普星宇，駱文遠(yuǎn)*，虞聰，才禮揚(yáng)，張超，陳少龍

(1.甘肅省人民醫(yī)院骨三科，甘肅 蘭州 730000；2.上海華山醫(yī)院手外科，上海 200000)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是手外科臨床中最常見的一類周圍神經(jīng)卡壓征[1]，CTS主要臨床表現(xiàn)為拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)的疼痛麻木，較多患者有夜間麻醒，嚴(yán)重者可有大魚際肌肉萎縮，影響工作和生活質(zhì)量[2-4]。CTS治療方法很多，保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮腕管松解術(shù)，目前國內(nèi)外主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)(classical open carpal tunnel release，OCTR)、改良小切口(mini-palm incision carpal tunnel release，MPICTR)以及內(nèi)鏡下松解術(shù)(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)三種方式[5-8]。手術(shù)的最終目的是松解腕管，解除正中神經(jīng)的壓迫。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然腕管探查松解徹底、可靠，但切口比較大，恢復(fù)比較慢，術(shù)后瘢痕痛發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下松解術(shù)越來越受到醫(yī)生和患者的歡迎，但內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，且需要特殊器械，在基層醫(yī)院不易開展。改良小切口手術(shù)無需特殊器械，可以直視下操作，且術(shù)后恢復(fù)快。自2014年6月至2016年12月甘肅省人民醫(yī)院骨三科對(duì)70例腕管綜合征患者采用了改良小切口結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年6月至2016年12月，甘肅省人民醫(yī)院骨三科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施改良小切口結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射治療腕管綜合征患者70例，男性21例，女性49例；年齡32～78歲，平均(46.2±8.5)歲；單側(cè)32例，雙側(cè)38例?；颊呔弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：a)患者診斷及臨床分型符合顧玉東[9]著《關(guān)于中重度腕管綜合征的臨床分型與治療方案》中提出的標(biāo)準(zhǔn)；b)排除神經(jīng)根型頸椎病、末梢周圍神經(jīng)炎等疾病的患者；c)排除合并腕管內(nèi)血管瘤、骨腫瘤、其他部位惡性腫瘤等占位性病變以及存在精神障礙或不能配合治療的患者；d)所采集病例數(shù)據(jù)用于臨床研究均獲得患者本人或家屬的知情同意；e)所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法 病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢驅(qū)血并上止血帶，掌心向上將手腕置于桌面。切口位于魚際紋尺側(cè)5 mm處，與魚際紋平行，長2～3 cm(見圖1)。暴露腕橫韌帶并剖開平行的掌筋膜纖維和小魚際脂肪，分離腕橫韌帶松解至前臂筋膜遠(yuǎn)端2.0 cm，予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL+注射用得寶松40 mg正中神經(jīng)鞘內(nèi)注射(見圖2)，常規(guī)方法縫合切口，放置皮片引流，予以石膏托制動(dòng)腕關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除傷口引流皮片，術(shù)后1周內(nèi)石膏托制動(dòng)腕關(guān)節(jié)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及恢復(fù)工作時(shí)間。參照顧玉東[9]關(guān)于腕管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后門診隨訪記錄患者視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[10]和波士頓腕管量表(boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ)[11]進(jìn)行癥狀評(píng)分觀察。術(shù)前術(shù)后測(cè)定正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期、感覺神經(jīng)電位及感覺傳導(dǎo)速度，對(duì)比檢測(cè)正中神經(jīng)的傳導(dǎo)功能[12]。

圖1 暴露腕橫韌帶并分離松解至前臂筋膜遠(yuǎn)端 圖2 藥物由正中神經(jīng)鞘內(nèi)注射

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間12～20 min，平均(15.18±2.36)min；住院天數(shù)2～5 d，平均(3.45±0.69)d；恢復(fù)工作時(shí)間21～35 d，平均(28±1.62)d。所有患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪2個(gè)月，手術(shù)優(yōu)良率為94.3%。術(shù)后2 d VAS及BCTQ癥狀評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

手術(shù)前后肌電圖測(cè)定正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏期、感覺傳導(dǎo)速度及感覺波幅，對(duì)比檢測(cè)正中神經(jīng)的傳導(dǎo)功能?；颊咝g(shù)后2 d神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏期、感覺傳導(dǎo)速度及感覺波幅與術(shù)前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 手術(shù)前后VAS、BCTQ癥狀評(píng)分比較分)

表2 手術(shù)前后神經(jīng)電生理檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 采取改良小切口結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射的理論依據(jù) 腕管是一個(gè)由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道，腕管邊界由腕骨橫弓的背側(cè)緣，鉤骨的鉤突、豌豆骨內(nèi)側(cè)緣、舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨嵴的側(cè)緣共同構(gòu)成。腕管頂部是由屈肌支持帶構(gòu)成。腕管的近側(cè)口大于遠(yuǎn)側(cè)口，最窄處在鉤骨水平，體表投影在魚際紋尺側(cè)5 mm處，受壓神經(jīng)在此變化最顯著。腕管內(nèi)容物最接近掌側(cè)的是正中神經(jīng)，正中神經(jīng)背側(cè)是拇指及各手指的9條屈肌腱[13]。無論是腕管內(nèi)容物增加，還是腕管容積減小，都可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高，從而使正中神經(jīng)受壓[14]。因此，治療腕管綜合征的主要目的就是松解腕管，解除正中神經(jīng)卡壓。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道產(chǎn)生選擇性抑制作用，對(duì)感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有分離阻滯作用，0.25%鹽酸羅哌卡因?qū)τ诟杏X神經(jīng)有阻滯作用而對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無阻滯作用[15]，因此鞘內(nèi)注射羅哌卡因，結(jié)合皮質(zhì)類固醇得寶松的抗炎作用，有助于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，利于病情恢復(fù)。

3.2 改良小切口手術(shù)結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射的優(yōu)點(diǎn) a)改良小切口手術(shù)損傷較小，掌部瘢痕殘留小，并兼顧掌近側(cè)及腕部，有一定的腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的可視空間，能夠解決常見的卡壓病因；b)羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)有阻滯作用，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無阻滯作用，因此鞘內(nèi)注射羅哌卡因，結(jié)合皮質(zhì)類固醇得寶松的抗炎作用，有助于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，利于病情恢復(fù)，術(shù)后手術(shù)滿意率高；c)該手術(shù)無需特殊器械，不增加患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，利于基層醫(yī)院推廣。

3.3 手術(shù)技巧 a)皮膚筆標(biāo)出縱行切口位置，保持切口縱行，始終在中指軸線的尺側(cè)或環(huán)指的橈側(cè)緣，避免損傷正中神經(jīng)掌皮支及返支；b)暴露腕橫韌帶并剖開平行的掌筋膜纖維和小魚際脂肪，分離腕橫韌帶松解至前臂筋膜遠(yuǎn)端2.0 cm；c)如果正中神經(jīng)與被分離的腕橫韌帶橈側(cè)黏連，需行神經(jīng)松解；d)用5 mL注射器配1 mL注射器針頭折彎正中神經(jīng)鞘內(nèi)注射0.25%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL+注射用得寶松40 mg；e)常規(guī)方法縫合傷口，加壓包扎。

在本研究中，改良小切口手術(shù)結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射治療在不增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間的情況下，術(shù)后2 d VAS、BCTQ癥狀評(píng)分較術(shù)前均顯著減低，而術(shù)后2個(gè)月神經(jīng)電生理隨訪顯示正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏期較術(shù)前顯著縮短，感覺傳導(dǎo)速度及感覺波幅較術(shù)前顯著增加，且手術(shù)優(yōu)良率為94.3%，提示改良小切口手術(shù)結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射治療腕管綜合征，療效令人滿意。

綜上所述，改良小切口結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射治療腕管綜合征，顯著改善術(shù)后近期患者的臨床癥狀，提高手術(shù)滿意率，值得臨床推廣。