付鳳仙 段 華 汪 沙 張玉媛 王 叢

(北京大學航天臨床醫(yī)學院 航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100049)

近年來，宮腔鏡技術(shù)廣泛應用于各類宮腔疾病的診治。隨著人口老齡化日益加劇，絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)逐年增加。絕經(jīng)期患者由于激素水平變化，宮頸及子宮明顯萎縮，且宮頸堅硬、宮頸管狹窄，容易導致宮腔鏡手術(shù)操作困難，尤其擴張宮頸管困難。現(xiàn)在多采用海藻棒或軟膠棒機械擴張宮頸和口服或陰道放置米索前列醇進行宮頸預處理，但由于絕經(jīng)期患者內(nèi)科合并癥較多，容易出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥，因此，尋找一種療效確切、應用簡便、副作用小的宮頸預處理方法對于絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)操作的安全性極為重要。近年來，間苯三酚應用于宮腔鏡手術(shù)宮頸預處理已有報道，但絕經(jīng)期患者宮頸預處理完全使用間苯三酚臨床少見報道。本研究對2016年6月～2018年6月176例絕經(jīng)期患者在宮腔鏡手術(shù)中使用間苯三酚或一次性Foley尿管作為宮頸預處理的臨床資料(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心92例和航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科84例)進行回顧性分析，旨在探討間苯三酚在絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)宮頸預處理中應用的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

176例均為絕經(jīng)期患者，由醫(yī)師根據(jù)各自經(jīng)驗選擇間苯三酚或Foley尿管作為宮頸預處理。間苯三酚組84例，年齡46～82歲。孕產(chǎn)次：G0～6P0～4，4例無生育史。絕經(jīng)后陰道出血30例，絕經(jīng)后陰道排液4例，婦科體檢超聲提示子宮內(nèi)膜增厚30例(內(nèi)膜厚度5～8 mm)，宮腔積液6例(宮腔分離寬度5～8 mm)，宮腔內(nèi)占位9例(大小3～12 mm)，宮頸管占位5例(大小3～7 mm)。4例合并單側(cè)卵巢囊腫(大小55～80 mm)，1例合并子宮肌瘤及卵巢囊腫(肌瘤大小20 mm，囊腫大小70 mm)。Foley尿管組92例，年齡49～84歲。孕產(chǎn)次：G0～5P0～4，5例無生育史。絕經(jīng)后陰道出血30例，絕經(jīng)后陰道排液2例，婦科體檢超聲提示子宮內(nèi)膜增厚26例(內(nèi)膜厚度5～17 mm)，宮腔積液8例(宮腔分離寬度5～8 mm)，宮腔內(nèi)占位17例(大小3～17 mm)，陰道腫物脫出9例。176例宮頸萎縮，2組孕產(chǎn)次相當，一般資料比較除年齡和其他合并癥/手術(shù)史外(無實際臨床意義)差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*見一般資料
**間苯三酚組：高脂血癥6例，腦栓塞史3例，乳腺癌手術(shù)史2例，肺栓塞1例，下肢血管支架置入1例，心臟支架置入1例，冠狀動脈旁路移植術(shù)1例。Foley尿管組：高脂血癥14例，心律失常7例，乳腺癌手術(shù)史5例，腦栓塞史2例，支氣管哮喘2例，冠狀動脈旁路移植術(shù)1例，高D-二聚體1例，雙下肢靜脈曲張2例

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 對患者進行全面的術(shù)前評估和準備，排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證。對于有合并癥患者請相關(guān)科室進行會診，進一步完善24 h動態(tài)心電圖和(或)動態(tài)血壓、心肺功能、心腦血管及腸道等方面檢查，控制患者血壓在160/100 mm Hg以下，血糖水平維持在5.6～11.2 mmol/L，肺功能進一步得到改善或采用機械通氣方法確保手術(shù)順利進行。

1.2.2 宮頸預處理

1.2.2.1 間苯三酚組 術(shù)前30 min靜脈推注間苯三酚注射液80 mg，手術(shù)開始時宮頸旁4或8點處注射間苯三酚注射液40 mg(刺入約1.5 cm，抽吸無回血后)，緩慢注射持續(xù)時間0.5 min。

1.2.2.2 Foley尿管組 宮腔鏡手術(shù)前12 h，碘伏消毒宮頸陰道后，應用16號一次性Foley尿管(球囊內(nèi)未注入液體)擴張宮頸，陰道填塞紗布一塊防止脫落，術(shù)前取出。

1.2.3 手術(shù)器械 Olympus公司4.5 mm F27被動式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔30°檢查鏡及8.5 mm宮腔12°電切鏡。超聲診斷儀T2600實時線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，探頭頻率7.5 Hz)。

1.2.4 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一級別高級職稱醫(yī)師完成。氣管插管全身麻醉，呼吸機監(jiān)測呼吸，心電監(jiān)護監(jiān)測心率，同時監(jiān)測血氧飽和度和CO2濃度等指標。膀胱截石位，腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾，設置膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg，灌流液為0.9%NaCl，流速260 ml/min。腹部超聲監(jiān)護下，無須擴宮4.5 mm宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注引導直視下從子宮頸外口插入，如宮腔檢查鏡鏡體難以進入宮頸管，在腹部超聲監(jiān)護引導下探針進入宮頸管及宮腔，且逐步擴張宮頸管(從4～6號擴宮棒)。全面地觀察宮頸管，繼續(xù)將鏡體插入宮腔，觀察宮腔情況，檢查完畢后逐步擴張宮頸管至11號擴宮棒，置入宮腔電切鏡，宮腔鏡下切除宮頸管、宮腔內(nèi)占位病灶和(或)切取子宮內(nèi)膜及宮頸內(nèi)膜組織。

2 結(jié)果

176例術(shù)中及術(shù)后均無經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征、子宮穿孔、子宮出血、感染及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。間苯三酚組進一步行腹腔鏡手術(shù)17例，其中3例因子宮內(nèi)膜癌行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，8例因子宮內(nèi)膜不典型增生行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，6例因卵巢囊腫行患側(cè)附件切除術(shù)。Foley尿管組進一步行腹腔鏡手術(shù)15例，其中3例因子宮內(nèi)膜癌行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，10例因子宮內(nèi)膜不典型增生行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，2例因卵巢囊腫行單側(cè)附件切除術(shù)。

2組擴張宮頸時間(自4～11號擴宮棒擴宮所需時間)、無須擴宮宮腔檢查鏡的鏡體直接通過宮頸管的例數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。間苯三酚組患者術(shù)前均無腹痛、心率增快及血壓升高等不良反應，F(xiàn)oley尿管組術(shù)前12例腹痛，5例心率增快，6例血壓升高，2組術(shù)前不良反應發(fā)生情況有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。2組手術(shù)方式、手術(shù)時間和出血量比較差異均無顯著性(P>0.05)，見表3。

表2 2組擴張宮頸時間、鏡體通過宮頸管例數(shù)和不良反應比較

表3 2組宮腔鏡手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 間苯三酚在宮腔鏡手術(shù)中的應用

宮腔鏡技術(shù)廣泛應用于各類宮腔疾病的診治，宮腔鏡檢查是診斷宮腔異常的金標準，是一種簡便且對患者有益的技術(shù)，術(shù)前需要擴張宮頸[1]。絕經(jīng)期患者由于激素水平變化，宮頸堅硬、宮頸管明顯萎縮及狹窄，宮頸擴張困難。若宮腔鏡手術(shù)前宮頸軟化不良不僅增加手術(shù)難度，而且增加宮頸撕裂、子宮穿孔、擴宮失敗、宮腔假道形成、術(shù)中出血、心腦綜合征和水中毒等手術(shù)并發(fā)癥的可能[2]。因此，實現(xiàn)術(shù)前宮頸的充分軟化是手術(shù)順利與安全的有力保障[3]。目前，臨床多采用海藻棒或軟膠棒機械擴張宮頸及口服或陰道放置米索前列醇進行宮頸預處理，但由于絕經(jīng)期患者宮頸明顯萎縮和狹窄，海藻棒或軟膠棒機械擴張宮頸失敗率較高，米索前列醇禁忌用于高血壓、青光眼、哮喘等合并癥患者，老年患者多合并內(nèi)科疾患，更易誘發(fā)血壓升高和(或)心率增快，導致心腦血管疾病如冠心病、心律失常、腦栓塞等發(fā)生，廣泛應用于產(chǎn)程中宮頸軟化及擴張宮頸的間苯三酚逐漸被發(fā)現(xiàn)在非妊娠期患者手術(shù)中的價值。

3.2 2種宮頸預處理方法療效的比較

間苯三酚是一種非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥, 能直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌[4], 主要選擇性直接松弛部分器官的平滑肌細胞，這一松弛特性部分是由于對兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制[5]，因而間苯三酚可直接作用于術(shù)中痙攣收縮的宮頸管，而且在解痙的同時不具有抗膽堿的副作用[6]。此外，間苯三酚藥效高，起效快(靜脈給藥3～10 min起效)，15 min后血濃度最高，給藥4 h左右血藥濃度開始降低，所以術(shù)中無須重復給藥，用藥方法簡單、方便[7]。

本研究對176例絕經(jīng)期患者分別使用間苯三酚或一次性Foley尿管2種不同方法擴張宮頸，間苯三酚組擴張宮頸管時間(20.6±7.5)s，F(xiàn)oley尿管組(21.8±8.0)s，2組比較差異無顯著性(t=-1.024,P=0.307)。無須擴宮4.5 mm宮腔檢查鏡鏡體順利通過宮頸管的例數(shù)，間苯三酚組54例，F(xiàn)oley尿管組60例，2組比較差異無顯著性(χ2=0.017,P=0.897)，間苯三酚擴張宮頸的作用可能與間苯三酚對痙攣的宮頸平滑肌有松弛作用有關(guān)。

3.3 2種宮頸預處理方法不良反應的比較

與使用一次性Foley尿管相比，間苯三酚不僅有良好的擴宮效果，在減少不良反應發(fā)生的方面也顯示出優(yōu)勢。間苯三酚組無腹痛、心率增快和血壓升高，F(xiàn)oley尿管組12例腹痛、5例心率增快和6例血壓升高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.037，P=0.019)，F(xiàn)oley尿管組出現(xiàn)心率增快和血壓升高可能與擴宮后腹痛有關(guān)。毒性試驗表明間苯三酚是非常安全的, 不會引起低血壓, 心率變化, 心律失常等癥狀, 對心血管的影響極小[8]，極少發(fā)生過敏反應，胃腸不適和頭暈等不良反應發(fā)生率低于1%[9]。作為宮腔鏡術(shù)前軟化宮頸的方法之一，間苯三酚尤其適用于宮腔鏡電切術(shù)時間較長及有原發(fā)性高血壓、哮喘、青光眼等內(nèi)科合并癥的患者。

郝焰等[10]分析98例宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡術(shù)前10～15 min靜點80 mg間苯三酚比術(shù)前12 h陰道放置0.4 mg米索前列醇宮頸軟化程度更好，不良反應更少。張宇迪等[11]分析169例宮腔鏡手術(shù)，間苯三酚通過靜脈給藥擴張宮頸的效果優(yōu)于宮頸注射40 mg，且有效縮短手術(shù)時間。以上研究均證明間苯三酚在宮頸預處理宮頸擴張的安全有效性。Xu等[12]對120例宮腔鏡手術(shù)的研究表明，宮腔鏡檢查前肌注80mg間苯三酚擴張宮頸的效果優(yōu)于口服400 mg米索前列醇，且疼痛及不良反應更少。

未能適當擴張宮頸是宮腔鏡手術(shù)的禁忌證[13]，但宮腔鏡手術(shù)中的宮頸擴張受到多種因素的影響，包括手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、膨脹介質(zhì)，以及患者的個體因素，如懷孕次數(shù)或?qū)m頸狀況等[14]。我們盡可能控制影響術(shù)中指標的多種因素，本研究所有手術(shù)均由同一級別高級職稱醫(yī)師用同樣的手術(shù)器械完成。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)前應用間苯三酚作為宮頸預處理的方法，與術(shù)前使用一次性Foley尿管擴張宮頸的擴宮效果無明顯統(tǒng)計學差異，但在達到相同的擴張宮頸時間，減少不良反應方面更加有效，患者術(shù)前無擴張宮頸管的痛苦，同時減少醫(yī)護人員的工作量，減少因擴張宮頸引起感染的機會。間苯三酚作為絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)前的宮頸預處理方法是安全有效的，同時具有副作用小、恢復快等優(yōu)勢，但需要增加樣本量，多中心的隨機對照研究進一步證實。