阿不來克木·馬合木提買買提·依斯熱依力趙新勝努爾艾力·艾尼閆晶李義亮張雷克力木·阿不都熱依木

非心源性胸痛（non cardiac chest pain，NCCP）是指反復(fù)發(fā)作的心絞痛樣胸骨后疼痛，胸部不適（燒心）但并未出現(xiàn)心血管器質(zhì)性病變的疾?。?］。NCCP在一般人群中的平均年發(fā)病率約為25%，也被認(rèn)為是胃食管反流?。╣astroesophageal reflux diseases，GERD）患者最常見的食管外表現(xiàn)，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。在臨床實(shí)踐中，確診為NCCP的患者首先需要進(jìn)行心內(nèi)科常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查，排除心血管疾病之后的胸痛即可診斷為NCCP。在沒有任何心血管疾病的患者中，酸反流仍然被認(rèn)為是引起NCCP的最常見原因。目前，GERD引起胸痛的機(jī)制仍未完全研究清楚。本研究我們通過應(yīng)用食管24 h pH監(jiān)測(cè)和高分辨率食管測(cè)壓，探討酸反流和食管運(yùn)動(dòng)功能與NCCP之間的關(guān)系，并加深對(duì)NCCP的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2018年9月至2019年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心以及微創(chuàng)，疝和腹壁外科住院收治的40例NCCP患者和50例典型GERD癥狀患者為研究組。GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型反流綜合征可以在不用診斷性試驗(yàn)的情況下通過特征性癥狀（反酸、燒心、噯氣）來診斷［13-14］。研究組患者全部符合GERD典型癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、GERD診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：患者接受電子胃鏡檢查（型號(hào)：Olympus GIF，H260；產(chǎn)地：日本），鏡下見反流性食管炎時(shí)，采用洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)［14-15］進(jìn)行分級(jí)：并同時(shí)進(jìn)行食管24 h pH監(jiān)測(cè)（型號(hào)：Digitrapper，DTZ-IL00295；產(chǎn)地：以色列），收集反流次數(shù)、長反流次數(shù)、酸暴露時(shí)間百分比及DeMeester評(píng)分等指標(biāo)，DeMeester評(píng)分≥14.72時(shí)考慮存在病理性酸反流。反流性食管炎或病理性酸反流一項(xiàng)陽性即診斷GERD。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

1）性別不限，18～60歲之間；2）近1周中存在燒心、反流、非心源性胸痛（既往無心臟疾病相關(guān)病史，入院后完善心電圖、心彩超加以排除）；（3）就診前1周內(nèi)未服用過任何止酸藥物或胃動(dòng)力藥；（4）知情同意參加本研究者。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有食管，胃十二指腸手術(shù)史；（2）有消瘦、嘔吐、吞咽困難、出血、體重下降、貧血等癥狀者；（3）患有食管狹窄、消化性潰瘍、食管腺癌、Barrett食管及胃腫瘤者；（4）不愿意接受食管24 h pH監(jiān)測(cè)的患者；（5）孕婦及哺乳期婦；（6）知情不同意參加本研究者。

五、高分辨率食管測(cè)壓監(jiān)測(cè)和食管24 h pH監(jiān)測(cè)

24 h食管pH監(jiān)測(cè)胃食管反流病嚴(yán)重程度：應(yīng)用多通道pH（酸堿度）記錄儀（型號(hào)：Digitrapper，DTZ-IL00295；產(chǎn)地：以色列）檢測(cè)患者24 h食管pH，遠(yuǎn)端電極置于食管下括約肌線上20 cm，近端電極置于食管下括約肌線上5 cm，測(cè)定患者24 h pH＜4的總百分時(shí)間（總酸暴露時(shí)間），pH＜4的次數(shù)（酸暴露頻率），持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)和最長反流時(shí)間，評(píng)價(jià)胃食管反流病嚴(yán)重程度。高分辨率食管測(cè)壓［（high-resolution manometry，HRM）型號(hào)：Mano Scan360；產(chǎn)地：美國］分析食管下段括約肌（lower esophageal sphincter，LES）長度、LES靜息壓、收縮前沿速度（contractile front velocity，CFV）、食團(tuán)內(nèi)部壓力（intra bolus pressure，IBP）及食管遠(yuǎn)端收縮積分（distal contractile integral，DCI）等指標(biāo)。

六、統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。符合正態(tài)性及方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，多組間比較采用單因素方差分析；不符合標(biāo)準(zhǔn)者用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為NCCP組和GERD組。NCCP組患者為40例，男性24例（60.0%），女性16例（40.0%），平均年齡為41歲（年齡范圍：30～52歲）。GERD組患者為50例，男性32例（64.0%），女性18例（36.0%），平均年齡為42歲（年齡范圍：26～58歲）。兩組一般情況如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、飲酒及吸煙等方面無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較

二、高分辨率食管測(cè)壓

食道HRM結(jié)果顯示，兩組LES長度、LES靜息壓、CFV、IBP等指標(biāo)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NCCP組DCI平均積分明顯低于GERD組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三、食管酸反流分析

食管24 h pH監(jiān)測(cè)比較顯示，所有反流總次數(shù)，酸反流（%），食管近端酸反流（%）等指標(biāo)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而NCCP組混合性（胃酸、膽汁酸）反流（%）明顯高于GERD組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者24 h食管酸反流情況比較

四、癥狀性和無癥狀性反流發(fā)作的情況

結(jié)果顯示，NCCP組患者癥狀性混合性酸反流情況明顯高于GERD組（P＜0.05），而NCC組癥狀性食管近端酸反流情況均低于GERD組，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

討 論

NCCP是在缺乏明顯的活動(dòng)性冠狀動(dòng)脈性疾病證據(jù)的情況下，反復(fù)發(fā)生的心絞痛樣胸骨后疼痛的癥狀。NCCP廣義上的概念是很復(fù)雜的，它包括微血管心絞痛（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，但冠狀動(dòng)脈造影正常）、肌肉骨骼疾病、精神疾病、肺源性疾病、心包疾病、膽源性疾病及胃和食管源性疾病等［3］。NCCP特異性定義是指胃食管疾病引起的反復(fù)發(fā)作性胸骨后疼痛或不適，而不是由于缺血性心臟病引起的胸痛，還應(yīng)該除外其它非食管源性的一些原因，如肌肉骨骼、胸膜及肺等［4］。

GERD是引起NCCP較為常見的原因，2013版指南將GERD定義為“胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發(fā)癥”。同時(shí)，NCCP是GERD常見的癥狀之一。近年來的研究提示，食管源性疾病引起的NCCP癥狀，對(duì)診斷GERD具有明顯的特異性［5］。食管源性胸痛的特點(diǎn)包括：疼痛持續(xù)超過1小時(shí)、多出現(xiàn)在餐后、無放射，可伴有燒心、反酸、吞咽困難等胃腸癥狀，應(yīng)用抑酸劑或抗酸劑后胸痛癥狀可得以緩解［6］。

表4 兩組患者癥狀性和無癥狀性反流發(fā)作的特點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)，NCCP最常見的病因是GERD，約占40%～60%，并且在典型反流癥狀的GERD患者中，NCCP的發(fā)病率高到80%［7］。然而，GERD與NCCP的相關(guān)并不代表兩者存在必然的因果關(guān)系，患者出現(xiàn)酸反流并不一定伴有胸痛。最近的研究表明，80%以上糜爛性食管炎患者或食管24 h pH監(jiān)測(cè)異常的NCCP患者抗酸反流治療療效明顯（胸痛消失或明顯減輕），提示GERD可能就是導(dǎo)致胸痛的原因［8］。GERD引起胸痛的機(jī)制尚未清楚，可能與酸反流刺激食管上皮細(xì)胞進(jìn)而引起食管粘膜損傷，以及酸反流致食管痛覺高敏感性產(chǎn)生有關(guān)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抗酸反流治療，對(duì)80%的反流性食管炎或24 h食道pH監(jiān)測(cè)異常（pH＜4）的患者治療有效，表明酸反流是導(dǎo)致NCCP癥狀重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，NCCP組混合性酸反流（%）明顯高于GERD組（P＜0.05），NCCP組患者癥狀性混合性酸反流情況明顯高于GERD組（P＜0.05）。食管動(dòng)力紊亂在NCCP患者中比較少見，對(duì)160例NCCP患者進(jìn)行食管測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有30%的患者具有食管動(dòng)力紊亂［10］。大多數(shù)的NCCP及胡桃夾食管患者在進(jìn)行抗反流治療后癥狀可得到不同程度的改善，但只有少數(shù)患者的食管動(dòng)力趨于正?；?1］。本研究結(jié)果表明，NCCP患者的平均DCI明顯低于GERD典型癥狀的患者；大多數(shù)NCCP患者表現(xiàn)出食管蠕動(dòng)低功能，由于無效食管動(dòng)力的存在，蠕動(dòng)失敗或異常數(shù)目的大蠕動(dòng)中斷。因此，GERD可能是產(chǎn)生NCCP癥狀的主要原因，目前仍缺少非GERD相關(guān)的NCCP與食管動(dòng)力紊亂相關(guān)性的研究。

NCCP的發(fā)病機(jī)制并不完全了解，因此臨床診斷和療效并不確切，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。高分辨率食管測(cè)壓監(jiān)測(cè)和食管24 h pH監(jiān)測(cè)目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)食管運(yùn)動(dòng)功能和胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然它們并不能很好的解釋GERD和NCCP之間的關(guān)系［12］。因此，通過高分辨率食管測(cè)壓和24 h pH監(jiān)測(cè)來評(píng)估食管運(yùn)動(dòng)障礙和反流物性質(zhì)在GERD導(dǎo)致NCCP發(fā)作中的作用。

綜上所述，目前通過高分辨率食管測(cè)壓監(jiān)測(cè)來評(píng)估合并NCCP的GERD患者的數(shù)據(jù)很少。本研究結(jié)果證實(shí)，食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂和反流物的性質(zhì)在食管酸反流誘發(fā)NCCP過程中發(fā)揮重要的作用。本研究的不足之處是納入病例數(shù)較少，未設(shè)置隨機(jī)對(duì)照處理，可能存在選擇性偏倚，因此仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來明確NCCP患者的胸痛特點(diǎn)以及相關(guān)的病理生理機(jī)制。