張 韜 張學(xué)民 張小明 李 偉 李清樂(lè) 焦 洋 蔣京軍 李偉浩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科，北京 100044)

股腘動(dòng)脈支架植入后6個(gè)月再狹窄發(fā)生率20%～50%[1～4]，其中急性缺血性病變往往由于新發(fā)血栓形成引起，重癥者可導(dǎo)致截肢。球囊擴(kuò)張和支架持續(xù)切割不可避免地導(dǎo)致內(nèi)膜層不完整和內(nèi)膜下的膠原暴露，進(jìn)而激活血小板誘發(fā)血栓瀑布反應(yīng)[5]。20世紀(jì)90年代以Fogarty導(dǎo)管為主導(dǎo)的股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)風(fēng)靡一時(shí)，后來(lái)逐漸被微創(chuàng)、簡(jiǎn)便和價(jià)格低廉的動(dòng)脈置管溶栓術(shù)(catheter directed thrombolysis，CDT)所取代，但CDT溶栓時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受差和出血并發(fā)癥限制其更為廣泛地應(yīng)用[6]。機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)的目的是通過(guò)機(jī)械抽吸快速去除血栓，尤其適合新發(fā)血栓引起的急性下肢動(dòng)脈缺血。2016年1月～2018年1月我科采用機(jī)械性血栓抽吸系統(tǒng)治療急性-亞急性股腘動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成21例，16例選擇Rotarex機(jī)械血栓切除系統(tǒng)(Rotarex組)，5例選擇AngioJet機(jī)械血栓切除系統(tǒng)(AngioJet組)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例。年齡(65±11)歲。間歇性跛行12例，靜息痛7例，皮膚破潰變色2例(均為單個(gè)足趾)。病程(12±8)d。左側(cè)13例，右側(cè)8例。此次發(fā)病與最近支架植入術(shù)的間隔為(8±5)個(gè)月，期間主要為雙抗血小板治療(阿司匹林腸溶片100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷50 mg qd)。血管彩超和下肢CTA檢查均表現(xiàn)為局部血管充盈缺損，低-中回聲充填，未見(jiàn)血流，證實(shí)為股腘動(dòng)脈支架內(nèi)血栓再狹窄。踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)中位數(shù)0.26(0.00～0.76)，其中5例病變肢體ABI為0。D-二聚體(1100±550)μg/L(我院正常值范圍0～243 μg/L)。合并原發(fā)性高血壓16例， 2型糖尿病10例，腎功能不全2例[尿素4.31 mmol/L，肌酐112 μmol/L；尿素4.40 mmol/L，肌酐125 μmol/L(我院正常參考值：尿素2.8～7.2 mmol/L，肌酐59～104 μmol/L]。既往腦梗死8例，冠心病或冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后8例。2組一般資料見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往行股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)；②此次新發(fā)下肢缺血癥狀<30 d(急性期為<14 d，亞急性期為14～30 d)；③無(wú)抗凝、溶栓禁忌；④自愿接受機(jī)械血栓清除術(shù)，并簽署知情同意書(shū)。

表1 21例術(shù)前一般資料

1.2 方法

術(shù)前根據(jù)CTA評(píng)估結(jié)果選擇病變肢體對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路。術(shù)中全身肝素化(0.8 mg/kg)，造影下導(dǎo)管配合導(dǎo)絲通過(guò)血栓閉塞段后評(píng)估確定遠(yuǎn)端至少1條流出道通暢，測(cè)量靶病變血管支架直徑后，根據(jù)股腘動(dòng)脈直徑均選擇F6血栓清除導(dǎo)管。16例選擇Rotarex機(jī)械血栓切除系統(tǒng)(Rotarex組)，5例選擇AngioJet機(jī)械血栓切除系統(tǒng)(AngioJet組)。

Rotarex技術(shù)：沿導(dǎo)絲送入Rotarex導(dǎo)管并于閉塞段近端開(kāi)始工作，在導(dǎo)管通過(guò)閉塞到達(dá)遠(yuǎn)端的整個(gè)途徑中，導(dǎo)絲必須位于支架和血管真腔內(nèi)，如果導(dǎo)絲位于血管內(nèi)膜下或支架外，導(dǎo)管可能在推進(jìn)時(shí)碰觸血管壁或支架，導(dǎo)致血管損傷(如切割、穿孔、夾層等)和支架損傷(移位、變形、攪拌)可能。在透視引導(dǎo)下以小幅向前或向后的移動(dòng)速度(約5 mm/s)通過(guò)閉塞段，并超過(guò)閉塞段1 cm，完成整個(gè)過(guò)程后，造影評(píng)估。為防止導(dǎo)管頭或?qū)Ч茌S內(nèi)形成凝集物堵塞導(dǎo)管，間斷應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。抽吸血栓結(jié)束后，若殘余狹窄>30%或無(wú)直線血流通過(guò)，可行CDT或經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療。

AngioJet技術(shù)：沿導(dǎo)絲導(dǎo)管先通過(guò)血栓，于血栓遠(yuǎn)端開(kāi)始噴尿激酶溶液并等待30min后逆行回撤抽吸血栓，速度控制在2 mm/s左右，直到通過(guò)閉塞部分。抽吸完成后復(fù)查造影，如有殘余血栓可再次抽吸?？刂瓶偝槲鼤r(shí)間不超過(guò)480 s。抽吸血栓結(jié)束后，若殘余狹窄大于30%或無(wú)直線血流通過(guò)，可行CDT或PTA治療。

圍術(shù)期處理：術(shù)前均加用抗凝(低分子肝素，體重<60 kg 者4000 U皮下注射，q12h；體重>60 kg者6000 U皮下注射，q12h)和擴(kuò)血管(如無(wú)青光眼禁忌，前列地爾10 μg+生理鹽水100 ml靜脈輸液，qd；如有青光眼禁忌，罌粟堿30 mg+生理鹽水100 ml靜脈輸液，bid)治療。術(shù)后繼續(xù)使用抗凝(利伐沙班10 mg)和單抗血小板(阿司匹林腸溶片100 mg)治療至少2周后改雙抗血小板(阿司匹林腸溶片100 mg+硫酸氫氯吡格雷50 mg)1年。術(shù)前6 h～術(shù)后12 h水化治療(生理鹽水1.5 ml·kg-1·h-1輸液)。

1.3 療效評(píng)價(jià)[7，8]

腔內(nèi)治療技術(shù)成功：動(dòng)脈造影顯示病灶段完全開(kāi)通或動(dòng)脈管腔直徑<30%，血流順暢，無(wú)限制性?shī)A層。PMT成功：無(wú)須其他去除血栓方法(切開(kāi)取栓、CDT等)，配合球囊和(或)支架成形手術(shù)達(dá)到手術(shù)成功。臨床成功：缺血癥狀消失或明顯改善，遠(yuǎn)端動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，潰瘍創(chuàng)面愈合或經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后切口愈合，未發(fā)生高于踝部的截肢手術(shù)。

遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞：原本血流通暢的遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)，在血栓清除操作后出現(xiàn)新發(fā)充盈缺損或閉塞。出血并發(fā)癥：輕微出血表現(xiàn)為穿刺部位出血或可見(jiàn)性血腫，經(jīng)非侵入性操作處理后出血停止；嚴(yán)重出血包括顱內(nèi)出血、消化道出血、需要外科干預(yù)或輸血治療的后腹膜血腫等。

1.4 隨訪

術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容：臨床癥狀(間歇性跛行，靜息痛，肢體潰瘍、壞疽)、體征(動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體溫度，皮膚顏色，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能)、ABI和受累動(dòng)脈系統(tǒng)多普勒超聲檢查，以及有無(wú)再次手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié)果

21例均完成PMT，病變長(zhǎng)度(15.5±4.9)cm，其中>10 cm 12例，<10 cm 9例。Angiojet機(jī)械性血栓抽吸技術(shù)成功率100%(5/5)；Rotarex機(jī)械性血栓抽吸技術(shù)成功率68.8%(11/16)，聯(lián)合CDT后手術(shù)成功率100%。殘余病變行單純PTA 12例，PTA輔助金屬裸支架成形2例。臨床成功率90.5%(19/21)，2例術(shù)前均為靜息痛，術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端足趾栓塞，后經(jīng)抗凝等保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后ABI中位數(shù)0.72(0.40～1.20)，明顯高于術(shù)前中位數(shù)0.26(0.00～0.76)(Z=-3. 640，P=0.001)。

6例造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率28.6%：3例發(fā)生于脛腓干，表現(xiàn)為局部充盈缺損，經(jīng)F6Guiding吸栓加25萬(wàn)U尿激酶脈沖噴藥后充盈缺損消失；1例發(fā)生于脛前動(dòng)脈開(kāi)口處，表現(xiàn)為脛前動(dòng)脈近端閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)后以2.5 mm球囊擴(kuò)張成形恢復(fù)血運(yùn)；1例發(fā)生于腓動(dòng)脈開(kāi)口處，同樣表現(xiàn)為腓動(dòng)脈近端閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)后以2.0 mm球囊擴(kuò)張成形恢復(fù)血運(yùn)；1例發(fā)生于遠(yuǎn)端足趾動(dòng)脈，第2趾缺血，后經(jīng)抗凝擴(kuò)血管處理后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生嚴(yán)重出血事件(如顱內(nèi)出血、消化道出血等)；穿刺點(diǎn)出血3例(14.3%，均為聯(lián)合CDT溶栓病例)通過(guò)壓迫處理后好轉(zhuǎn)。5例AngioJet術(shù)后出現(xiàn)肌紅蛋白尿，無(wú)特殊腰痛等主訴且癥狀均在48 h內(nèi)消失。AngioJet組1例術(shù)前未見(jiàn)腎功能異常，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)肌酐141 μmol/L，積極水化和堿化尿液后7 d復(fù)查為98 μmol/L，恢復(fù)正常。2例術(shù)前腎功能不全，術(shù)后分別為尿素4.31 mmol/L，肌酐112 μmol/L；尿素5.64 mmol/L，肌酐139 μmol/L。無(wú)血管穿孔、夾層、支架移位和變形病例。

21例隨訪(13.5±6.1)月。彩色多普勒超聲檢查提示再通后6個(gè)月一期通暢率81.1%(17/21)。Rotarex組4例行PMT+PTA[閉塞時(shí)間(5±2)月，閉塞長(zhǎng)度(20.1±4.6)cm，因下肢缺血臨床癥狀再次加重接受再次介入手術(shù)]，其中2例行藥物球囊擴(kuò)張成形，1例行PTA，1例行PTA聯(lián)合支架成形，二期通暢率100.0%(21/21)。隨訪期間無(wú)新發(fā)死亡，1例術(shù)后2個(gè)月患足因壞疽合并感染行足部截肢。2組術(shù)中、術(shù)后情況見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

本研究顯示對(duì)于急性-亞急性的血栓，單純PMT可以快速恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)降低出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如與CDT聯(lián)合治療可獲得更佳療效(術(shù)后6個(gè)月一期通暢率81.1%，二期通暢率100.0%)。橫向?qū)Ρ葒?guó)外相關(guān)研究，Kronlage等[9]比較Rotarex減容技術(shù)和溶栓術(shù)的治療效果，202例隨訪1年，單純機(jī)械減容術(shù)組一期通暢率(>63%)和二期通暢率(>85%)均優(yōu)于溶栓組和機(jī)械減容聯(lián)合溶栓組，且住院時(shí)間、出血并發(fā)癥顯著低于后兩者，認(rèn)為對(duì)急性和亞急性缺血患者，Rotarex減容治療安全有效甚至可以替代溶栓術(shù)。PEARL登記研究[10]是針對(duì)AngioJet吸栓導(dǎo)管進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性、非隨機(jī)化、多中心注冊(cè)研究，納入283例急性下肢缺血，AngioJet導(dǎo)管使52%的患者無(wú)須接受CDT治療，顯著降低溶栓期間出血發(fā)生率。

目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市使用的PMT主要有2種：Rotarex和AngioJet。本組Rotarex 16例，AngioJet 5例治療支架內(nèi)繼發(fā)血栓或再狹窄的表現(xiàn)均優(yōu)。Borgia等[11]最早將Angiojet吸栓導(dǎo)管成功用于治療急性股淺動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成和股腘動(dòng)脈移植物內(nèi)血栓形成。在PEARL研究[10]中，283例急性下肢缺血Angiojet吸栓手術(shù)成功率83%，1年保肢率和生存率達(dá)81%和91%。還有將PMT用于人工植入物的成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。Wissgott等[12]報(bào)道42例急性(31例)或亞急性(11例)股腘動(dòng)脈橋通道堵塞應(yīng)用Rotarex系統(tǒng)處理，吻合口均位于P1段上方，分流道材質(zhì)分別為自體靜脈(81%)和聚四氟乙烯(19%)，閉塞距離(28.4±2.9)cm(24～34 cm)，技術(shù)成功率97.6%，61.9%患者無(wú)需再行球囊擴(kuò)張及支架置入治療，術(shù)后ABI從0.39±0.13增加到0.83±0.11。

Rotarex和AngioJet工作原理不同決定它們的適應(yīng)證不盡相同。Rotarex吸栓導(dǎo)管的工作原理是通過(guò)40 000～80 000 rpm高速旋轉(zhuǎn)的彈簧轉(zhuǎn)子將血栓粉碎并實(shí)時(shí)負(fù)壓吸出體外，快速清除血栓，針對(duì)不同血管直徑3～5 mm和5～8 mm設(shè)計(jì)了不同規(guī)格的導(dǎo)管。AngioJet是利用伯努利原理應(yīng)用高速?lài)娚渌?射速高達(dá)350～450 km/h)將血栓擊碎并吸出清除血栓?？偨Y(jié)兩者的適用證：①AngioJet與Rotarex單純機(jī)械旋切碎栓的區(qū)別在于其在噴射的水流中加入尿激酶等溶栓劑，使之成為藥物溶栓+PMT，出血風(fēng)險(xiǎn)也較Rotarex更高。② AngioJet先通過(guò)藥物溶解血栓然后抽吸，并沒(méi)有對(duì)血栓進(jìn)行機(jī)械旋切的過(guò)程，因此，其對(duì)血管壁損傷(夾層、破裂)的風(fēng)險(xiǎn)更低，但也因此更適合新鮮血栓。Rotarex還有被成功用于開(kāi)通亞急性血栓、血栓閉塞性脈管炎和動(dòng)脈硬化閉塞的報(bào)道[13～15]。我們體會(huì)支架內(nèi)血栓多為支架與自體血管連接處內(nèi)膜增生的繼發(fā)，Rotarex可以去除血栓還能夠切削導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞的新生內(nèi)膜，因此，Rotarex使用更為廣泛。③Rotarex受限于導(dǎo)絲牽引和導(dǎo)管直徑，因其需要根據(jù)導(dǎo)絲軌道進(jìn)行旋切，且為減少夾層和血管破裂，高速旋轉(zhuǎn)的彈簧轉(zhuǎn)子藏在導(dǎo)管外鞘內(nèi)，因此，碎栓面積不如AngioJet的高壓噴射效果，后者5.8 kPa的強(qiáng)大抽吸力更適合血栓負(fù)荷大的患者。④兩者均可適用于5～6 mm直徑股腘動(dòng)脈，相應(yīng)血栓清除導(dǎo)管均有F6設(shè)計(jì)，但是血管直徑越小對(duì)于Rotarex的旋切操作越容易出現(xiàn)損傷。⑤從并發(fā)癥來(lái)看，AngioJet肌紅蛋白尿發(fā)生率更高，但積極水化和堿化尿液處理后的腎衰發(fā)生率并不高。Angiojet組1例術(shù)前未見(jiàn)腎功能異常，術(shù)后一過(guò)性異常，出院前檢查正常，考慮與Angiojet操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血栓負(fù)荷較大有關(guān)。Angiojet的作用原理是高壓血流將血栓擊碎，然后尿激酶溶解，再負(fù)壓抽出，會(huì)有紅細(xì)胞的破壞，造成肌紅蛋白尿和一過(guò)性腎功能不良的風(fēng)險(xiǎn)。Rotarex容易發(fā)生血管壁穿孔或夾層，二者的遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率比較尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

從操作細(xì)節(jié)來(lái)看，機(jī)械血栓清除術(shù)不同于傳統(tǒng)切開(kāi)取栓，一切操作以導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段病變?yōu)榍疤?，且最好為真腔通過(guò)，如果導(dǎo)絲纏繞入血管移植物或支架絲網(wǎng)內(nèi)，推進(jìn)導(dǎo)管會(huì)損壞或移動(dòng)支架或血管。從操作順序上來(lái)看，Rotarex系統(tǒng)旋切工作區(qū)位于最前端，當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)靶病變后，動(dòng)態(tài)緩慢進(jìn)行輕柔旋切，不建議一開(kāi)始完全切透病變段，由近及遠(yuǎn)步進(jìn)式地讓導(dǎo)管頭端盡可能地吸除血栓，反復(fù)清理可能會(huì)導(dǎo)致碎屑脫落引起遠(yuǎn)端血管栓塞；當(dāng)操作過(guò)程中遇到異響，可能碰到自體血管鈣化斑塊或者支架網(wǎng)孔，停止切除越過(guò)病變區(qū)繼續(xù)操作，每次切除完畢均應(yīng)清洗導(dǎo)管。AngioJet的抽栓順序建議由遠(yuǎn)及近逆血流方向噴藥和抽吸，導(dǎo)管先通過(guò)血栓，于血栓遠(yuǎn)端噴藥便于溶栓藥物到達(dá)膝下血管，減少后續(xù)遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)，然后自血栓遠(yuǎn)端向近端逐次噴藥(每次間隔1 cm)，抽吸時(shí)導(dǎo)管先通過(guò)血栓，自遠(yuǎn)向近按1～2 mm/s逐步抽吸。兩者均不可避免會(huì)有遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于只有1根遠(yuǎn)端流出道的患者可以采用保護(hù)傘(本組考慮經(jīng)濟(jì)因素未使用)，如果出現(xiàn)栓塞可通過(guò)F6Guiding抽吸。本組術(shù)后同時(shí)使用抗凝、抗板和擴(kuò)血管治療可減輕“垃圾足”癥狀。Duc等[16]認(rèn)為支架內(nèi)再狹窄，尤其亞急性血栓可能已經(jīng)機(jī)化黏附于支架結(jié)構(gòu)中，減容過(guò)程中不易出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。

總之，目前的小樣本研究結(jié)果顯示機(jī)械血栓清除術(shù)可以作為急性股腘動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的優(yōu)選方案，在開(kāi)通時(shí)間、減少系統(tǒng)性出血和縮短住院時(shí)間方面具有一定的特色。同時(shí)，也要強(qiáng)調(diào)掌握不同祛栓器具的適應(yīng)特點(diǎn)和操作細(xì)節(jié)才能更安全、有效地處理好下肢急性缺血性病變。