韓曉峰 郭 曦 劉光銳 李鐵錚 黃連軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029)

對腎下型腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)，腔內修復(endovascular aortic repair，EVAR)因創(chuàng)傷小、住院周期短、圍手術期并發(fā)癥少[1]等特點已成為臨床一線治療方法。支架相關內漏是影響預后的重要因素之一，其中Ⅰ型和Ⅱ型內漏多見。Ⅰ型內漏發(fā)現就即刻處理，Ⅱ型內漏的發(fā)生術中不易判斷，但術后造成瘤腔內壓力持續(xù)增高，存在動脈瘤破裂的風險[2,3]。Ⅱ型內漏發(fā)生率國內外各中心報道差異較大，處理方法也多種多樣[4]。我們回顧性分析2014年6月～2018年6月312例EVAR資料，術前和術后均在我院行主動脈CTA檢查的268例中，經主動脈CTA證實存在Ⅱ型內漏34例(34/268，12.7%)，主要參與的責任血管為腰動脈7例、骶正中動脈3例、腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)24例，隨訪期間，7例腰動脈、3例骶正中動脈及19例IMA Ⅱ型內漏自行消失(29/34，85.3%)，自行消失時間1～12個月，平均6個月，另5例為持續(xù)性Ⅱ型內漏，行責任血管分支動脈栓塞，近期效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡54～75(64.8±10.0)歲。主動脈CTA確診為腎下型腹主動脈瘤，腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)和腰動脈通暢，行EVAR，均未做IMA和腰動脈預栓塞處理。術后1例有腰腹不適(例1)，4例無明顯癥狀。EVAR術后1、3、6、12個月及以后每年常規(guī)復查主動脈CTA，基于術后主動脈CTA軸位延遲期圖像，若見支架外動脈瘤瘤腔內存在對比劑填充或瘤腔內CT值較平掃增高10 HU[5,6]，則考慮存在Ⅱ型內漏。本組5例EVAR術后隨訪13～41(21.8±11.1)個月，主動脈CTA顯示瘤腔內均可見對比劑填充，主動脈瘤腔直徑增大4～12(6.4±3.2)mm，體積增大率14%～48%[(24.9±14.2)%]。其中1例出院時復查主動脈CTA即發(fā)現Ⅱ型內漏，隨診13個月后行彈簧圈栓塞術。明確發(fā)生Ⅱ型內漏者，根據瘤腔內對比劑出現位置確定參與形成Ⅱ型內漏的責任血管(IMA、腰動脈、副腎動脈、骶正中動脈)，與術前CTA圖像對照，確定責任血管開口處的管腔直徑，本組5例責任血管均為IMA，開口處管腔直徑2.5～3.3(2.68±0.35)mm。合并高血壓4例，冠心病2例，糖尿病1例，腦血管疾病1例。

病例選擇標準：對于發(fā)生Ⅱ型內漏者，每半年復查主動脈CTA，測量動脈瘤瘤腔體積及瘤腔最大徑，對比術前CTA測量值，術后瘤腔體積持續(xù)增大≥5%或瘤腔最大徑增加超過5 mm者認為瘤體有明顯變化，行責任血管分支動脈栓塞術。

1.2 方法

局麻加強化麻醉下，穿刺股動脈置入動脈鞘，送入5F豬尾導管行腹主動脈造影再次明確責任血管，置換導管行腹腔干動脈或SMA超選擇性血管造影，確定腹腔干動脈分支(2例)或SMA分支(3例)與IMA交通使瘤腔著色充盈。明確IMA責任血管后，送入微導管(Renegade STC, Boston Scientific)和微導絲，避讓交通血管通路分支血管后，超選擇IMA開口處，沿微導管依次送入彈簧圈行栓塞治療，即刻造影顯示責任血管IMA開口處栓塞完全，無對比劑顯影。彈簧圈栓塞術后1、3、6個月主動脈CTA隨訪觀察瘤體縮小情況。

2 結果

術前主動脈CTA和術中DSA明確Ⅱ型內漏的責任血管均為IMA，其中3例起源于SMA分支溝通，2例起源于腹腔干動脈分支溝通。均成功行Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞治療，采用可控彈簧圈Interlock(Boston Scientific)和不可控彈簧圈(COOK)結合進行IMA開口處栓塞，均獲成功。植入彈簧圈3枚1例、4枚2例、5枚1例、8枚1例。栓塞術后隨訪3～18個月，平均11個月，未見嚴重并發(fā)癥，未出現心、腦血管意外。復查主動脈CTA，未見瘤腔內對比劑著色，5例瘤腔體積不同程度減小[體積縮小率4.8%～25.5%，(12.7±8.1)%]，具體數據見表1。彈簧圈栓塞術前和術后主動脈CTA及術中DSA影像資料見圖1～5。

表1 EVAR術后Ⅱ型內漏治療前后資料

圖1 EVAR術后腹腔干-腸系膜下動脈Ⅱ型內漏栓塞治療前后CTA對比(例1)：栓塞前三維重建(A)顯示腸系膜下動脈為內漏責任血管(箭頭為內漏部位)，橫軸位圖像(B)顯示瘤腔內對比劑著色(箭頭為內漏部位)；栓塞后1個月三維重建(C)和橫軸位圖像(D)顯示彈簧圈栓塞腸系膜下動脈開口處，內漏消失(箭頭為彈簧圈栓塞部位) 圖2 EVAR術后腸系膜上動脈-腸系膜下動脈Ⅱ型內漏栓塞治療前后CTA對比(例2)：栓塞前三維重建(A)顯示腸系膜下動脈為內漏責任血管，橫軸位圖像(B)顯示瘤腔內對比劑著色(箭頭)；栓塞后3個月CTA三維重建圖像(C)和橫軸位圖像(D)顯示內漏消失 圖3 例1彈簧圈栓塞前后DSA圖像：栓塞術前DSA(A)明確內漏部位(箭頭)，彈簧圈栓塞腸系膜下動脈開口處，即刻DSA(B)顯示內漏消失(箭頭顯示彈簧圈) 圖4 例3彈簧圈栓塞前后DSA圖像：栓塞前DSA(A)顯示瘤腔對比劑著色(箭頭)，彈簧圈栓塞腸系膜下動脈開口處，即刻DSA(B)顯示內漏消失(箭頭顯示彈簧圈) 圖5 例2 CTA橫軸位圖像測量動脈瘤瘤腔體積：A.腹主動脈瘤EVAR術前動脈瘤瘤腔體積206.63 cm3；B.腹主動脈瘤EVAR術后16個月出現Ⅱ型內漏動脈瘤瘤腔體積242.31 cm3；C.責任血管分支動脈栓塞術后3個月動脈瘤瘤腔體積207.40 cm3

3 討論

Ⅱ型內漏的發(fā)生是EVAR術后主動脈重塑不良的主要因素之一[8～10]。引起Ⅱ型內漏血流持續(xù)逆灌注瘤腔的主要分支血管包括IMA、腰動脈、骶正中動脈和副腎動脈，主要見于IMA和腰動脈。Gelfand等[11]報道EVAR術后Ⅱ型內漏的發(fā)生率8%～44%，各中心報道發(fā)生率差異較大可能與隨訪病例數，診斷方法選擇(超聲、CT和動脈造影)以及診斷標準不同(EVAR術中覆膜支架植入后即刻主動脈造影確診還是EVAR術后隨訪主動脈CTA確診)有關。本研究均為EVAR術后常規(guī)復查主動脈CTA確診。

Fabre等[12]報道，除老年、女性患者EVAR術后Ⅱ型內漏發(fā)生率較高外，解剖特點符合下列條件者EVAR術后Ⅱ型內漏發(fā)生率高：瘤腔內徑大但瘤周血栓少，IMA通暢且開口處直徑≥2.5 mm或腰動脈≥2對。吸煙、合并冠心病或外周血管疾病者Ⅱ型內漏發(fā)生率較低，這可能與動脈粥樣硬化IMA或腰動脈狹窄甚至閉塞有關。不同于Ⅰ型和Ⅲ型內漏一旦發(fā)現要即刻處理，對于Ⅱ型內漏的處理時機選擇，各中心報道不一。Wyss等[13]的研究顯示，EVAR術后單純Ⅱ型內漏引起瘤腔持續(xù)增大甚至破裂的發(fā)生率較低，隨訪期間5%～30%的患者Ⅱ型內漏消失。Sidloff等[8]對904例EVAR術后患者長達18年的隨訪研究顯示，175例(19%)術后發(fā)生Ⅱ型內漏，平均隨訪半年后，約54%的Ⅱ型內漏消失，僅隨診觀察而非積極二次干預的預后效果滿意。因此，部分學者認為，對于Ⅱ型內漏的處理，在無瘤腔持續(xù)增大的前提下，可以采用保守治療，控制血壓和心率。

然而，也有學者認為瘤腔內存在持續(xù)的血流灌注會造成瘤腔壓力增高、瘤腔容積增大，最終導致瘤體破裂，故Ⅱ型內漏一經發(fā)現需要積極處理[14,15]。Ⅱ型內漏的發(fā)生與存在持續(xù)通暢的IMA和腰動脈有關，理論上EVAR術中預防性栓塞IMA或腰動脈可以有效降低內漏的發(fā)生。然而，對于Ⅱ型內漏的處理方法選擇仍存在爭議，是采用EVAR術中預防性栓塞分支血管(IMA或腰動脈)，還是覆膜支架植入后即刻瘤腔內彈簧圈或生物膠填塞，亦或是術后二次介入干預栓塞責任血管，甚至外科或腹腔鏡下結扎責任血管等，各中心報道不一。Ultee等[4]對59篇1073例EVAR術后持續(xù)性Ⅱ型內漏的meta分析顯示，不同方法(經股動脈、腰動脈或腔靜脈途徑栓塞術，經腹腔鏡或開腹分支血管結扎術等)治療Ⅱ型內漏總體手術成功率高(87.9%)，但不同處理方法之間成功率略有差異(83.1%～92.1%)，圍手術期相關死亡率發(fā)生率低(1.8%)。Manunga等[16]報道EVAR術前預防性栓塞直徑>3 mm的IMA可以有效降低術后Ⅱ型內漏發(fā)生率，減少二次手術干預并提高生存質量。但Fabre等[12]認為腹主動脈瘤使分支血管原有解剖學特點改變，預防性栓塞IMA不僅耗時且成功率低，同時處理過程中存在瘤腔血栓脫落造成遠端血管栓塞風險。此外，Sheehan等[17]研究顯示EVAR術前選擇性栓塞IMA或腰動脈對預防Ⅱ型內漏發(fā)生和誘導瘤腔縮小效果無顯著統(tǒng)計學差異。Ultee等[4]報道預防性栓塞責任血管對降低Ⅱ型內漏發(fā)生率的遠期效果隨著時間延長而減低。Solis等[18]認為Ⅱ型內漏發(fā)生的病因復雜多樣，瘤腔逆灌注的持續(xù)增加可能由多支供血動脈和(或)引流靜脈引起，這也解釋了預防性栓塞單一分支動脈長期效果欠佳。

因此，EVAR術前準確評估通暢的分支血管數量和動脈開口處的直徑測量很重要，但分支血管栓塞標準仍值得商榷。Otsu等[19]的研究顯示，IMA直徑>2.5 mm和(或)腰動脈直徑>1.9 mm預示EVAR術后發(fā)生持續(xù)Ⅱ型內漏。Manunga等[16]的研究顯示，發(fā)生持續(xù)性Ⅱ型內漏的IMA平均直徑>3.02 mm，栓塞IMA可以有效預防其發(fā)生。但Guntner等[20]報道IMA直徑與持續(xù)性Ⅱ型內漏發(fā)生并無統(tǒng)計學相關性。自1997年Van Schie等[15]首次報道EVAR術中栓塞瘤腔預防Ⅱ型內漏的發(fā)生，多家中心分別報道了應用彈簧圈或生物膠等不同栓塞材料單純填塞瘤腔預防Ⅱ型內漏發(fā)生的方法。相比選擇性栓塞責任血管(IMA或腰動脈)，單純瘤腔內填塞彈簧圈的方法技術操作簡單，成功率更高。但Buckenham等[21]認為瘤腔內注射生物膠替代彈簧圈栓塞的方法短期效果更好，甚至Muthu等[22]報道EVAR術中預防性彈簧圈栓塞IMA結合瘤腔內填塞的方法更能有效預防Ⅱ型內漏發(fā)生。然而，除去這些技術延長手術時間、增加射線量和增高住院費用外，這些方法也增加了結腸缺血和截癱等嚴重并發(fā)癥的可能。

本研究回顧性分析我中心4年間312例EVAR資料，268例術前和術后檢查均為本院CTA，隨訪期間確診Ⅱ型內漏34例(34/268，12.7%)，最終需要處理的共5例(5/268，1.9%)。歐洲血管外科協會指南[23]指出，當瘤腔直徑增加大于1 cm時，建議積極干預治療，EVAR術后瘤腔的再擴張更需要積極處理。Wyss等[13]認為EVAR術后瘤腔直徑持續(xù)增大超過5 mm即需要積極干預。本組5例中4例瘤腔直徑增大超過5 mm；另1例隨訪1年瘤腔緩慢增大4 mm，患者隨診期間心理壓力較大，溝通后予以積極處理。我們認為，對Ⅱ型內漏存在風險高的患者應密切隨訪，出現Ⅱ型內漏且瘤腔持續(xù)增大者要積極干預。IMA常為Ⅱ型內漏的責任血管，本組5例均為此，平均直徑2.68 mm，與文獻報道類似。采用可控彈簧圈和非可控彈簧圈組合方式栓塞責任血管IMA，彈簧圈釋放盡可能接近瘤腔，盡量保留側支循環(huán)通路上分支血管以預防結腸缺血發(fā)生。

理論上，供應責任血管IMA的血流常來源于SMA，即通過SMA和IMA間的Riolan弓形成的側支循環(huán)逆灌注瘤腔[24]。但欒景源等[5]報道EVAR術前有無Riolan弓與Ⅱ型內漏無關，EVAR術后IMA灌注壓力減低促使SMA和IMA間潛在交通支開放很快會形成側支循環(huán)，這同時也解釋了EVAR術后左半結腸很少發(fā)生缺血。本組3例IMA側支循環(huán)來源于SMA，其余2例來源于腹腔干，臨床報道少見，可能與動脈粥樣硬化致腹腔干和SMA起始部直徑較小，而腹腔干、SMA和IMA間潛在交通支開放有關，具體原因有待積累更多病例后進一步研究。

綜上所述，考慮到Ⅱ型內漏發(fā)生率不高，大部分病例隨訪期間內漏自行消失，我們認為對于術中即刻造影以及術后早期(<1個月)發(fā)現的Ⅱ型內漏，可以密切隨診觀察輔助藥物治療；隨訪期間瘤腔持續(xù)增大(瘤腔體積增大和瘤體直徑增加)的Ⅱ型內漏要積極處理，經動脈入路栓塞分支血管的方法安全有效。