麥麥提艾力·麥麥提明 艾克拜爾 李義亮 皮爾地瓦斯 屈鵬 阿卜杜薩拉木 鄧秀麗 克力木·阿不都熱依木

食管裂孔疝（Hiatal hernia，HH）是胃或腹腔內(nèi)其他臟器通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔內(nèi)而引起癥狀。HH是引起胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease，GERD）重要原因之一，發(fā)病率約3.3%［1］。食管裂孔疝早期疝環(huán)口較小或滑動(dòng)型時(shí)大多無癥狀或癥狀輕微，服藥可控制癥狀，隨著食管裂孔疝環(huán)口的逐漸擴(kuò)大，胃食管連接部及食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力異常［2］而易發(fā)生胃內(nèi)容物返流至食管導(dǎo)致GERD，嚴(yán)重者容易出現(xiàn)疝內(nèi)容物嵌頓甚至壞死，引起嚴(yán)重不良后果。腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)已成為治療食管裂孔疝主要的手術(shù)方式，其具有療效肯定、安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［3］，但仍有術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、補(bǔ)片的使用、補(bǔ)片類型選擇等問題上存在爭(zhēng)議，是外科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔疝并發(fā)癥不能被忽略，可能并發(fā)吞咽困難，補(bǔ)片侵蝕導(dǎo)致食管狹窄等，生物補(bǔ)片是食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)常用的材料之一［4］。本文回顧性分析2014年5月至2017年3月在本院使用生物補(bǔ)片行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者12例，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

一、研究對(duì)象

選自2014年5月至2017年3月在我院使用生物補(bǔ)片行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者12例臨床資料，患者入院后由專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行病史采集并且對(duì)患者一般情況、既往史進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

二、手術(shù)方法

麻醉生效后術(shù)者站在患者兩腿之間，建立氣腹，壓力保持13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），實(shí)用牽肝器牽拉肝臟并充分暴露手術(shù)區(qū)域，先分離胃短血管，充分游離胃底直至左側(cè)膈肌腳，暴露食管裂孔，然后將胃向左側(cè)牽引，游離出右側(cè)膈肌腳并與左側(cè)膈肌腳匯合，完全暴露食管裂孔，然后游離左右側(cè)膈肌腳，完全暴露食管裂孔，將進(jìn)入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔。將實(shí)用線性尺子進(jìn)行疝環(huán)口縱橫徑測(cè)量并記錄，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適的生物補(bǔ)片并進(jìn)行修剪，采用可吸收線或疝修補(bǔ)釘予以固定，然后行胃底折疊術(shù)，將游離好的胃底從后方拉到右側(cè)，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適胃底折疊方式，檢查折疊環(huán)松緊度，折疊完成后胃底與食管末端前壁縫合固定，以保持折疊環(huán)在食管下端括約肌水平，預(yù)防及減少患者術(shù)后哽噎感，通過食管裂孔聯(lián)合胸腔放置腹腔引流管一根。術(shù)后6 h開始喝水，術(shù)后24 h開始流質(zhì)飲食，術(shù)后少量多餐，細(xì)嚼慢咽，若無明顯不適術(shù)后48 h始半流質(zhì)飲食。

三、患者觀察指標(biāo)及隨訪

1.食管酸度測(cè)定方法：術(shù)前及術(shù)后12月對(duì)所有患者進(jìn)行食管24 h pH監(jiān)測(cè)及全食管壓力檢測(cè)，檢查前3天停止使用胃腸動(dòng)力及抑制胃酸分泌類藥物，禁食6 h；使用Digi-trapperMKHI型便攜式pH值監(jiān)測(cè)儀（CTD-SYNECTICS公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢測(cè)，pH銻電極經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，注意插入力度，固定電極和記錄儀，常規(guī)24小時(shí)連續(xù)記錄，記錄24 h酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)酸反流時(shí)間和pH值＜4的總時(shí)間等。

2.胃食管反流病調(diào)查問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）評(píng)分表：所有患者術(shù)后1月、3月、6月、12月均在培訓(xùn)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真填寫GerdQ調(diào)查表，根據(jù)患者回憶過去一周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心、有無反流相關(guān)睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項(xiàng)癥狀情況（表1），按0、1、2～3、4～7 d分別評(píng)為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評(píng)為3、2、1、0分，總積分0-18分。

3.隨訪：分別在術(shù)后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪，了解患者相關(guān)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，術(shù)前與術(shù)后的比較用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪8～18月，平均隨訪時(shí)間為14.8±3.4月；12例患者均得到隨訪，中其中男性7例，女性5例。年齡42～65歲（平均年齡52.1±9.4歲）。12例患者均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)術(shù)式等情況，手術(shù)時(shí)間72～133 min，平均手術(shù)時(shí)間88±24.5 min，術(shù)后平均住院4.5±2.1天。術(shù)中無大血管損傷，無大出血，術(shù)中出血量約50～100 ml，平均出血量65.4±22.5。

患者術(shù)前GerdQ量表評(píng)分（11.32±3.12）較術(shù)后（7.18±1.33）明顯減低，即術(shù)后反流癥狀均較術(shù)前明顯改善；術(shù)前總反流時(shí)間為（2.34±1.72）h、反 流 次 數(shù)（132.22±76.50）次、DeMeester評(píng)分（29.23±21.16）分，術(shù)后總反流時(shí)間（0.91±0.92）h、反流次數(shù)（22.12±11.31）次、DeMeester評(píng)分（8.35±3.42）分，明顯降低。術(shù)前LES靜息壓力（8.23±5.29）mmHg明顯低于術(shù)后LES靜息壓力（14.23±4.45）mmHg，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）表1。

并發(fā)癥情況：出現(xiàn)早期吞咽困難2例，指導(dǎo)飲食2周后痊愈，隨訪過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)。

表1 12例患者術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展與成熟，經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊術(shù)應(yīng)用廣泛，臨床療效確切［6］。但食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后吞咽困難等問題一直未能得到很好的解決，是否需放置補(bǔ)片仍存在爭(zhēng)議。使用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)區(qū)域及減少?gòu)埩Χ@著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［7］。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與發(fā)展，各種新型醫(yī)用補(bǔ)片材料及技術(shù)也在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中得到應(yīng)用。目前食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)常用人工合成補(bǔ)片，其材料不可吸收，少數(shù)患者會(huì)有補(bǔ)片食管或胃侵蝕、排異反應(yīng)等［8-9］，另一方面由該補(bǔ)片材料所導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維增生而增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。生物材料已經(jīng)被應(yīng)用于腹股溝疝、切口疝的修補(bǔ)，是一種安全可靠的補(bǔ)片材料。生物補(bǔ)片有能夠促進(jìn)組織新鮮血管生長(zhǎng)、不引起排斥反應(yīng)、術(shù)后內(nèi)臟黏連少、組織相容性良好、無補(bǔ)片皺褶及應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，因此我們認(rèn)為這是一種理想的修補(bǔ)材料。

從患者的角度來看，術(shù)后生活質(zhì)量的改善情況是其最關(guān)心的問題。我們認(rèn)為采用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)食道裂孔有助于改善患者的術(shù)后癥狀。生物補(bǔ)片亦作為一種具有良好生物相容性的生物可降解材料，適合于食管裂孔的加強(qiáng)修補(bǔ)。Romao R L等［10］研究表明，使用生物補(bǔ)片與使用人工合成復(fù)合補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔疝的臨床效果相同。本研究12例患者術(shù)后反流癥狀及相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)生物補(bǔ)片安全性及實(shí)用性。

術(shù)后復(fù)發(fā)率是衡量食管裂孔疝治療效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)片材料的使用能夠有效的降低食管裂孔疝的復(fù)發(fā)率［11］。但使用補(bǔ)片會(huì)有出現(xiàn)異物反應(yīng)、補(bǔ)片侵蝕、補(bǔ)片感染、局部潰瘍形成或長(zhǎng)期的吞咽困難等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。術(shù)后吞咽困難卻是補(bǔ)片相關(guān)最常見并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)比較難處理，尤其是持續(xù)、嚴(yán)重的吞咽困難，往往需要再次手術(shù)干預(yù)。本研究中2例患者早期吞咽困難，使用生物補(bǔ)片對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響最小，暫不考慮補(bǔ)片材料引起，歸因于手術(shù)創(chuàng)傷局部組織水腫引起食管裂孔過緊所致，通過指導(dǎo)合理的飲食指導(dǎo)后1周自行緩解。本研究，隨訪時(shí)間為8～18月，12例腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)患者均得到了隨訪，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何與使用補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥。因此，從短期隨訪來看術(shù)中使用生物補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔是有效、安全、可行的方法。

綜上所述，使用生物補(bǔ)片進(jìn)行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合抗反流手術(shù)可明顯改善胃食管反流癥狀，其療效肯定，生物補(bǔ)片使用安全［14］。然而，對(duì)生物補(bǔ)片的主要擔(dān)憂是其修補(bǔ)強(qiáng)度是否足夠，尤其是遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率，Oelschlager等［15］研究報(bào)道，5年左右進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)使用生物補(bǔ)片進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率接近未使用補(bǔ)片單純縫合。本組因樣本量較少，尚不足證實(shí)該生物補(bǔ)片材料在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的可行性，為證實(shí)生物補(bǔ)片安全性、可行性及優(yōu)越性，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量、多中心、隨機(jī)、前瞻性研究來評(píng)估。