張弛遠(yuǎn) 歐陽玲

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)圍術(shù)期管理理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，收到良好的效果。隨著對ERAS理念認(rèn)知的不斷提升，采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化管理措施的理念已經(jīng)逐步拓展應(yīng)用于心胸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域。ERAS理念在婦科惡性腫瘤圍術(shù)期的應(yīng)用尚處于探索階段。本研究回顧性分析我院2017年5～12月ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌46例，應(yīng)用ERAS理念(ERAS組22例)或傳統(tǒng)管理方法(傳統(tǒng)組24例)進(jìn)行圍術(shù)期管理，比較2組術(shù)后恢復(fù)情況，探討ERAS理念對于宮頸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌；②術(shù)前未行放療、化療等抗腫瘤治療；③無嚴(yán)重營養(yǎng)不良及器官功能障礙；④不伴有急性炎癥；⑤不伴有其他外科疾病需手術(shù)同時處理。2017年9月前應(yīng)用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理方法(傳統(tǒng)組，n=24)，以后應(yīng)用ERAS理念行圍術(shù)期管理方法(ERAS組，n=22)。2組一般資料比較見表1，無統(tǒng)計學(xué)差異，有可比性。

表1 2組一般資料的比較

1.2 圍術(shù)期處理方案

ERAS組術(shù)前宣教、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食水方案、術(shù)前血栓預(yù)防、麻醉方案、術(shù)中體溫控制、術(shù)后疼痛控制、術(shù)后營養(yǎng)支持等方面與傳統(tǒng)組的區(qū)別見表2。均采用氣管插管全身麻醉，行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)范圍包括切除陰道壁約3 cm，切除主韌帶、骶韌帶及陰道旁組織約3 cm，切除雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、腹股溝深淋巴結(jié)，ⅠB2期及ⅡA2期同時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)達(dá)腸系膜下動脈水平。術(shù)后盡早下床活動，術(shù)后24 h引流量<100 ml即可拔除腹腔引流管。術(shù)后應(yīng)用間歇性氣囊加壓及梯度壓力襪進(jìn)行機械性血栓預(yù)防。術(shù)后恢復(fù)良好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，進(jìn)軟食，無惡心、嘔吐、腹脹癥狀，排氣順暢，無明顯腹痛癥狀，引流管已拔除，切口愈合良好，可自行下床活動無需攙扶，無其他不適癥狀，可以出院，術(shù)后1個月門診復(fù)查。

表2 2組圍術(shù)期處理方案

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后排氣時間，首次下床活動時間，留置腹腔引流管時間，術(shù)后住院時間，以及術(shù)后即刻、6 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表3。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但ERAS組術(shù)后首次下床時間、排氣時間、腹腔引流時間、住院時間均早于傳統(tǒng)組，術(shù)后即刻、6 h、24 h、48 h疼痛VAS評分也均小于傳統(tǒng)組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。2組均未發(fā)生術(shù)中大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后也均未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、感染、腸梗阻、血栓形成、切口愈合不良等并發(fā)癥。

表3 2組觀察指標(biāo)的比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)治療模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)社會心理模式，醫(yī)學(xué)治療的終極目標(biāo)已經(jīng)不僅僅是對于疾病的治愈，而是改善病人的生活質(zhì)量。ERAS正是這一理念的具體體現(xiàn)。ERAS由丹麥Kehlet[1]在1997年首先提出，因其核心理念體現(xiàn)為通過實施一系列已被循證醫(yī)學(xué)證明的圍術(shù)期優(yōu)化措施讓病人在最舒適的狀態(tài)下接受最微創(chuàng)的手術(shù)，以最小的應(yīng)激達(dá)到最快的康復(fù)，近20年來在以結(jié)直腸外科為首的各個外科領(lǐng)域逐漸普及并深入開展。ERAS在婦科學(xué)領(lǐng)域的開展也隨著醫(yī)學(xué)治療理念的轉(zhuǎn)變而逐漸興起，但仍處于探索階段。宮頸癌是婦科生殖道三大惡性腫瘤之一，宮頸癌根治術(shù)相較于其他大多數(shù)婦科手術(shù)而言創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，有一定技術(shù)難度，因此ERAS的圍術(shù)期各項優(yōu)化措施應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)，如果對于減少圍術(shù)期發(fā)生的一系列創(chuàng)傷應(yīng)激起到良好的促進(jìn)作用，將會對ERAS在婦科其他良惡性腫瘤圍術(shù)期的應(yīng)用普及和推廣起到積極的作用。本文比較宮頸癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理的術(shù)后疼痛、首次下床活動時間、排氣時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院時間5項主要恢復(fù)指標(biāo)，ERAS組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示ERAS各項圍術(shù)期優(yōu)化措施在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可以在一定程度上加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)后疼痛，并且不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)后疼痛是影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵因素之一，因此ERAS最主要的圍術(shù)期優(yōu)化措施之一就是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[2]。術(shù)后持續(xù)疼痛使患者在承受精神及肉體上的痛苦外，還對整個機體造成多方面的負(fù)面影響：引起水鈉潴留；引起靜脈淤滯，加之疼痛導(dǎo)致患者無法早期下床活動，增加術(shù)后血栓形成甚至發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險；疼痛會導(dǎo)致心臟氧耗增加，心率加快，血壓升高，甚至增加心肌缺血及腦卒中的風(fēng)險；疼痛降低胃腸道蠕動，使患者無法及時適量進(jìn)食進(jìn)水，阻礙術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[3]。宮頸癌根治術(shù)中需充分游離宮頸周圍的主要間隙，將盆腔血管及周圍組織解剖到位，暴露充分，才能切除足夠的宮旁組織、陰道壁及盆腔淋巴結(jié)，創(chuàng)傷應(yīng)激較絕大部分婦科手術(shù)大，疼痛是引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的原因之一，有效且充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短術(shù)后住院時間[4]。隨著對于“多模式鎮(zhèn)痛”理念的深入認(rèn)識，采取針對炎性疼痛、內(nèi)臟疼痛、切口疼痛的三重控制進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛，可使病人術(shù)后休息充分，也為病人早期下床活動創(chuàng)造了有利的生理環(huán)境[5]。盡量避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，強調(diào)以疾病為基礎(chǔ)特異性選擇鎮(zhèn)痛方法[6]。本研究中ERAS組術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中采用0.5%～1%羅哌卡因切口多點局部浸潤鎮(zhèn)痛，術(shù)后繼續(xù)每日靜脈應(yīng)用氟比洛芬酯50 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛，ERAS組術(shù)后即刻、6 h、24 h及48 h疼痛評分均小于傳統(tǒng)組。對術(shù)后疼痛的有效控制意味著患者術(shù)后舒適度和滿意度提高，而ERAS的最終目標(biāo)就是以患者的舒適度和滿意度為評價標(biāo)準(zhǔn)的，因此，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛一直以來都是ERAS的核心內(nèi)容之一。

加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是ERAS的又一核心內(nèi)容。研究表明，縮短術(shù)前禁食時間可以減少術(shù)前病人饑餓、口渴等不良反應(yīng)，并減輕緊張、焦慮等負(fù)面情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝[7]。本研究ERAS組術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前3 h禁食液體食物，術(shù)前3 h飲10%葡萄糖250 ml，術(shù)前不進(jìn)行特殊的腸道準(zhǔn)備，避免可能因口服瀉藥及反復(fù)灌腸引起的胃腸道應(yīng)激。術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)腸運動功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間[8]。本研究ERAS組術(shù)后清醒即飲溫水15 ml，每30～60 min一次，術(shù)后6 h進(jìn)流食。Shum等[9]關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)的隨機對照研究顯示，咀嚼口香糖可以加快術(shù)后腸功能恢復(fù)和蠕動，是一項既簡單又方便的干預(yù)措施。相關(guān)的系統(tǒng)綜述和meta分析也指出[10～13]，咀嚼口香糖可以促進(jìn)結(jié)直腸切除術(shù)、腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低腸梗阻發(fā)生率。因此，本研究ERAS組術(shù)后管理措施中增加了咀嚼口香糖這項優(yōu)化措施，即術(shù)后第1日開始咀嚼口香糖，早晚各1次，每次10 min，直至排氣。但Atkinson等[14]關(guān)于結(jié)直腸切除術(shù)的隨機對照研究顯示，咀嚼口香糖并沒有促進(jìn)腸功能恢復(fù)及減少住院時間。本研究ERAS組術(shù)后排氣時間短于傳統(tǒng)組，但仍不足以說明術(shù)后咀嚼口香糖這項措施的積極作用，仍需要更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶源髽颖镜呐R床隨機對照研究來進(jìn)一步證實。

強調(diào)術(shù)后早期下床活動是ERAS核心理念的重要環(huán)節(jié)，因其不僅有利于胃腸功能加速恢復(fù)，更為重要的是有助于減少圍術(shù)期下肢靜脈血栓形成，降低肺栓塞發(fā)生率，最終提高圍術(shù)期醫(yī)療安全[15]。對于宮頸癌根治術(shù)，傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理理念考慮該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后進(jìn)食水時間較晚，術(shù)后疼痛較重等原因，認(rèn)為患者術(shù)后無法較早地進(jìn)行床旁活動，加之醫(yī)生也并未意識到術(shù)后盡早下床活動的重要性，因此本研究傳統(tǒng)組術(shù)后首次下床時間明顯晚于ERAS組。手術(shù)創(chuàng)傷及其導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞不可忽視的因素，高危因素包括惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)時間>3 h，住院時間>5 d，術(shù)后臥床時間>48 h[16]，因此宮頸癌根治術(shù)相較于婦科良性手術(shù)而言發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險明顯增加。本研究ERAS組除了應(yīng)用間歇性氣囊加壓及梯度壓力襪進(jìn)行機械性血栓預(yù)防，術(shù)前2～12 h皮下注射低分子肝素，術(shù)后12 h繼續(xù)每日皮下注射低分子肝素至術(shù)后4周，同時強調(diào)術(shù)后盡早下床活動，最大程度地降低圍術(shù)期發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。

吳科等[17]認(rèn)為腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不常規(guī)放置引流不增加術(shù)后并發(fā)癥，特別是不增加發(fā)生盆腔淋巴囊腫和盆腔感染風(fēng)險，利于患者恢復(fù)。但考慮到宮頸癌根治術(shù)的創(chuàng)面較大，本研究2組均留置腹腔引流管，ERAS組拔管時間較傳統(tǒng)組提前，2組術(shù)后均恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)腹脹、腹痛等異常癥狀。

ERAS理念的實行并不是以縮短住院時間為最終目標(biāo)，相反，住院時間縮短是建立在術(shù)后康復(fù)加快的基礎(chǔ)上得到的必然結(jié)果。本研究ERAS組術(shù)后住院時間短于傳統(tǒng)組。需要強調(diào)的是，ERAS的最終目標(biāo)一定是以患者的舒適度和滿意度作為評價標(biāo)準(zhǔn)，ERAS組相較于傳統(tǒng)組在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后腹腔引流時間方面均有明顯優(yōu)勢，可以在一定程度上反映ERAS組圍術(shù)期的舒適度和滿意度高于傳統(tǒng)組。同時，ERAS組與傳統(tǒng)組比較并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS各項優(yōu)化措施中值得關(guān)注的一項是避免圍術(shù)期低體溫。圍術(shù)期低體溫指病人核心體溫低于36 ℃，是手術(shù)和麻醉中較為常見的現(xiàn)象，發(fā)生率可達(dá)50%～90%[18]。圍術(shù)期低體溫導(dǎo)致的不良影響較多，包括影響藥物作用，延遲麻醉復(fù)蘇，引起寒戰(zhàn)和患者不適、心肌缺血及心臟不良事件、術(shù)后切口感染、凝血功能障礙。本研究ERAS組術(shù)中保溫毯的應(yīng)用對于維持術(shù)中核心體溫發(fā)揮了積極作用，術(shù)中輸液加溫裝置的應(yīng)用可以更好地配合維持體溫。此外，因?qū)m頸癌根治術(shù)中需使用大量蒸餾水和生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，術(shù)中腹腔沖洗液均經(jīng)過適度加溫，對于維持術(shù)中體溫均起到積極作用。但本研究并未進(jìn)行2組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后體溫變化的監(jiān)測，今后的研究中我們會將圍術(shù)期體溫變化作為一項觀察指標(biāo)，為避免圍術(shù)期低體溫提供更有力的數(shù)據(jù)支持。

綜上，ERAS是貫穿整個圍術(shù)期的多項優(yōu)化措施的有機整合，是一種外科治療模式的改變，涵蓋手術(shù)、麻醉、護(hù)理、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持等多個學(xué)科的內(nèi)容，需要多個科室互助協(xié)作才能得以順利完成。ERAS的目標(biāo)是力求達(dá)到患者在術(shù)前最佳狀態(tài)下接受個體化的微創(chuàng)手術(shù)，通過優(yōu)化圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)操作，減輕圍術(shù)期疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，減少包括身體上和心理上的各種應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，貫徹以病人為中心的醫(yī)學(xué)治療理念。婦科領(lǐng)域ERAS理念的貫徹執(zhí)行還需要探索適合婦科病人的規(guī)范化外科治療模式，這需要不斷地規(guī)范化開展針對婦科各個病種、各種手術(shù)方式的多項臨床應(yīng)用研究，確定婦科領(lǐng)域圍術(shù)期ERAS臨床治療路徑，最終為婦科病人的術(shù)后快速康復(fù)保駕護(hù)航。