施榮茂，陳太邦，梁金龍，陸維，徐永清，陸聲

(聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032)

骨質疏松性骨折是由于骨量減低、骨強度下降、骨脆性增加，由輕微的損傷甚至無明顯外傷而導致的脆性骨折。隨著我國人口逐漸老齡化，其發(fā)病率增高，且致殘、致死率高，消耗大量的醫(yī)療資源及費用。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質疏松性骨折最常見的類型，約占56.2%[1]。文獻報道其早期確診率較低，只有1/3的OCVF患者及時得到臨床確診[2]。其原因主要是OVCF患者有時并無明顯外傷史，多合并脊柱退行性疾病，未及時就診及行影像學檢查所致。但部分OVCF患者出現(xiàn)遠隔部位的軀體牽涉痛，有的患者甚至以遠隔部位的軀體牽涉痛為主訴就診，可能也是導致其早期確診率低的原因之一。因此，正確認識OVCF患者軀體牽涉痛，一是有助于提高OVCF早期診斷率，二是有助于與脊柱退行性疾病導致的疼痛有效鑒別，從而選擇合適的治療方式。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：a)診斷明確、疼痛明顯，除骨折部位叩擊痛以外，存在明顯的遠隔部位軀體牽涉痛且要求手術治療的OVCF患者；b)MRI檢查可明確引起疼痛的骨折椎體，陳舊性骨折不愈合，CT或MRI檢查顯示椎體后壁完整的患者。排除標準：a)既往脊柱手術病史；b)合并有癥狀的脊柱退行性疾病，如椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等，以及有明確的椎管壓迫癥狀或神經根受壓癥狀；c)病理性骨折；d)遠隔部位軀體牽涉痛不能排除由其他疾病引起；e)合并其他嚴重內科疾??；f)心理問題或精神疾病。

1.2 一般資料 本研究共納入自2013年6月至2017年6月在我科住院治療的41例軀體牽涉痛的OVCF患者，其中男8例，女33例；年齡64～91歲，平均(75.5±5.5)歲。骨折椎體：T91例，T104例，T113例，T126例，L111例，L24例，L35例，L41例；多發(fā)骨折6例：T12及L21例，L1及L21例，T11及T122例，L2、L3及L51例，L2～51例。其中8例無明確外傷史。術前病程3～65 d，平均(19.1±16.0)d。患者常規(guī)行脊柱正側位X線片、MRI、CT檢查，結合?？撇轶w明確OVCF的診斷及引起疼痛的責任椎體。所有患者均由高年資脊柱專科醫(yī)生仔細詢問病史，結合?？撇轶w及輔助檢查排除其他疾病引起遠隔部位軀體牽涉痛的可能。

1.3 OVCF軀體牽涉痛分型 所有患者均有骨折責任椎體的叩擊痛，并存在遠離責任椎體的軀體牽涉痛。根據(jù)軀體牽涉痛的部位，將患者分為了5型。A型：軀體牽涉痛位于腰骶部及臀部；B型：軀體牽涉痛位于軀干側方或前方(腹部、髂嵴或腹股溝區(qū))；C型：軀體牽涉痛位于大腿后側或前外側；D型：軀體牽涉痛過膝，到達小腿后側或前外側；E型：存在A～D型中兩個或以上不同部位的軀體牽涉痛(見圖1)。

圖1 A～D型疼痛分布示意圖

1.4 手術方法 常規(guī)選擇局部麻醉，俯臥位，腹部懸空，標記手術部位后常規(guī)消毒鋪無菌巾。均采用單側穿刺，C型臂X線機透視定位手術椎體及穿刺點后，穿刺椎弓根建立通道，C型臂X線機正、側位透視確認工作通道建立無誤后，采用椎體成形系統(tǒng)，球囊擴張過程中密切觀察球囊及復位情況，擴張完成后取出球囊，將調和好的、呈“牙膏狀”的骨水泥緩慢注入椎體內，當骨水泥已彌散至椎體后壁時停止注射。待骨水泥完全固化后，旋轉退出套管，縫合皮膚。術中及術后密切觀察患者生命體征及雙下肢活動情況。

1.5 療效評價 術前及術后均采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估軀體牽涉痛的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估術前及術后腰腿痛的相關功能障礙情況。

2 結 果

41例患者按軀體牽涉痛分型，A型20例(48.8%)，B型7例(17.1%)，C型6例(14.6%)，D型3例(7.3%)，E型5例(12.2%)。所有患者均順利行經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)，術中未發(fā)生脊髓及神經損傷、球囊破裂、椎管內骨水泥滲漏等并發(fā)癥。41例患者骨折椎體局部疼痛均顯著改善。所有患者術后均獲6個月以上隨訪，隨訪時間6～23個月，平均(11.1±3.9)個月。除1例D型患者術后軀體牽涉痛改善不明顯(術前VAS疼痛7分，術后6分)之外，其余患者軀體牽涉痛均有效緩解，術后及末次隨訪VAS疼痛評分改善具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各分型之間比較時，術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，E型術后VAS評分與B型術后VAS評分之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時D、E型VAS疼痛評分與A、B及C型之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后、末次隨訪時ODI評分較術前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；各分型之間比較時，術前ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；D型術后ODI評分與A、B及C型之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時E型ODI評分與A型、B型之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)；隨訪期內2例患者出現(xiàn)再次骨折，均行PKP手術治療。

3 討 論

牽涉痛是疼痛的一種類型，指軀體或內臟器官病變時在體表一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象。牽涉痛在臨床上較為常見，根據(jù)其來源將其分為兩種類型：內臟牽涉痛及軀體牽涉痛。軀體牽涉痛的特點是鈍痛，通常為某部體表或深部組織的鉆痛，定位不清，邊界模糊。脊柱源性的軀體牽涉痛在臨床比根性痛更多見，當根性痛被嚴格定義時，其發(fā)生率僅為12%甚至更少，但由于部分醫(yī)師未能準確理解放射痛與軀體牽涉痛的定義，把軀體牽涉痛誤認為根性痛，從而導致一種錯誤的印象即神經根性痛更常見[3]，這種誤解往往對患者的治療帶來不良影響。

表1 不同分型手術前后VAS及ODI評分比較

脊柱源性軀體牽涉痛早已被大量研究報道及證實，脊柱的韌帶、關節(jié)突關節(jié)及椎間盤是軀體結構，受刺激后均會產生軀體牽涉痛[4-7]。雖然關于椎體是否會引起軀體牽涉痛，最近數(shù)十年來沒有相關的研究報道，但是部分學者臨床上觀察到脊柱骨折患者會出現(xiàn)遠離骨折椎體的疼痛，這種有別于根性痛的遠隔部位疼痛，臨床上已有部分報道[8-10]。國內學者于2010年報告了伴有腰骶疼痛的胸腰段椎體壓縮骨折14例，疼痛位于腰骶部椎旁肌6例、髂嵴5例以及季肋下3例[11]。另一位學者Yang等[10]報告87例胸腰段(T11～L2)OVCF患者中，11例出現(xiàn)遠隔部位疼痛，其中下肢疼痛6例，髂嵴疼痛3例，腹股溝區(qū)2例，大轉子周圍疼痛3例。此外，文獻報道OVCF患者的臨床癥狀還包括脅腹部及前方的疼痛、惡心、腹痛及胸痛等[12]。據(jù)我們的觀察，季肋部疼痛主要出現(xiàn)在胸椎骨折的患者，這種類型的疼痛可能是肋間神經受刺激所致，不屬于牽涉痛的范疇。此外，中上胸椎骨折基本沒有出現(xiàn)腰骶部及下肢疼痛的情況，與脊柱退變性疾病之間基本無需鑒別，研究探討的意義有限，因此本文主要納入胸腰段及腰椎OVCF患者。而OVCF患者出現(xiàn)腹痛是否屬于牽涉痛，臨床上十分難以鑒別，術前需要完善很多的相關檢查以排除其他原因導致的疼痛，方可初步考慮為牽涉痛，我們在臨床上往往是通過手術處理OVCF責任椎體后腹部疼痛緩解來驗證術前牽涉痛的診斷。

OVCF患者主要表現(xiàn)為骨折椎體局部的疼痛，部分患者合并遠隔部位的軀體牽涉痛。有學者將胸腰段OVCF患者的疼痛情況進行了統(tǒng)計分類，按疼痛區(qū)域將其疼痛類型分為3型：胸腰段中線附近、腰骶部及臀部、以上2個部位均出現(xiàn)疼痛，其中胸腰段中線附近疼痛的患者僅占2%，腰骶部或臀部疼痛的占88.2%，以上兩個部位均出現(xiàn)疼痛的占9.8%[8]。另有學者將OVCF患者的疼痛類型分為3型，A型：骨折椎體中線附近的疼痛；B1型：腰背部疼痛；B2型：放射至前胸部位的疼痛；C型：遠離骨折部位的腰骶部疼痛。其中C型發(fā)生率最高(47%)，A型最少(13%)[9]。國內也有學者回顧性分析了胸腰椎骨折患者出現(xiàn)疼痛的部位情況，結果顯示有52.3%的患者僅有骨折椎體局部的疼痛，19.6%的患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，28.1%的患者同時有骨折椎體局部及腰骶部的疼痛；該研究還前瞻性觀察了年齡>70歲的低能量腰部外傷、無胸腰段疼痛而有明顯下腰痛癥狀者369例，并排除傷前有明顯下腰痛的患者，采用MRI檢查明確OVCF患者的為94例，占比25.5%[13]。在我們之前的病例報道中，OVCF患者出現(xiàn)遠隔部位軀體牽涉痛的比例達到34.7%[14]。這些報道表明OVCF患者臨床疼痛表現(xiàn)復雜多變，出現(xiàn)遠隔部位軀體牽涉痛的比例較高，而老年患者往往合并腰椎退變性疾病導致的腰腿疼痛，從而導致OVCF的漏診。在之前的報道中，我們已經總結了OVCF軀體牽涉痛的鑒別要點[14]：a)軀體牽涉痛與骨折椎體局部疼痛于外傷(或無外傷)后同時出現(xiàn)，或晚于局部疼痛出現(xiàn)；b)平臥時疼痛減輕，翻身起床或行走時加重；c)叩擊骨折椎體局部有時可出現(xiàn)遠隔部位的軀體牽涉痛；d)軀體牽涉痛不按軀體皮神經節(jié)段分布；e)出現(xiàn)軀體牽涉痛的部位無麻木及感覺減退。因此，充分了解OVCF患者的疼痛類型，結合仔細的病史詢問，了解患者病史過程中疼痛的變化，對于提高OVCF的初次就診確診率十分重要。

根據(jù)牽涉痛的機制，OVCF導致的軀體牽涉痛是椎體源性疼痛，針對骨折椎體的治療如椎體增強術的療效已得到臨床驗證[10，14-17]。我們首次將OVCF軀體牽涉痛按疼痛部位進行分型，并試圖分析PKP治療不同類型軀體牽涉痛OVCF患者的療效差異，結果顯示D、E型的術后VAS評分、ODI評分高于A、B及C型(具體差異見表1)，但本組病例中D型及E型病例數(shù)少，導致組間比較時難以得出統(tǒng)計學差異，需要繼續(xù)納入更多病例以得出更加準確的結論。但該結果提示我們D型和E型患者軀體牽涉痛可能摻雜更多的非骨折椎體來源，在臨床中遇到此類病例時需更加謹慎的制訂治療方案。

總之，OVCF患者遠隔部位軀體牽涉痛在臨床中較為常見，但目前部分骨科醫(yī)生對其沒有足夠的認識，深入理解OVCF引起的軀體牽涉痛，既能有效提高OVCF患者的早期確診率，又能有效指導手術方案的制訂，避免出現(xiàn)將下肢的軀體牽涉痛誤認為是腰椎退變性疾病所引起，從而選擇椎管減壓、椎間融合內固定等過度的治療方案。