張道平，陳先進，張軍，錢輝，李亞亞

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)作為常見的骨科慢性疾病，多見于中老年人。在膝關(guān)節(jié)3個間室中又以內(nèi)側(cè)間室病變較為常見[1]。對于中后期KOA的主要治療方式包括截骨術(shù)、單髁置換，全膝置換。其中脛骨高位截骨術(shù)已經(jīng)成為一種安全有效的手術(shù)方式，但此術(shù)式尚存精準矯正及截骨端愈合等難點[2]。本研究通過小切口行脛腓骨雙截骨配合Ilizarov技術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎患者24例25膝，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，退變部位主要集中在內(nèi)側(cè)間室，癥狀位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，且符合影像學表現(xiàn)。小切口行脛腓骨雙截骨配合Ilizarov技術(shù)治療的患者共24例，其中男10例，女14例；年齡39～65歲，平均57.9歲；左膝11例，右膝12例，雙膝1例；病程3～10年，平均6.8年。骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence影像學分級[3]，Ⅱ級12膝，Ⅲ級13膝。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外阻滯麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，患肢綁止血帶。在小腿外側(cè)中上1/3處做一長約4 cm切口，逐層暴露，保護腓總神經(jīng)，于腓骨小頭下2 cm處橫行截斷腓骨，截骨后縫合外側(cè)傷口。安裝外固定架，外固定架由3個半環(huán)組成，近端的半環(huán)位于截骨面與脛骨關(guān)節(jié)面中間，打入3枚直徑4.0 mm螺紋釘將此環(huán)固定，中間的半環(huán)位于截骨面遠端4 cm左右，打入1或2枚直徑4.0 mm螺紋釘將此環(huán)固定，遠端的半環(huán)位于小腿中下1/3處，打入2枚直徑4.0 mm螺紋釘將此環(huán)固定。安裝完畢開始脛骨截骨，截骨平面位于脛骨結(jié)節(jié)下2 cm處，在脛骨上端前內(nèi)側(cè)做一2 cm長縱行切口，暴露脛骨骨面后，在截骨面用直徑4.0 mm克氏針鉆出10余個平行骨洞，然后用骨刀在骨洞平面截斷脛骨，最后縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 麻醉恢復后立即行股四頭肌等靜力練習和膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。術(shù)后第2天即患肢負重鍛煉，患肢負重力量逐步增加，術(shù)后第5天開始調(diào)整螺桿，牽張長度每天1 mm，分4次完成，定期復查X線片，根據(jù)力線調(diào)整外固定架，調(diào)整時間一般在2周左右，力線糾正后，鎖定外固定架。術(shù)后1個月患肢完全負重。術(shù)后3個月左右根據(jù)骨折愈合情況擇期拆除外固定。

1.4 評價標準 記錄術(shù)前及末次隨訪時患者的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，并觀察記錄術(shù)后出現(xiàn)的不良反應。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得門診復查、電話等隨訪15～26個月，平均20.5個月。5例患者術(shù)后早期發(fā)生小腿釘?shù)垒p度感染，2例患者出現(xiàn)脛骨平臺內(nèi)螺紋釘松動，帶架時間為2.5～4個月，平均3.1個月。所有患者未出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷及骨不愈合等并發(fā)癥。術(shù)前VAS評分(6.1±1.1)分，末次隨訪VAS評分(1.9±0.5)分，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(t= 8.364，P=0.000)；術(shù)前Lysholm評分(45.56±5.26)分，末次隨訪Lysholm評分(81.22±4.47)分，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=29.251，P=0.008)。

典型病例為一68歲女性患者，因“右膝疼痛伴活動受限反復發(fā)作1年”于2016年2月27日入院。入院后行X線檢查，診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren-Lawrence Ⅲ級)，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后1個月右膝關(guān)節(jié)屈曲活動度100°～0°。術(shù)后3個月拆除外固定后，患肢可正常負重行走(見圖1～3)。

3 討 論

脛骨近端高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)是針對膝內(nèi)翻畸形的常見的保膝手術(shù)[4]，通過糾正患肢力線，恢復正常機械軸，可以緩解疼痛，維持功能，甚至延長膝關(guān)節(jié)的自然壽命[2]。通過幾十年的發(fā)展，目前HTO截骨方式仍存在諸多爭議[5]，各截骨方式在矯正精準度、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥上各有利弊。本次研究采用的是脛骨結(jié)節(jié)平面下脛腓骨雙截骨，可避免低位髕骨等諸多并發(fā)癥，同時雙截骨可從根本上解決膝骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)翻畸形，改善患者癥狀[6]，并且對于膝內(nèi)翻角度大的患者依然可以取得很好的療效[7]。

圖1 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變明顯，力線異常 圖2 矯形完成后雙下肢全長負重位X線片

圖3 術(shù)后1個月屈曲活動正常

前蘇聯(lián)教授Ilizarov率先發(fā)現(xiàn)并提出了牽張成骨理論：緩慢牽引使骨與軟組織具有很強的再生能力[8]。同時Ilizarov發(fā)明了一系列獨具特色的環(huán)形外固定器及其組件將牽張成骨理論應用于臨床，取得了良好的療效。本次研究采用了Ilizarov技術(shù)，在術(shù)后通過每日調(diào)整外固定架，在調(diào)整力線的同時對截骨斷端進行持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉，既矯正了力線，又促進了截骨斷端骨生成，加之我們采用低能量截骨，能最大程度保留骨內(nèi)膜的血液供應[9]，無需植骨即可大大降低骨延遲愈合甚至骨不連的可能性。我們使用的Ilizarov外固定架可以在冠狀面和矢狀面立體調(diào)整力線，多維矯形以達到最佳療效。同時我們考慮到環(huán)形外固定體積較大，使用后患者舒適度低，此次研究我們采用固定環(huán)為半環(huán)，穿骨元件均為直徑4.0 mm螺紋釘且均為雙層骨皮質(zhì)固定，在保持堅強固定條件下的適當改進，既提高患者接受度，又能使患者早期就可進行屈伸功能鍛煉及負重鍛煉。

本方法在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)一定的問題仍需解決。首先就是舒適性，雖然此次研究外固定架均采用半環(huán)，降低了外固定架對患者生活影響，同時對所有手術(shù)患者進行外固定架相關(guān)事宜宣教，但是仍有個別患者有恐懼心理，其次是由于部分患者后期延續(xù)性護理較差、復診不及時、過早地完全負重出現(xiàn)了釘?shù)栏腥?、螺紋釘松動等問題。

此次研究表明，利用此手術(shù)方法治療中老年內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎，患者在術(shù)后疼痛、功能及力線方面得到明顯改善，延緩了關(guān)節(jié)退變，取得了一定的臨床療效，是一種較好的延長膝關(guān)節(jié)壽命的手術(shù)方法。