唐經(jīng)勵，劉搏宇，胡居正，吳昊，石展英

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心，廣西 柳州 545005)

骨盆骨折多為高能量嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷，常合并臟器損傷及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，通常需要手術(shù)干預(yù)。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定暴露廣泛，剝離深，并發(fā)癥多。應(yīng)用外固定支架方便快捷，但日常生活護理繁瑣，且存在針道感染、骨髓炎、無菌性松動、復(fù)位丟失、神經(jīng)血管壓迫和皮膚潰瘍等問題[1]。骨折微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比因其減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷、臨床效果佳等優(yōu)勢得以蓬勃發(fā)展，閉合復(fù)位結(jié)合通道螺釘?shù)葍?nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用正符合這一發(fā)展趨勢。我院2016年5月至2017年6月采用骨盆前環(huán)皮下釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)(internal fixator，INFIX)經(jīng)髂前下棘固定治療19例Tile B/C型骨盆骨折，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例Tile B/C型骨盆骨折患者，男12例，女7例；年齡22～64歲，平均39歲。其中B1型3例，B2型5例，B3型2例，C1型6例，C2型3例；根據(jù)致傷原因分類：交通傷13例，砸傷2例，墜落傷4例。根據(jù)多發(fā)傷分類：合并四肢骨折10例，合并顱腦外傷4例，合并失血性休克3例，合并腹部臟器損傷3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善骨盆正位、出口位、入口位X線片和CT掃描骨三維重建，開書樣骨折選用骨盆兜固定，垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折入院常規(guī)行股骨髁上牽引，逐漸調(diào)整牽引重量，并動態(tài)復(fù)查牽引位下骨盆正位X線片。根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的損傷控制原則，及時糾正休克，并分期行臟器探查修復(fù)術(shù)。嚴(yán)密觀察患者病情變化，加強營養(yǎng)支持。待患者生命體征平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定、軟組織腫脹消退時限期行微創(chuàng)手術(shù)。傷后至手術(shù)時間為2～15 d，平均5 d。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥于可透X線手術(shù)臺上，臀下襯以軟墊。消毒范圍從劍突下至大腿近端。鋪巾后安裝Starr復(fù)位架兩側(cè)半環(huán)碳纖維架，兩側(cè)復(fù)位桿分別從髂嵴指向髖臼方向，從髂前上棘和髂前下棘之間指向髂后上棘方向。牽引患側(cè)肢體糾正垂直移位并旋轉(zhuǎn)、撬動復(fù)位桿糾正旋轉(zhuǎn)移位，安裝橫連桿并鎖定復(fù)位桿(見圖1)。C型臂透視復(fù)位理想。先固定骨盆后環(huán)損傷，首選骶髂螺釘內(nèi)固定后環(huán)(側(cè)位透視入釘點，入口位透視螺釘前后界，出口位透視螺釘上下界)[2]。骨盆前環(huán)固定選擇INFIX內(nèi)固定系統(tǒng)。首先透視髂骨斜位確定髂前下棘，標(biāo)記兩側(cè)髂前下棘處做約3 cm縱切口。在縫匠肌與闊筋膜張肌間鈍性分離顯露髂前下棘。避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管。常規(guī)置釘入口定位于髂前下棘，尖錐開孔，在髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)間建立釘?shù)?。術(shù)中透視選用tepee位片(淚滴位片，入針點)，髂骨斜位片(監(jiān)測螺釘出針點)，和髂骨直視位片(監(jiān)測螺釘內(nèi)外界限)。擰入直徑為6～6.5 mm，長度為60～80 mm萬向椎弓根螺釘，螺釘尖端指向髂后上棘，常規(guī)兩側(cè)各置釘1枚。用長血管鉗聯(lián)通雙側(cè)髂棘切口做皮下軟組織隧道，將長連接棒預(yù)彎、塑形后經(jīng)該隧道套入螺釘尾部?？蓴Q松復(fù)位架橫杠，根據(jù)骨折類型對兩側(cè)螺釘進行適當(dāng)加壓或撐開復(fù)位，再次鎖緊橫杠，并鎖緊兩側(cè)髂棘處螺釘尾帽[3]。鈦棒深度視患者體型而定，避免壓迫下方股血管、股神經(jīng)；苗條患者避免過度突出皮下。

1.4 術(shù)后康復(fù) 鼓勵患者早日在床上行雙踝泵鍛煉活動及主被動翻身，規(guī)范抗凝治療，加強鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后2～3周在床上坐位行部分負重訓(xùn)練。術(shù)后9～12周影像學(xué)證實骨痂形成后下地部分負重。

1.5 療效評估 骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta標(biāo)準(zhǔn)評定，全部采用測量骨盆正位X線片，骨折分離移位最大距離<4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良，11～20 mm為可，>20 mm為差[4]。術(shù)后功能評分采用Majeed功能評分量表[5]，包括疼痛、步態(tài)、運動能力、工作恢復(fù)等指標(biāo)評分。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間59～144 min，平均76min。其中使用Starr架復(fù)位時間15～39 min，INFIX置入的時間19～27 min；術(shù)中出血量10～30 mL，平均21 mL。術(shù)后19例全部獲得隨訪，隨訪時間9～13個月，平均11.4個月。術(shù)后無休克，無切口感染。2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，均規(guī)范抗凝、下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后無明顯血栓栓塞后遺癥。術(shù)后6個月所有患者負重位屈髖、伸髖基本正常。部分患者能觸摸到螺釘尾帽及鈦棒，有1例主訴性生活不適，術(shù)后9個月取出鈦棒后緩解。12例患者術(shù)后10個月內(nèi)取出內(nèi)固定(患者要求取出且經(jīng)2名醫(yī)師閱片確認骨折臨床愈合)。4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，保守治療約3個月麻木感緩解。2例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀，即刻再次手術(shù)調(diào)整后癥狀緩解，取出內(nèi)固定后2個月內(nèi)步態(tài)基本正常。術(shù)后復(fù)查骨折均一期愈合，愈合時間7～15周，平均13.5周。復(fù)查X線片示無內(nèi)固定松動、斷裂及異位骨化。Matta等標(biāo)準(zhǔn)評定骨折復(fù)位結(jié)果為優(yōu)12例，良5例，中2例，優(yōu)良率為89.45%。Majeed功能評分為(80.55±7.05)分，其中疼痛(23.73± 2.10)分，就坐(9.08±1.30)分，站立(30.82±2.22)分，性生活(2.36±1.52)分，工作(11.25±2.45)分。其中，優(yōu)8例，良9例，中2例，優(yōu)良率89.45%。

典型病例為一39歲女性患者，車禍傷4h入院，診斷：骨盆骨折(Tile B2型)。完善術(shù)前檢查、待局部軟組織腫脹消退后行Starr架輔助復(fù)位下骨盆后環(huán)骶2椎體螺釘內(nèi)固定、骨盆前環(huán)INFIX釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前、術(shù)后1個月、10個月復(fù)查X線片(見圖2～4)?；颊呷〕齼?nèi)固定1個月后Majeed功能評分優(yōu)。

圖1 術(shù)中Starr復(fù)位架安裝、復(fù)位照

圖2 術(shù)前CT示左側(cè)恥骨上下支骨折，骶髂關(guān)節(jié)前方壓縮骨折

圖3 術(shù)后1個月X線片示左側(cè)恥骨上 下支骨痂行成，骨折端無明顯移位

圖4 術(shù)后10個月取出內(nèi)固定術(shù)后骨折端骨小梁通過，移位<4 mm

3 討 論

3.1 骨盆骨折的特點 骨盆骨折手術(shù)的目的是獲得理想性復(fù)位，行恰當(dāng)固定而未引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。不穩(wěn)定的骨折需要通過手術(shù)功能性甚至解剖復(fù)位以優(yōu)化患者結(jié)局。復(fù)位理想是該類型損傷患者手術(shù)關(guān)鍵點，其有賴于個體骨盆的解剖差異、中心位置，和骨折三維多向位移等因素。明顯移位的骨盆環(huán)復(fù)位相對困難，尤其是閉合復(fù)位，更需要高水準(zhǔn)的復(fù)位技巧。骨盆骨折通道螺釘置入依賴良好的復(fù)位。同時，骨盆解剖結(jié)構(gòu)的立體差異，深部重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，再加上多平面的多發(fā)性損傷，使不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)順利完成具備一定挑戰(zhàn)性。

3.2 Starr牽引復(fù)位架特點 Starr復(fù)位架本身，由2枚大的半環(huán)碳纖維條和三枚橫杠組成。此外還配備了4枚附著在床沿上的特制夾，各式針桿連接器，桿桿連接器以及額外的碳纖維。復(fù)位針包括長5.0 mm螺紋針，以及其他6.0 mm×500 mm針。骶髂螺釘或前柱螺釘或瘦小患者，可選用6.5 mm空心螺釘[4]。C型臂置于健側(cè)，傷側(cè)框架間隙可便于置入LC-Ⅱ螺釘，單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘、前柱螺絲、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘和前柱螺釘(順行或逆行)置入則需要移動C型臂至對側(cè)。消毒范圍應(yīng)包括患側(cè)下肢，以允許牽引和擺動臀部位置，可將半環(huán)復(fù)位架頭端置于腋窩處并襯軟墊利于對抗患肢牽引。兩側(cè)半環(huán)復(fù)位框架牢固固定后，至少1枚橫杠需同時固定保持穩(wěn)定。隨后打入復(fù)位針，1枚6.0 mm×500 mm復(fù)位針打入髂嵴內(nèi)外骨質(zhì)間指向髖臼頂方向，直接將其固定在復(fù)位架上。第2枚復(fù)位針定位于髂前下棘周圍指向髂后下棘并牢固固定于復(fù)位架上，此時再加上第2枚橫杠。該研究置入第2枚復(fù)位針定位并非經(jīng)典的髂前下棘而是位于髂前上、下棘之間，有利于隨后的INFIX椎弓根螺釘、LC-Ⅱ螺釘和前柱螺釘在髂前下棘處定位鉆入。隨后根據(jù)骨折損傷類型和模式逆向復(fù)位。復(fù)位可輔以患肢股骨牽引以及帶“T”形把手的Schanz針、球釘頂棒、骨盆復(fù)位鉗等[6]。針對骨盆骨折垂直移位、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)、前后旋轉(zhuǎn)等移位進行復(fù)位，具備明顯的優(yōu)勢，但對骨盆橫向移動及前后位移的控制欠佳。

3.3 釘棒系統(tǒng)的特點 外固定支架內(nèi)部置入的思路出現(xiàn)同時相關(guān)應(yīng)用逐漸涌現(xiàn)。Kerschbaum等[7]描述了一種前環(huán)皮下固定器的使用，其包括椎體螺釘插入髂前下棘內(nèi)側(cè)，并通過皮下的支架連接起來。Cole等[8]提出了一種不同的前環(huán)皮下固定方法，通過使用3.5 mm鎖定鋼板固定在髂嵴和恥骨聯(lián)合上用前弓來減輕腹股溝韌帶下結(jié)構(gòu)的壓力。目前骨盆前環(huán)皮下內(nèi)固定系統(tǒng)推薦應(yīng)用INFIX，即于兩側(cè)髂前下棘鉆孔打入2枚7～8 mm的椎弓根螺釘，通過6 mm的鈦棒在皮下隧道相連，其有良好的患者耐受度、靈活操作性以及低感染率。Vaidya回顧比較INFIX與恥骨鋼板在不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折患者中的療效，螺釘周圍異位骨化發(fā)生率、內(nèi)固定拆除后復(fù)位丟失、Majeed功能評分無差異，對于肥胖患者、育齡期女性或有泌尿系統(tǒng)損傷的患者更適用[3]。INFIX鈦棒工作長度大，部分前環(huán)骨折明顯移位病例應(yīng)用單純橋接的鈦棒則對前環(huán)復(fù)位把持力欠佳。目前改良的固定方法即在恥骨聯(lián)合上方2 cm處做2～3 cm橫切口，稍分離后定位一側(cè)或雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，與頭側(cè)成角45°～60°方向擰入萬向椎弓根螺釘，因此鈦棒上共固定3～4枚螺釘，工作長度縮短并增強其對前環(huán)復(fù)位的把持力[9]。對于恥骨聯(lián)合分離而恥骨上支無骨折病例，也可于雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處置釘并用短鈦棒連接的改良方式固定[10]。

3.4 INFIX并發(fā)癥 INFIX在骨盆骨折內(nèi)固定領(lǐng)域應(yīng)用逐漸推廣，然其適應(yīng)證和風(fēng)險也需正視。最常見的并發(fā)癥是異位骨化(35%)和股外側(cè)皮神經(jīng)刺激(30%)。Vaidya和Cole報告其對股外側(cè)皮神經(jīng)的刺激最為普遍(分別為32%和4%)[8，11]。本組4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，并有2例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀。雖然骨盆骨折致股神經(jīng)功能缺損是很常見的(6.5%)，但與INFIX應(yīng)用相關(guān)的醫(yī)源性股神經(jīng)麻痹也偶有出現(xiàn)，通常為鈦棒下方肌腔隙內(nèi)髂腰肌和股神經(jīng)壓迫所致，表現(xiàn)包括跛行，屈髖、伸膝無力以及大腿前和內(nèi)側(cè)感覺麻痹[12]。股神經(jīng)病損致跛行可表現(xiàn)為“膝蓋彎曲”、“絆倒”或“上樓無力”，力弱者需要輔助行走和膝關(guān)節(jié)支具支撐[13]。在股神經(jīng)病損的鑒別診斷中須鑒別股外側(cè)皮神經(jīng)和腰神經(jīng)病變。保守治療包括疼痛控制，膝關(guān)節(jié)支具支持，早期物理治療等，通常預(yù)后良好。然而，預(yù)防和避免醫(yī)源性損傷是保護股神經(jīng)的最佳管理。Vaidya等[11]報告理想情況下，螺釘尾部切跡位于縫匠肌的水平，或是輕微突出表面；肥胖患者螺釘尾部凸出骨面可為30～40 mm。由Vaidya等[1]進行的解剖學(xué)研究表明，與橋接鋼板技術(shù)相比，從植入物到神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的距離是相當(dāng)?shù)摹Ｒ虼?，距離本身并不能解釋有些病例會出現(xiàn)醫(yī)源性股神經(jīng)麻痹。

股血管壓迫是極為罕見的并發(fā)癥，Smith匯報第一個INFIX置入后發(fā)生血管性壓迫的病例，通過急診翻修解除了血管的壓迫[14]。加強圍手術(shù)期管理可考慮：a)可置入鼻胃管以防止?jié)撛诘母姑?，術(shù)前常規(guī)通便；b)完善術(shù)前體查，處理Morel-Lavalle’e軟組織血腫和標(biāo)記動脈走向；c)INFIX鈦棒置入時可使用無菌超聲多普勒評估股血管血流變化，并確保其置于皮下，避免過深壓迫皮下深部結(jié)構(gòu)；d)對復(fù)位桿進行操作并固定于復(fù)位架時，應(yīng)確保桿處于適當(dāng)曲度，防止骨盆內(nèi)的結(jié)構(gòu)受到擠壓[15]；e)術(shù)中術(shù)后考慮股血管壓迫，應(yīng)及時咨詢血管外科醫(yī)生，必要可行緊急血管造影檢查。術(shù)者需具有嫻熟的操作經(jīng)驗且明確個體差異，從而對血管神經(jīng)損傷術(shù)后早期診斷及時處理。

總之，應(yīng)用Starr復(fù)位架輔助復(fù)位不穩(wěn)定骨盆骨折、INFIX內(nèi)固定系統(tǒng)固定在操作上是安全可行的，閉合復(fù)位加有限切開復(fù)位結(jié)合通道螺釘技術(shù)也符合骨盆骨折微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢。對于單純采用Starr復(fù)位架不能達到滿意復(fù)位的骨盆骨折，可輔助小切口切開復(fù)位再嘗試置入螺釘。骨盆前環(huán)多段骨折且明顯移位者可使用改良方法于雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處行螺釘固定增強鈦棒把持力度?；颊咝g(shù)后功能改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低且臨床翻修簡便，特別適用于肥胖患者，值得臨床推廣。本研究病例數(shù)較少，手術(shù)流程可繼續(xù)優(yōu)化改進，缺乏長期隨訪療效，尚需進一步生物力學(xué)實驗的驗證，以全面觀察該技術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥。