劉佳 張甲詳

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是胃或腹腔內(nèi)其他臟器通過膈食管裂孔進入胸腔內(nèi)而引起的疾病［1］，發(fā)病率約3.3%［2］。隨著腹腔鏡技術迅速發(fā)展與成熟，經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術應用廣泛，臨床療效確切［3］。為了規(guī)范醫(yī)療費用的結(jié)構合理性，公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生制度改革（簡稱醫(yī)改）、相關醫(yī)療價格調(diào)整等政策逐步出臺并落實［4］。2017年9月新疆公立醫(yī)療機構全面實施藥品零加成，降低檢查費、材料費，提高手術費、護理費、診療費等綜合改革舉措，抑制醫(yī)療機構藥品濫用現(xiàn)象，避免患者支付不必要的醫(yī)療費用［5-6］。本研究旨在探討醫(yī)改政策實施的效果及對患者費用的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、對象

回顧性分析2016年5月至2019年3月，新疆某三級甲等醫(yī)院行腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術患者資料，排除術前及術后出現(xiàn)嚴重呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)合并癥者、術中出現(xiàn)意外情況者。以出院時間2017年10月1日為界限進行分組，醫(yī)改前患者51例（A組），醫(yī)改后患者55例（B組）。

二、方法

患者共106例，分為醫(yī)改前患者（A組）組51例，平均住院時間（8.11±3.57），男性23例、女性28例，平均年齡（52.8±8.4），改后患者（B組）55例，男性25例、女性30例，平均年齡（51.5±7.7），根據(jù)院患者人數(shù)、醫(yī)療服務費、手術費、麻醉費、西藥費等人均住院費用進相關分析。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者一般資料比較

2組腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

二、2組腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊手術患者人均住院費用比較

B組一般醫(yī)療服務費、護理費、非手術治療費、手術治療費、麻醉費明顯高于A組；B組人均費用，西藥費、影像學診斷費、檢查用材料費、手術用材料費明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組患者位居人均住院總費用前5位的項目為：西藥費（37.11%）、手術用材料費（17.26%）、治療用材料費（15.92%）、手術治療費（6.16%）、實驗室診斷費（5.63%）；B組前5位的項目為：西藥費（30.20%）、手術用材料費（16.43%）、治療用材料費（15.51%）、手術治療費（9.96%）、非手術治療費（5.65%）；醫(yī)改前后各項目人均費用總分布具有差異（χ2=2 250.156，P＜0.001），見表2。

討 論

食管裂孔疝是一種消化系統(tǒng)常見疾病，多數(shù)為滑動型食管裂孔疝［7］。體積較大的食管裂孔疝占5%～10%［8］。大多數(shù)滑動性食管裂孔疝早期可無癥狀，隨著疝環(huán)口繼續(xù)增大而出現(xiàn)胃食管反流，其出現(xiàn)胃食管反流及其他并發(fā)癥時常表現(xiàn)為藥物難治性，需要外科手術治療［9-10］。腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術以創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已成為主要的手術方法［11-13］。新疆于2017年9月在公立醫(yī)療機構全面實施醫(yī)改后，食管裂孔疝住院患者及居民最關注其醫(yī)療費用構成的變化趨勢，本研究探討腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術患者醫(yī)療政策改革前后住院費用的差異，分析其住院費用結(jié)構的改變，為提出相應對策及建議提供依據(jù)。

表2 2組患者人均住院費用比較（±s）

表2 2組患者人均住院費用比較（±s）

項目一般醫(yī)療服務費護理費實驗室診斷費影像學診斷費臨床診斷費非手術治療費手術治療費麻醉費西藥費抗菌藥物費檢查用材料費治療用材料費手術用材料費人均住院總費用A組（元）720.23±225.04 348.76±93.15 2 545.31±821.235 1 537.10±616.32 1 823.31±781.14 1 186.97±628.64 2 969.99±1 343.86 986.98±262.91 10 878.12±7 970.85 945.78±827.03 309.30±85.53 5 792.90±906.98 6 893.28±807.28 38 479.10±5 139.76 n%1.26 0.44 5.63 3.79 4.37 2.73 6.16 1.92 37.17 3.00 0.36 15.92 17.26 100 B組（元）870.02±208.56 680.24±144.12 2 986.47±563.58 1 169.08±581.05 1 714.29±711.07 2 572.45±1 075.65 5 068.05±1521.08 2 365.97±376.53 9 432.26±5 786.52 1 188.51±791.25 259.14±66.70 5 561.13±918.06 6 283.23±916.84 36 850.84±6 562.01 n%1.55 1.23 4.94 3.17 4.11 5.65 9.96 2.95 30.20 3.96 0.35 15.51 16.43 100 t/Z 2.233 2.589-1.601-2.201-0.800 4.591 12.033 9.563-4.522 0.454 2.459 0.025 2.057 0.041 P值0.027 0.011 0.124 0.026 0.444＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.623 0.017 0.766 0.033 0.735

本研究中，腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術住院患者在醫(yī)改前后各項目費用改變明顯，腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術2組患者各項目的人均費用相比較，B組一般醫(yī)療服務費、護理費、非手術治療費、手術治療費、麻醉費明顯高于A組，體現(xiàn)出了手術能力強，技術高的醫(yī)生勞務價值。B組人均費用，西藥費、影像學診斷費、檢查用材料費、手術用材料費明顯低于A組，說明取消藥品加成可明顯的抑制醫(yī)改前醫(yī)務人員亂開大處方、大輸液、濫用抗生素等現(xiàn)象，合理規(guī)范醫(yī)生按需開藥，有效改善“以藥補醫(yī)”的局面，減輕患者藥品費用負擔；醫(yī)改后明顯降低CT檢查、核磁共振等大型設備檢查費用，其是醫(yī)療服務過程的工具和手段而不是醫(yī)院利益補償?shù)姆绞剑桓鶕?jù)醫(yī)改制度的要求，為了更好的達到住院費用“總量控制，結(jié)構調(diào)整”的原則，現(xiàn)結(jié)合該院實際情況提出以下建議：（1）推進臨床路徑管理與質(zhì)量控制體系，對藥品和耗材的使用進行監(jiān)控，通過藥占比和材料占比來控制不必要的藥品和高值耗材，降低患者費用支出。（2）改革醫(yī)保支付方式，實施按病種付費，增加對藥品費用的約束，減少不合理用藥及過度檢查。（3）加強醫(yī)用材料購置過程中的監(jiān)管，切斷耗材與醫(yī)院間的利益途徑，選擇切實需要的耗材，避免高值耗材濫用。（4）醫(yī)療衛(wèi)生督導組要充分發(fā)揮其管理職能，發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為、過度檢查現(xiàn)象要及時質(zhì)控，按責處罰。（5）統(tǒng)籌推進醫(yī)療服務價格調(diào)整，醫(yī)院內(nèi)部管理綜合改革，提高手術費、護理費、診療費等，實現(xiàn)“以技養(yǎng)醫(yī)”的機制，提高醫(yī)務人員勞務價值與薪酬待遇。

綜上，國家新醫(yī)改政策實施的主要目的就在于控制醫(yī)療費用不合理的增長，該院在推行醫(yī)療改革制度后，取得了階段性的成效，但任重道遠，希望相關部門在問題中總結(jié)經(jīng)驗教訓，在探索中前進，以切實維護患者利益，促進我院可持續(xù)發(fā)展。