劉菁范旻王志

胃食管反流病是因食管防御機(jī)制降低造成的胃內(nèi)容物或十二指腸內(nèi)容物反流入食管的疾病，隨著病程遷延，胃食管反流頻率逐漸增加，病情持續(xù)惡化，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能降低［1］，影響患者正常生活。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)胃腸功能，降低腸道感染機(jī)率，已獲得美國(guó)消化內(nèi)科學(xué)會(huì)推薦并在臨床廣泛應(yīng)用［2-3］。但長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持又可能增加胃內(nèi)容物誤吸和反流風(fēng)險(xiǎn)［4］，因而如何在保障治療效果的基礎(chǔ)上，降低誤吸反流風(fēng)險(xiǎn)，成為胃食管反流病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究的熱點(diǎn)。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2015年開(kāi)始應(yīng)用持續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，在臨床獲得顯著成效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2015年3月至2017年3月本 院90例胃食管反流病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽將90例患者分為兩組，每組各45例。觀察組男性24例，女性21例，年齡（54.17±7.93）歲；體重質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（20.13±2.46）kg/m2；吸煙史19例，酗酒史25例；食管炎分級(jí)A級(jí)16例，B級(jí)20例，C級(jí)9例；DeMeester評(píng)分（12.84±4.54）分。對(duì)照組男性22例，女性23例；年齡（52.74±8.01）歲；BMI（19.85±2.23）kg/m2；吸煙史22例，酗酒史21例；食管炎分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)23例，C級(jí)8例；DeMeester評(píng)分（13.01±4.29）分。兩組患者性別、年齡、BMI、食管炎LA分級(jí)、吸煙飲酒史及DeMeester評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①臨床可見(jiàn)反流、燒心、反酸癥狀；②內(nèi)鏡可見(jiàn)反流性食管炎征象；③24 h食管pH監(jiān)測(cè)異常。（2）均簽署知情同意書(shū)。（3）此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤、消化性潰瘍者。（2）肝腎功能?chē)?yán)重不全者。（3）合并有內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)和自身免疫性疾病者。剔除因療效不佳、不良反應(yīng)重而中途退出者。

二、干預(yù)方案

1.治療方案

兩組均給予奧美拉唑（濰坊坊子中獅制藥有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065265），40 mg/次，加入100 ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療1周后改為口服奧美拉唑（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094110），20 mg/次，2次/d，繼續(xù)治療7周。

2.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式

觀察組患者臥床，連接輸液泵（荷蘭復(fù)爾凱MicroMAX型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵），給予能全力（紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284），營(yíng)養(yǎng)液溫度維持38～40℃，1000 ml/d，持續(xù)泵入。初始速度40/h，4h后若無(wú)明顯胃內(nèi)潴留液（＜30 ml），增加至80 ml，再間隔4 h可增加至100 ml/h，每3～6 h檢查胃內(nèi)潴留，及時(shí)抽吸，使滯留液＜30 ml。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)鼻飼干預(yù)，鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留液，發(fā)現(xiàn)滯留液≥30 ml時(shí)抽吸，完成后通過(guò)鼻飼管給予能全力，250 ml/次，4次/d。兩組患者均連續(xù)給予1周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

三、觀察指標(biāo)

分別在治療前（入院當(dāng)天）和治療后（治療結(jié)束后次日）取肘靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群，記錄CD3＜＋、CD4＜＋、CD8＜＋水平。根據(jù)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNASF）［6］，在治療后評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，MNA-SF包括6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按0～3分分級(jí)計(jì)分，評(píng)分范圍0～18分，以得分≥12分為營(yíng)養(yǎng)正常，7分≤營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)＜12分；營(yíng)養(yǎng)不良＜7分。記錄兩組治療前后反流次數(shù)、反流時(shí)間、pH＜4時(shí)間、食管下括約肌壓力（low esophageal sphincter pressure，LESP）及食管下括約肌長(zhǎng)度（low esophageal sphincter length，LESL，記錄治療期間不良反應(yīng)和胃食管反流誤吸發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者免疫功能比較

對(duì)照組2例患者研究期間主動(dòng)要求退出，被踢出。觀察組治療后CD3＜＋和CD4＜＋顯著高于對(duì)照組，CD8＜＋顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療前后CD4＜＋/CD8＜＋比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者免疫功能比較

二、兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

治療結(jié)束后觀察組總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較[n（%）]

三、兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組治療后反流次數(shù)、反流時(shí)間、pH＜4時(shí)間、LESP及LESL水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后反流次數(shù)和反流時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后pH＜4時(shí)間、LESP及LESL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

四、兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較

觀察組發(fā)生3例食管反流，發(fā)生率6.67%，有5例腹脹腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%。對(duì)照組12例食管反流，發(fā)生率27.91%，腹脹腹瀉9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.93%，兩組食管反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.016，P=0.008），腹脹腹瀉不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.585，P=0.208）。

討 論

LESP下降和一過(guò)性下食管括約肌松弛是胃食管反流病的主要機(jī)制，這也增加了食管接觸胃酸的機(jī)率［7］，進(jìn)而損傷黏膜，加重?zé)摹⒎此岚Y狀，影響進(jìn)食，造成營(yíng)養(yǎng)不良，隨著病程延長(zhǎng)使患者體質(zhì)和免疫功能逐漸降低。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，既往報(bào)道證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激腸激素分泌，改善循環(huán)血流［8］。但傳統(tǒng)鼻飼方式不能有效掌握營(yíng)養(yǎng)液推進(jìn)速度，反而可能增加胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)，造成誤吸，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究采用延續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，避免了定量鼻飼方法造成的胃部短時(shí)間內(nèi)過(guò)度膨脹，從而降低食管反流和VAP發(fā)生率，這對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。而保持恒溫使?fàn)I養(yǎng)液對(duì)機(jī)體刺激作用更加穩(wěn)定，持續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為患者構(gòu)建了相對(duì)封閉的環(huán)境［9］，降低腸道細(xì)菌感染機(jī)率，這也是觀察組不良反應(yīng)和胃食管反流和誤吸發(fā)生率降低的重要原因。本研究結(jié)果還顯示觀察組治療后胃食管反流次數(shù)和反流時(shí)間均得到顯著改善，說(shuō)明持續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較傳統(tǒng)鼻飼干預(yù)療效更佳。

本研究中觀察組在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將胃管延伸至胃幽門(mén)部，這能使?fàn)I養(yǎng)液直達(dá)幽門(mén)胃竇部，促進(jìn)胃蛋白酶原分泌，進(jìn)而改善胃腸功能，達(dá)到治療目的。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有局部營(yíng)養(yǎng)作用，既往報(bào)道顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為患者提供食物纖維和谷氨酰胺，促進(jìn)免疫活性細(xì)胞的分泌［10］。另外，持續(xù)均勻的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激為胃腸道攝取能量，改善微生態(tài)環(huán)境創(chuàng)造了條件，對(duì)于中重度胃食管反流患者，持續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還有助于減輕低氧血癥和再灌注對(duì)胃腸道的破壞［11-12］，保護(hù)胃腸功能，改善營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果也顯示觀察組整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、CD3＜＋和CD4＜＋水平顯著高于對(duì)照組，CD8＜＋顯著低于對(duì)照組，提示治療后觀察組營(yíng)養(yǎng)和免疫功能均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明持續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善胃食管反流病患者免疫功能。李小好等［13］也認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善負(fù)氮平衡，保護(hù)組織器官，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，與本文報(bào)道一致，但其具體機(jī)制有待于今后深入研究。另外，兩組治療后CD4＜＋/CD8＜＋水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量小，觀察時(shí)間較短有關(guān)。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

綜上，持續(xù)均勻性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者免疫功能，提高治療效果，具有較高應(yīng)用價(jià)值。