趙永勝，李發(fā)東，郭鑫，孟剛，趙輝，楊新成，潘有龍，王曉樂

(新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，新疆 昌吉 831100)

據(jù)統(tǒng)計，我國50歲以上人群的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)發(fā)病率為9.56%，60歲以上人群的發(fā)病率高達(dá)78.50%[1]，是致殘的主要原因之一。目前嚴(yán)重KOA有效治療方法有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)及膝關(guān)節(jié)單踝置換術(shù)(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)，被視為膝骨關(guān)節(jié)炎的終極治療方法，對于輕中度KOA，脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)則是只改變下肢力線、不影響關(guān)節(jié)內(nèi)骨量和韌帶的手術(shù)。侯延超等[2]隨訪HTO中長期療效滿意，可推遲關(guān)節(jié)置換時間或避免置換，本組病例采用HTO并聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理治療內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，探討分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者年齡<65歲；b)膝內(nèi)翻畸形伴有骨關(guān)節(jié)炎，規(guī)范保守治療無效的以內(nèi)側(cè)間室癥狀為主的KOA；c)術(shù)前X線片提示內(nèi)側(cè)間隙變窄，內(nèi)翻角度>5°；d)膝關(guān)節(jié)活動度>90°，屈曲攣縮畸形<10°，內(nèi)翻畸形≤20°。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)KOA伴外翻畸形；b)多個間室病變的終末期KOA；c)有基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；d)KOA伴有膝關(guān)節(jié)活動性感染。

2016年6月至2017年12月本科收治的膝內(nèi)翻伴KOA患者32例，行關(guān)節(jié)鏡探查、內(nèi)側(cè)開放性楔形HTO及TomoFix鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。其中男10例，女22例；年齡44～65歲，平均(55±7)歲。術(shù)前拍攝雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X線片、雙下肢全長X線片及膝關(guān)節(jié)MRI檢查。根據(jù)Kellgren-Lawrence膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分級，7膝為Ⅰ度，25膝為Ⅱ度。術(shù)前采用Miniaci法進(jìn)行術(shù)前設(shè)計，確定截骨角度、合頁位置。

1.2 手術(shù)方法 麻醉起效后，患者平臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。a)首先行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。根據(jù)病變的情況行炎性滑膜清除，半月板切除成形術(shù)，游離體取出，骨贅、剝脫軟骨清除及髁間窩成形術(shù)。b)行脛骨內(nèi)側(cè)開放高位截骨術(shù)，TomoFix鎖定鋼板固定。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口，長約5～7 cm，依次切開皮膚皮下和深筋膜，小心分離軟組織以顯露鵝足，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，用尖撬由脛骨后方緊貼骨質(zhì)插向腓骨小頭方向保護(hù)后方的血管神經(jīng)；于鵝足邊緣指向腓骨小頭打入第1枚導(dǎo)針，深達(dá)脛骨外側(cè)皮質(zhì)，透視其位置合適，測量其深度后，平行第1枚導(dǎo)針打入第2枚導(dǎo)針，在克氏針下方定位標(biāo)記行脛骨截骨、脛骨結(jié)節(jié)斜行截骨，保留完整髕韌帶附著點(diǎn)，于脛骨截骨端用骨刀逐步撐開，透視下調(diào)整撐開角度直至見到下肢力線桿位于脛骨髁間嵴外側(cè)斜坡處即可。對撐開間隙超過13 mm者，用自體髂骨植骨，以加強(qiáng)對截骨端的支撐。對術(shù)中切開內(nèi)側(cè)副韌帶者予以修復(fù)，Tomofix鋼板固定，放置引流，沖洗縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理 a)術(shù)后予常規(guī)低分子肝素鈉或利伐沙班抗凝2周；b)術(shù)后1 d開始肌肉等長收縮訓(xùn)練，屈伸膝關(guān)節(jié)的活動練習(xí)，24～48 h拔出引流管后可扶雙拐下地行走，部分負(fù)重<15 kg，6周后拍片復(fù)查，可逐漸完全負(fù)重；c)術(shù)后6周、3個月、6個月、每年進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時行臨床和影像學(xué)評估。

1.4 觀察指標(biāo) 拍攝術(shù)后的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和站立位雙下肢全長X線片進(jìn)行比較，在雙下肢全長X線片上測量股脛角(femoro tibial angle，F(xiàn)TA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)，記錄手術(shù)前后及末次隨訪疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分。

2 結(jié) 果

本研究中11膝有半月板損傷，行半月板成形術(shù)。21例有內(nèi)側(cè)軟骨剝脫，行軟骨修整術(shù)；其中6例有脫落的軟骨碎片及游離體，予以清除，6例中有1例術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合。

所有患者均獲6～18個月隨訪，平均12個月，沒有出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效的情況。術(shù)前與末次隨訪FTA、MPTA、VAS及HSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者下肢力線及疼痛均較術(shù)前明顯改善(見表1)。

表1 32例患者術(shù)前與末次隨訪FTA、MPTA、VAS、HSS評分比較

典型病例為一63歲女性患者，左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛6年余，保守治療效果不佳，入院行X線檢查，診斷為內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎，在我科行膝關(guān)節(jié)鏡探查+脛骨高位截骨術(shù)患者術(shù)前TA為185°，MPTA為79°，VAS為7分，HSS為61分。術(shù)后1年2個月TA為174°，MPTA為90°，VAS為3分，HSS為83分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見1～3。

3 討 論

“保膝”與“換膝”并舉的“階梯性治療”理念被國內(nèi)骨科學(xué)者所推崇并不斷推廣。HTO是“保膝”治療的基礎(chǔ)，目前已發(fā)展成為一種固定手術(shù)模式，可重復(fù)操作性強(qiáng)，能被臨床醫(yī)生快速掌握并應(yīng)用。HTO可以有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，延長患者膝關(guān)節(jié)的自然壽命。對于一位準(zhǔn)備接受HTO的患者來說，大約80%的可能性無須再做TKA手術(shù)進(jìn)行翻修[3]。Odenbing認(rèn)為如果正確地實(shí)行HTO，其生存時間可與TKA的生存時間相媲美。本研究對納入的32例內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和脛骨高位開放截骨矯形手術(shù)，比較分析手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及下肢力線改變情況，術(shù)后隨訪效果滿意。

圖1 術(shù)前X線片示左下肢內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間隙變窄

圖2 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好，固定可靠

a 術(shù)前 b 術(shù)后

HTO的成功至少包含三個要素：適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、安全準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)和可靠的內(nèi)固定。目前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療有關(guān)節(jié)鏡、HTO、UKA及TKA幾種手術(shù)方式，在病例的選擇方面沒有嚴(yán)格的界限。通常對年輕(<65歲)、退變程度在Kellgren-Lawrence I～Ⅱ的患者適合關(guān)節(jié)鏡、HTO手術(shù)，年齡大(>60歲)、退變在Ⅲ～Ⅳ之間的患者適合UKA及TKA手術(shù)；HTO手術(shù)要求膝關(guān)節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮畸形小于10°，內(nèi)翻畸形不能大于20°，這種觀點(diǎn)被大多數(shù)醫(yī)師所接受。但國內(nèi)外也在挑戰(zhàn)70歲以上中重度退變的患者，郭馬瓏等[4]研究顯示，單髁置換和高位脛骨截骨治療中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎(Ⅲ～Ⅳ)均能改善關(guān)節(jié)疼痛和功能，12個月隨訪且效果相當(dāng)。但唐華林等[5]也提出兩種手術(shù)近期療效都較為滿意，但術(shù)式的選擇還是要需考慮到患者的體重、年齡、畸形程度以及患者對關(guān)節(jié)活動的要求等諸多方面。因此，術(shù)式的選擇要根據(jù)患者具體情況，綜合考慮制定個體化的方案，退變程度只是一個方面。本研究病例嚴(yán)格按照HTO手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，病例退變程度以I～Ⅱ?yàn)橹鳎g(shù)前先行關(guān)節(jié)鏡下檢查清理，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一半以上的患者關(guān)節(jié)內(nèi)有滑膜病變、半月板損傷及游離體等情況，術(shù)中根據(jù)實(shí)際病變清理部分增生的炎性滑膜，修整半月板，去除骨贅和游離體，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)了術(shù)后癥狀改善，因?yàn)閱渭兘毓侵荒芨纳葡轮€，無法處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡效果優(yōu)于單純截骨，術(shù)后隨訪也證實(shí)了關(guān)節(jié)功能改善良好。李文新[6]、向先祥[7]等報道了此類聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的截骨，也取得了良好療效。

HTO有開放和閉合式脛骨截骨。張紀(jì)等[8]研究發(fā)現(xiàn)閉合楔與開放楔兩種截骨技術(shù)都能獲得滿意的臨床結(jié)果，但目前臨床最多用的是開放楔截骨。王興山等[9]認(rèn)為閉合楔形截骨術(shù)從脛骨干骺端的外側(cè)面移除楔形骨塊，需從兩個平面進(jìn)行截骨，同時要行腓骨的短縮，除了會導(dǎo)致肢體短縮，近27%的患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，而開放楔則操作簡單、切口損傷小，畸形矯正精確，術(shù)中調(diào)整力線方便。本組病例均采用開放性高位脛骨截骨，術(shù)后測量FTA及MPTA，均較術(shù)前明顯改善，角度基本接近正常，下肢力線得到改善，目前臨床固定使用Tomofix鎖定加壓鋼板，不僅具有角度穩(wěn)定的特點(diǎn)，還具有保持鋼板和外側(cè)合頁預(yù)張力所需的彈性，以促進(jìn)骨折愈合，Tomofix使手術(shù)固定模式化，規(guī)定了螺釘植入的先后次序，容易掌握，在外側(cè)合頁保持完整，上行截骨面有良好骨接觸的情況下，對于不超過2 cm的間隙寬度，植骨并非必要[9]。本組病例共有5例進(jìn)行了自體髂骨植骨，術(shù)后隨訪除2例延遲愈合外其他病例均愈合良好，延遲愈合可能由于截骨撐開間隙偏大而未行植骨所致。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生1°內(nèi)翻畸形時，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)面的負(fù)荷為75%，而當(dāng)內(nèi)翻畸形達(dá)6°以上時，此負(fù)荷將增大到90%以上[10]，高位脛骨截骨術(shù)的目的是矯正下肢力線，使原本內(nèi)翻的力線調(diào)整到正?；蜉p度外翻，從而減輕內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷，減緩內(nèi)側(cè)間室退變，但力線不能過度外移，這樣做會導(dǎo)致外側(cè)間室負(fù)荷過高而加速退變，術(shù)中建議內(nèi)翻畸形進(jìn)行一定程度的矯正，但不要超過5°，力線外移不超過Fujisawa點(diǎn)。根據(jù)截骨要點(diǎn)和力線要求，本組病例術(shù)中在動態(tài)透視監(jiān)視下調(diào)整下肢力線，避免矯正不足或過往矯正，術(shù)后測量下肢力線恢復(fù)滿意。

總之，對適應(yīng)證適合的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎年輕患者，通過HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使膝關(guān)節(jié)受力重新分布，保留膝關(guān)節(jié)活動度，維持較高的活動水平，緩解疼痛可達(dá)10～15年[11]，是一種安全、有效的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作容易掌握，其中遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察。