萬勝紅 阮建中

(湖北省孝感市第一人民醫(yī)院泌尿外科，孝感 432000)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的常用手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但出血是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克，危及生命。目前，最常見的止血方法有留置造瘺管后夾閉，向造瘺管中填塞基質(zhì)材料，以及用Foley尿管牽拉壓迫止血等方式。從臨床應(yīng)用來看，這些止血方法效果均不理想，且不確切，術(shù)后常出現(xiàn)再次出血和遲發(fā)出血。我們?cè)O(shè)計(jì)一種柱狀氣囊腎造瘺管，2016年1月～2017年1月應(yīng)用于臨床，達(dá)到良好的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組285例，男175 例，女110 例。年齡21～65歲，平均42歲。腰部疼痛不適132例，血尿51例，腰痛伴血尿癥狀40例，體檢或其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)62例。病程5 d～7年。 腎結(jié)石206例，其中腎單發(fā)結(jié)石166例，腎多發(fā)結(jié)石40例，結(jié)石直徑2.5～4.5 cm，平均3.1 cm；輸尿管上段結(jié)石79例，結(jié)石直徑1.5～3.0 cm，平均2.1 cm?；寄I輕度積水122例，中度積水93例，重度積水70例。術(shù)前均行超聲、KUB+IVP、泌尿系三維CT檢查明確診斷。術(shù)前凝血功能均正常。26例合并原發(fā)性高血壓，58例合并糖尿病，術(shù)前均控制正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：直徑>1.5 cm的腎、輸尿管上段結(jié)石，排除合并孤立腎、馬蹄腎、海綿腎者。

1.2 方法

1.2.1 柱狀氣囊腎造瘺管 我們?cè)O(shè)計(jì)的柱狀氣囊腎造瘺管基本構(gòu)造主要分為三部分：前端，近前端和尾端。造瘺管長25～30 cm，全部為空心柱狀，為造瘺管的主要結(jié)構(gòu)(圖1)。前端內(nèi)心為空柱狀，四周有篩狀小孔，在距前端1.0～3.0 cm的近前端設(shè)計(jì)有柱狀氣囊(圖2)，環(huán)形包繞引流管，長0.5～2.0 cm，不充氣時(shí)，緊貼引流管，充氣時(shí)，呈柱狀包繞引流管，抽氣后，柱狀氣囊又恢復(fù)原來的形狀(圖3)。尾端有引流口和充氣閥門口，二者呈“Y”型關(guān)聯(lián)(圖4)。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位。在超聲引導(dǎo)下行建立操作通道，一般為F18～F22操作通道。應(yīng)用腎鏡或輸尿管鏡在腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段探查到結(jié)石后，再用鈥激光或EMS 超聲碎石。術(shù)畢將 Peel-away鞘自集合系統(tǒng)拖至腎實(shí)質(zhì)穿刺瘺口邊緣，將腎鏡或輸尿管鏡前端與鞘前端平齊，腎鏡或輸尿管鏡后端Peel-away鞘后端平齊，測量放置柱狀氣囊腎造瘺管的長度，按測量的長度將柱狀氣囊腎造瘺管置入Peel-away鞘內(nèi)，使柱狀氣囊正好壓迫在腎實(shí)質(zhì)瘺口部位，自氣囊中充1～2 ml氣體，使氣囊充分壓迫到腎實(shí)質(zhì)瘺口上，體表用絲線縫合固定腎造瘺管。

2 結(jié)果

285例術(shù)后止血徹底，無活動(dòng)性出血，自造瘺管和尿管均引流出正常顏色的尿液，未進(jìn)行常規(guī)尿管沖洗，造瘺管5～7 d后拔除，未發(fā)生遲發(fā)出血，無尿漏。復(fù)查B超，腎集合系統(tǒng)、腎周無血腫形成。285例隨訪6個(gè)月，無出血和結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖1 柱狀氣囊腎造瘺管的全貌 圖2 前端、近前端結(jié)構(gòu)：前端內(nèi)心為空柱狀，四周有篩狀小孔，近前端有柱狀氣囊 圖3 近前端柱狀氣囊充氣后的結(jié)構(gòu)，形成柱狀氣囊 圖4 尾端引流通道和充氣的閥門口，二者呈“Y”形關(guān)聯(lián)，引流口主要起引流作用，閥門口起充氣和吸氣的作用

3 討論

李剛等[1]認(rèn)為出血是PCNL最常見的并發(fā)癥，出血的原因從手術(shù)操作上可分為：①穿刺時(shí)出血，穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，傷及腎段、葉間血管及分支，造成腎臟出血；②通道擴(kuò)張時(shí)出血，未采取循序漸進(jìn)、寧淺勿深原則，損傷動(dòng)靜脈和小血管；③碎石時(shí)出血，碎石工具直接損傷腎盂腎盞黏膜血管甚至腎竇或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管，碎石能量經(jīng)結(jié)石傳導(dǎo)損傷腎盂腎盞黏膜或腎實(shí)質(zhì)引起出血；④術(shù)后檢查或放置雙 J管時(shí)鏡鞘擺動(dòng)過大造成腎實(shí)質(zhì)及其內(nèi)的節(jié)段動(dòng)靜脈撕裂出血[2]。出血部位分為：①腎實(shí)質(zhì)及其內(nèi)的節(jié)段動(dòng)靜脈撕裂最常見，也是術(shù)中、術(shù)后大出血的主要原因，分為工作通道處腎實(shí)質(zhì)傷和對(duì)側(cè)腎穿透傷；②腎盞頸撕裂出血；③結(jié)石周圍黏膜損傷出血；④腎臟內(nèi)膜廣泛性滲血，患者合并動(dòng)脈硬化、腎內(nèi)感染、凝血功能障礙及長期服用抗凝藥物時(shí)發(fā)生機(jī)率較高。

目前，PCNL止血方法分為：①術(shù)后留置腎造瘺管并夾閉，使出血在集合系統(tǒng)內(nèi)形成血腫，血腫產(chǎn)生壓力使腎臟出血停止，但楊亞慶等[3]認(rèn)為夾閉造瘺管對(duì)腎出血沒有明顯減少；②術(shù)后基質(zhì)填塞，Evans等[4]、Uribe等[5]、Millard等[6]報(bào)道在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用明膠、纖維凝膠、明膠三明治止血膠為基質(zhì)的止血材料填塞經(jīng)皮腎通道，達(dá)到止血的效果；③術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管牽拉止血。臨床應(yīng)用證明這3種處理方法，部分病例有一定效果，但較多病例止血效果差。何永忠等[7]認(rèn)為出血緣于創(chuàng)建經(jīng)皮通道時(shí)腎實(shí)質(zhì)血管損傷，為PCNL主要的出血部位，直接損傷腎段、腎葉間或弓狀動(dòng)脈。術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管牽拉止血有一定限制，患腎集合系統(tǒng)需有一定的空間容納氣囊才行；氣囊牽拉力量不夠時(shí)，達(dá)不到止血效果，力量較大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂傷，加重出血。較多病例術(shù)后出血無法控制，最后行腎動(dòng)脈栓塞止血[8]。

根據(jù)PCNL出血部位的臨床特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)出柱狀氣囊腎造瘺管，臨床應(yīng)用起到明顯的止血效果。正常腎實(shí)質(zhì)厚度約1.0 cm，病理性腎臟實(shí)質(zhì)厚度較正常厚度要薄，設(shè)計(jì)的柱狀氣囊長約2.5 cm，考慮到氣囊的移位偏差。應(yīng)用此造瘺管時(shí)應(yīng)注意下面問題：①造瘺管留置的深度，留置太深，氣囊在集合系統(tǒng)內(nèi)，留置太淺，氣囊在腎實(shí)質(zhì)外，均達(dá)不到止血作用，我們將鏡鞘退至腎實(shí)質(zhì)通道，用操作鏡測量到體外鏡鞘的長度，根據(jù)此長度留置造瘺管即可；②柱狀氣囊充氣量適中，原則上既要與腎實(shí)質(zhì)瘺口有一定張力，起到止血作用，又不能因張力大導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的撕裂，我們的做法是，假如術(shù)中應(yīng)用Fn型Peel-away鞘，術(shù)后柱狀氣囊充氣量就是把Fn+2型Peel-away鞘內(nèi)腔填充滿即可；③造瘺管的固定要防止造瘺管的滑脫或移位。

最常見的出血部位是經(jīng)皮通道時(shí)腎實(shí)質(zhì)血管，應(yīng)用柱狀氣囊腎造瘺管后能有效達(dá)到止血效果，值得我們應(yīng)用和推廣。