劉 健 唐先成 黃擊修 林小彬

(簡陽市人民醫(yī)院心血管外科，簡陽 641400)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸或經(jīng)皮房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)封堵術(shù)避免胸骨正中切口和體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，且不接觸放射線，不使用造影劑，在普通手術(shù)室進(jìn)行，一旦封堵失敗可立即改行直視修補(bǔ)手術(shù)[1～3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵操作距離短，手感及釋放角度良好，但胸部有小切口；經(jīng)皮封堵胸部無任何切口，但操作距離長，手感及釋放角度遠(yuǎn)不如經(jīng)胸封堵。如何揚長避短，根據(jù)不同的患者選擇最佳封堵途徑，是心外科醫(yī)生應(yīng)該考慮的問題。2009年7月～2017年12月我們對81例ASD超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸或經(jīng)皮封堵，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男31例，女50例。年齡2～65歲，中位數(shù)16歲。體重10～70 kg，中位數(shù)45.5 kg。有活動后心累、氣促癥狀13例，有暈厥史3例，其余65例體檢心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)ASD就診。68例在胸骨左緣第2～3肋間可聞及2～3級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左上方傳導(dǎo)；8例雜音較為響亮、粗糙；5例未聞及明顯雜音。經(jīng)胸超聲檢查、X線胸片和心電圖等檢查確診并排除手術(shù)禁忌。ASD直徑2～36 mm，中位數(shù)22 mm。合并中度以上肺動脈高壓18例(超聲心動圖肺動脈測壓50～80 mm Hg 12例，81～88 mm Hg 6例)，室間隔缺損5例(膜周型3例，干下型2例，均同期在超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵)，動脈導(dǎo)管未閉2例(均為管型，同期超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵或左腋下小切口鉗閉各1例)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲(我院無嬰兒食管超聲探頭)；繼發(fā)孔型ASD，直徑2～38 mm；缺損至冠狀靜脈竇、上/下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；無右向左分流為主的嚴(yán)重肺動脈高壓并排除其他禁忌證。本組65例無癥狀手術(shù)指征為ASD診斷明確，且無上述手術(shù)禁忌。

1.2 方法

仰臥位,氣管插管，靜脈及吸入全麻。封堵途徑的選擇主要取決于術(shù)者的經(jīng)驗，前期多采用經(jīng)胸封堵，隨著超聲引導(dǎo)下封堵經(jīng)驗的積累，后期多采用經(jīng)皮途徑封堵。經(jīng)胸封堵者經(jīng)口腔插入食管多平面超聲探頭,經(jīng)皮封堵者同時用經(jīng)胸超聲探頭配合。常規(guī)多切面觀察缺損形態(tài)、大小及與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，不同切面測量ASD縱徑、橫徑以及房間隔最大徑。靜脈注射1 mg/kg肝素。經(jīng)胸封堵者根據(jù)術(shù)前X線胸片右心房在體表的投影最靠右側(cè)處，選取第3或4肋間切口，長度2.0 cm左右。進(jìn)胸后將右肺用濕紗墊向右側(cè)推開，切開并懸吊心包。超聲引導(dǎo)下，用手指在心表面朝向缺損按壓定位；定位處切小口直接將裝有封堵傘的輸送鞘(上海形狀記憶合金材料有限公司，國械注準(zhǔn)：20173774650)通過ASD送至左心房。經(jīng)皮封堵者穿刺股靜脈,在超聲引導(dǎo)下將右心導(dǎo)管及導(dǎo)絲通過ASD送至左心房。退出導(dǎo)管后沿超硬導(dǎo)絲送入帶內(nèi)芯的輸送鞘經(jīng)ASD至左心房。退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲后經(jīng)輸送鞘送入封堵傘(上海形狀記憶合金材料有限公司，國械注準(zhǔn)：20173774650)。在超聲監(jiān)測下依次釋放左、右傘盤；確認(rèn)封堵傘位置和形態(tài)良好、固定滿意、無明顯殘余分流、周圍結(jié)構(gòu)不受影響后,即可退出推送桿和輸送鞘，心表進(jìn)鞘處荷包縫線結(jié)扎后常規(guī)關(guān)閉胸部切口或在股血管穿刺處加壓止血。術(shù)后7 d、3個月、6個月、1年、3年、5年常規(guī)行超聲心電圖和心電圖檢查。

1.3 封堵過程及結(jié)果判定

我們根據(jù)封堵過程是否順利和成功分為封堵順利、封堵不順利和封堵失敗3種情況。封堵順利：術(shù)中進(jìn)鞘切口和(或)封堵傘植入后無須更改；封堵不順利：術(shù)中因?qū)Ыz或輸送鞘頭端難以對準(zhǔn)缺損，需變更切口及進(jìn)鞘點，或預(yù)選封堵傘釋放后與缺損不匹配需要更換；封堵失敗：包括導(dǎo)絲和(或)輸送鞘管置入失敗，封堵傘植入后因明顯殘余分流、影響瓣膜啟閉等情況放棄封堵以及術(shù)后封堵傘脫落。此外，術(shù)后常規(guī)動態(tài)觀察超聲及心電圖有無殘余分流、瓣膜啟閉障礙以及其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

封堵器安置后在食管超聲心動圖下觀察，確定封堵器位置恰當(dāng)，大動脈短軸切面心臟彩色超聲儀顯示封堵傘呈“V”型、彩色多普勒血流顯像探測房間隔無明顯穿隔血流，二、三尖瓣和主動脈瓣啟閉及靜脈回流等不受影響，即為封堵成功[2，4]。

2 結(jié)果

ASD經(jīng)胸封堵52例：9例ASD直徑≤3 mm，其中2例術(shù)中不順利更改肋間切口后封堵成功，3例更改肋間切口后封堵失敗，4例封堵順利；6例ASD直徑≥35 mm，除2例順利封堵外，其余2例術(shù)中更換封堵傘后封堵成功,1例更換封堵傘仍未能封堵成功，1例術(shù)后第6天封堵傘脫落；37例ASD直徑>3 mm～<35 mm全部封堵順利。不同直徑ASD患者經(jīng)胸封堵的術(shù)中出血量和手術(shù)操作時間見表1。經(jīng)胸封堵成功者術(shù)后住院時間均為1周。

ASD經(jīng)皮封堵29例：8例ASD直徑>25 mm，除4例封堵順利外，其余3例更換封堵傘后封堵成功，1例ASD直徑35 mm更換封堵傘后仍未能封堵成功,改為經(jīng)胸封堵成功；21例ASD直徑≤25 mm(包括7例直徑≤3 mm)全部封堵順利。不同直徑ASD患者經(jīng)皮封堵的術(shù)中出血量和手術(shù)操作時間見表2。28例經(jīng)皮封堵成功者術(shù)后住院時間均為3 d。

73例隨訪0.5～6年,平均3.6年，未見封堵傘移位、脫落、明顯殘余分流以及其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 52例ASD經(jīng)胸封堵術(shù)中出血量和手術(shù)操作時間

表2 29例ASD經(jīng)皮封堵術(shù)中出血量和手術(shù)操作時間

3 討論

傳統(tǒng)介入治療ASD因胸部無手術(shù)切口，無須體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)點獲得了快速的發(fā)展[5，6]，但由于在X線下操作，存在輻射損傷的風(fēng)險[7，8]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸ASD封堵比較符合外科醫(yī)生的操作習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線較短，同時具有微創(chuàng)、無輻射以及操作路徑短、手感好，釋放角度易于調(diào)整等優(yōu)勢；與之相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵雖在胸部沒有手術(shù)切口，更加微創(chuàng)，但需要掌握血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)絲操作方法，學(xué)習(xí)曲線較長，同時存在操作路徑長、可控性較差，封堵傘釋放角度不滿意以及超聲引導(dǎo)盲區(qū)等不足[9]。如何進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，縮短學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)難度，提高封堵成功率是心外科醫(yī)生關(guān)心的問題。

經(jīng)胸ASD封堵在直視下直接穿刺右心房，操作路徑短，手感良好，釋放角度良好，封堵成功率高，而且直視下無須擔(dān)心右心房被穿透，唯應(yīng)注意的是，在小切口條件下右心房進(jìn)鞘點的荷包縫合必須可靠，以免發(fā)生難以控制的大出血。經(jīng)胸ASD封堵的主要影響因素是選擇的肋間切口過高或過低以及過小或過大的ASD直徑：肋間切口選擇過高或過低將導(dǎo)致右心房難以顯露或右心房進(jìn)鞘點以及鞘管前進(jìn)方向難以對準(zhǔn)食管超聲切面，從而增加手術(shù)困難和手術(shù)時間；同時因顯露欠佳的緣故，若在同一皮膚切口下更改肋間切口，將增加肋間血管和胸廓內(nèi)動脈損傷導(dǎo)致大量出血的可能。我們觀察到缺損直徑≤3 mm ASD經(jīng)胸封堵不順利或失敗發(fā)生幾率較高(5/9)，分析原因可能與該類ASD多為卵圓孔未閉型缺損有關(guān)，經(jīng)胸封堵時常規(guī)肋間切口和右心房進(jìn)鞘點很難使輸送鞘頭端避開繼發(fā)隔的遮擋而通過缺損，即使改為下一肋間切口也不能完全避免這種情況的發(fā)生。缺損直徑≥35 mm的巨大ASD經(jīng)胸封堵雖然鞘管通過ASD等操作較為容易，但因缺損下緣短小、菲薄，甚至部分缺如，難以固定封堵傘而易致即時封堵失敗(1/6)或術(shù)后封堵傘脫落(1/6)，即使能夠封堵成功，也有較高的術(shù)中換傘率(2/4)。經(jīng)皮ASD封堵更容易受到大直徑因素的影響，當(dāng)缺損直徑>25 mm時，經(jīng)皮ASD封堵成功者術(shù)中換傘病例數(shù)明顯增加(3/7)；直徑≥35 mm時經(jīng)皮封堵難以成功。分析原因我們認(rèn)為：經(jīng)皮封堵時輸送鞘在封堵傘釋放過程中不能與缺損平面垂直，當(dāng)左側(cè)傘盤在左心房并回拉至ASD左側(cè)時，其中、下部遠(yuǎn)離ASD邊緣，右側(cè)傘盤釋放過程中，左側(cè)傘盤極易被拉出至右心房,故常需更換更大型號封堵傘，ASD缺損直徑越大，這種情況就越容易發(fā)生。1例缺損直徑35 mm ASD經(jīng)皮封堵失敗改為經(jīng)胸封堵成功進(jìn)一步印證這種分析，同時也說明對于較大缺損而言，經(jīng)胸封堵因良好的手感和釋放角度使封堵傘在釋放過程中不容易被拉出，所需封堵傘常小于經(jīng)皮封堵而優(yōu)于后者。與難以經(jīng)胸封堵成功相反，經(jīng)皮封堵ASD直徑≤3 mm，因自下而上的導(dǎo)絲導(dǎo)管前進(jìn)方向避開房間隔繼發(fā)隔的遮擋，正對缺損開口，更容易進(jìn)入而較前者具有更大的優(yōu)勢。

綜上所述，我們認(rèn)為ASD經(jīng)胸或經(jīng)皮封堵各有優(yōu)劣，影響因素不盡相同。ASD直徑>25 mm時，最好選用經(jīng)胸封堵以避免使用過大封堵傘；ASD直徑≤25 mm時，選擇經(jīng)皮封堵可在不增加手術(shù)困難的同時更加微創(chuàng)；ASD直徑≤3 mm時，選擇經(jīng)皮封堵則更容易成功；ASD直徑≥35 mm時，即時封堵失敗和術(shù)后封堵傘脫落風(fēng)險均增加，無論經(jīng)皮還是經(jīng)胸途徑的封堵都應(yīng)盡量避免。