程旋磨時旋磨頭反復(fù)沖擊成角的血管壁并且強行突破鈣化棱角時更容易造成冠脈夾層有關(guān)。此外，盡管兩組間冠脈穿孔、旋磨頭嵌頓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但成角近段旋磨組未發(fā)生這些嚴重并發(fā)癥，而全程旋磨組出現(xiàn)2 例旋磨頭嵌頓、2 例心臟填塞和4 例冠脈穿孔，其中1 例嚴重冠脈穿孔患者進行急診冠脈旁路移植術(shù)，這進一步說明成角近段旋磨的手術(shù)安全性可能更高，與既往的研究結(jié)果基本一致[20,22]。本研究的隨訪結(jié)果顯示，兩組的院內(nèi)MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），1 年心原性死亡、支架內(nèi)血栓以及靶血管再次血運重建發(fā)生率也相似，但成角近段旋磨組的1 年MACE 總發(fā)生率顯著低于全程旋磨組，可能主要歸因于心原性死亡，因為在遠期用藥方面，成角近段旋磨組的β 受體阻滯劑使用率更高，可能在一定程度上更好地改善了預(yù)后[23-25]。本研究結(jié)果也間接提示，嚴重鈣化成角病變僅采取成角近段旋磨的近期和遠期預(yù)后良好。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，存在患者選擇偏倚和群體選擇偏倚的風(fēng)險。（2）樣本量小，無法發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔）的組間差異，因為這些并發(fā)癥很少發(fā)生。因此，成角近段旋磨無嚴重并發(fā)癥并不意味著這種方法可以預(yù)防嚴重并發(fā)癥。由于我們在研究期間對鈣化成角病變進行全程旋磨時出現(xiàn)過嚴重并發(fā)癥，故后來對于嚴重鈣化成角病變，術(shù)者更頻繁地選擇成角近段旋磨，這可能導(dǎo)致了選擇偏倚。選擇成角近段旋磨的原因還包括術(shù)者感覺病變內(nèi)有明顯阻力，以及術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)水平不足，進一步造成選擇偏移。雖然我們認為對于鈣化成角病變，成角近段旋磨是個合理的選擇，但嚴重鈣化病變?nèi)鐑H選擇近段旋磨，可能會有遠段支架膨脹不全或貼壁不良的風(fēng)險。有時可選擇其他辦法，比如當(dāng)旋磨頭推進遇到阻力時可更換小一點的旋磨頭，當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗或技術(shù)不足時可考慮升級術(shù)者[17,26]。

本研究結(jié)果表明，對于嚴重鈣化成角病變，由于其解剖結(jié)構(gòu)的限制，PCI 手術(shù)難度增加，PCI 術(shù)前進行旋磨預(yù)處理的價值也就更大，但旋磨并發(fā)癥的風(fēng)險同樣也會更高。此時，選擇成角近段旋磨可能是一種有效且安全的方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突