梅柏喜

摘要：對(duì)醫(yī)院人均住院費(fèi)用的構(gòu)成和影響因素進(jìn)行分析，討論醫(yī)院控費(fèi)的目標(biāo)和措施。利用銅陵市某三級(jí)醫(yī)院在取消藥品加成前后的病例數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)人均住院中藥占比下降，但檢查費(fèi)占比和材料費(fèi)占比卻沒(méi)有顯著下降。醫(yī)院控費(fèi)需要將人均住院費(fèi)作為整體目標(biāo)，應(yīng)用相應(yīng)的考核手段來(lái)控制人均住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療控費(fèi) 人均住院費(fèi)用 藥占比 檢查費(fèi) 材料費(fèi)

一、引言

基于我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)了解到，1990-2010年間，年均增長(zhǎng)19%，扣除物價(jià)上漲因素，實(shí)際增長(zhǎng)13%。而“以藥養(yǎng)醫(yī)”被認(rèn)為是造成看病貴的核心原因，藥費(fèi)是最容易發(fā)生不合理費(fèi)用的費(fèi)別。盡管截止到2013年底，95%以上的城鄉(xiāng)人口參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療得到一定保證。但是，從人們治病費(fèi)用支付情況來(lái)看，藥品費(fèi)用給人們帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著2015年《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱方案）的逐步實(shí)施，安徽省已逐步取消藥品加成，“藥占比”管控被作為關(guān)鍵的政策工具運(yùn)用。

從2015年4月1日起，安徽省所有公立醫(yī)院取消藥品加成。在此方案實(shí)施之后的三個(gè)月，醫(yī)院對(duì)2015年上半年人均住院費(fèi)用進(jìn)行了詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，確定該醫(yī)院從4月份實(shí)施方案后，藥占比有了明顯的下降，從1月份的38.27%降到6月份的33.85%。但是檢查費(fèi)占比又有上升趨勢(shì)，材料費(fèi)占比小幅下降，且人均住院費(fèi)用變化不大。整體而言，人均住院費(fèi)用并沒(méi)有因?yàn)樗幤妨悴盥收叨鴰?lái)明顯的下降。所以老百姓感知不到新醫(yī)改之后醫(yī)療費(fèi)用降低了，體驗(yàn)不到看病貴的問(wèn)題得到了有效解決。

基于以上安徽所有公立醫(yī)院取消藥品加成成果來(lái)看，取消藥品加成并沒(méi)有真正讓老百姓從中獲益，降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)。那么，是不是也就說(shuō)明了取消藥品加成政策對(duì)“總的醫(yī)療費(fèi)用”沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效控制。這是不是意味著取消藥品加成政策無(wú)效呢？其實(shí)，這樣的闡述并不完全正確。既然是國(guó)家在嚴(yán)肅思考、慎重決定之下落實(shí)的政策，政策的執(zhí)行必然有一定的意義和作用，否則不會(huì)消耗人力、物力、財(cái)力來(lái)大力執(zhí)行這項(xiàng)政策。當(dāng)然，對(duì)于以上問(wèn)題，本文筆者還是會(huì)從微觀角度入手，以銅陵市某三級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，以探明上述問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出控費(fèi)措施。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源和研究方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于安徽省銅陵市某三級(jí)醫(yī)院2015年1-6月住院病人完整的費(fèi)用資料，刪除了一些數(shù)據(jù)不全的費(fèi)用資料。該醫(yī)院在2015年4月1日起實(shí)施了方案，取消了藥品加成。

（二）研究方法

1、多元線性回歸分析

將數(shù)據(jù)按照時(shí)間，分為2015年1-3月和2015年4-6月兩部分，利用多元線性回歸方程分別進(jìn)行分析，分析主要有哪些醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用造成了對(duì)住院費(fèi)用的影響。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，人均住院費(fèi)用必然受到藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi)的影響。因此，將人均住院費(fèi)作為因變量，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi)作為自變量。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化回歸路徑系數(shù)分別判斷哪項(xiàng)費(fèi)用對(duì)人均住院費(fèi)的影響較大。

模型 T=β0+β1D+β2S+β3M+ε

其中：T為人均住院費(fèi)用，D為藥品費(fèi)，S為檢查費(fèi)，M為材料費(fèi)，β0是常數(shù)項(xiàng)，β1、β2、β3為相應(yīng)的自變量的回歸系數(shù)，ε為模型中的誤差項(xiàng)。

2、對(duì)比分析

把2015年1-3月和2015年4-6月的分析結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，分析在實(shí)施方案前后，各自變量對(duì)因變量的影響程度發(fā)生了什么變化，檢測(cè)方案實(shí)施的效果。

三、數(shù)據(jù)分析

利用模型分別對(duì)兩部分人均住院費(fèi)進(jìn)行多元線性回歸分析，確定兩部分人均住院費(fèi)用的模型中R值分別為：0.984和0.979，表示分別有98.4%和97.9%的預(yù)測(cè)可用模型預(yù)測(cè)，兩模型的顯著性均為0.000<0.005，說(shuō)明該模型非常顯著，可信。利用此模型來(lái)進(jìn)行取消藥品加成前后部分患者人均住院費(fèi)用的對(duì)比分析，明確為什么人均住院費(fèi)用并沒(méi)有因?yàn)樗幤妨悴盥收叨鴰?lái)明顯的下降。

在取消藥品加成之后，藥品費(fèi)對(duì)人均住院費(fèi)的影響有所下降，檢查費(fèi)對(duì)人均住院費(fèi)的影響卻小幅提升，材料費(fèi)的影響變化不大?；谏衔姆治?，確定人民關(guān)心的藥占比在取消藥品加成之后也大幅下降，檢查費(fèi)占比卻也小幅提高。這說(shuō)明取消藥品加成的政策對(duì)于控制藥品費(fèi)用是有效的。但是在控制藥品費(fèi)用的同時(shí)，檢查費(fèi)的上漲卻又帶來(lái)了人均住院費(fèi)用的居高不下。另一個(gè)容易被忽視的因素是材料費(fèi)，在兩部分人均住院費(fèi)線性回歸分析中，確定材料費(fèi)對(duì)人均住院費(fèi)的影響較大，須引起各決策部門(mén)重視。所以，可以確定即便實(shí)施了取消藥品加成政策，但是患者人居住院費(fèi)的某些費(fèi)用的上漲，才使得取消藥品加成后人居住院費(fèi)用沒(méi)有明顯的下降。

四、政策建議

基于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，方案采取了取消藥品加成的措施，在控制藥品費(fèi)用上取得了明顯的效果，藥品費(fèi)用大幅的下降。但是在其他費(fèi)用例如檢查費(fèi)和材料費(fèi)上，并沒(méi)有有效的控費(fèi)措施，從而使人均住院費(fèi)用沒(méi)有顯著下降。

首先，在控費(fèi)的目標(biāo)上需要統(tǒng)一總體指標(biāo)，不能只是單一項(xiàng)目的費(fèi)用控制。例如不能只有單一的藥品費(fèi)用的控制目標(biāo)，而要將檢查費(fèi)、材料費(fèi)等費(fèi)用納入到控制目標(biāo)中來(lái)，形成統(tǒng)一的人均住院費(fèi)用控制目標(biāo)。通過(guò)此種方式的控制，可以協(xié)調(diào)各個(gè)方面的費(fèi)用，避免某一方面費(fèi)用的過(guò)高，加劇人們看病難的問(wèn)題。所以，統(tǒng)一總體指標(biāo)，有效控制人均住院費(fèi)用，可以使廣大人民群眾收益。

其次，在具體的控費(fèi)措施上，要規(guī)范醫(yī)療以控費(fèi)。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，采取處方負(fù)面清單管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。建立對(duì)醫(yī)院超常使用藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

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