范登信 潮 敏 張 殷 李道龍 蔣加斌 方 向 尹 偉 龍騰云

(安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科，合肥 230051)

腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)所致的腎積水是小兒泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的先天畸形，腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)已作為常規(guī)治療方法被廣泛認(rèn)可。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，加速康復(fù)外科理念的深入，單孔腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切、美容效果好，受到越來(lái)越多的外科醫(yī)生的青睞。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)所有的手術(shù)器械均通過(guò)臍部狹小的通道進(jìn)行操作，器械碰撞、操作角度的缺失給外科醫(yī)生帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。2014年10月～2017年12月我院對(duì)30例UPJO患兒施行雙手可彎曲器械交叉操作模式經(jīng)臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男25例，女5例。年齡1～96個(gè)月，中位年齡17.5月。BMI 13.5～21.6，平均16.2。腹部包塊4例，合并發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛尿路感染癥狀2例；反復(fù)腰肋區(qū)疼痛伴嘔吐、血尿1例，口服抗生素1周，癥狀緩解，復(fù)查尿常規(guī)正常；其余患兒無(wú)明顯癥狀，產(chǎn)檢B超示腎盂分離，隨診見(jiàn)腎積水逐漸明顯加重而就診。左側(cè)25例，右側(cè)5例。根據(jù)美國(guó)胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)(Society for Fetal Urology，SFU)分級(jí)，SFU-3級(jí)6例，SFU-4級(jí)24例。腎盂分離前后徑(anteroposterior diameter，APD)(4.19±1.02)cm，腎皮質(zhì)厚度(2.96±0.74)mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)，經(jīng)靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)、CT尿路造影(CT urography, CTU)檢查證實(shí)為UPJO，患兒家屬簽字同意手術(shù)，除外有腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡攝像系統(tǒng)(5 mm，30°)，單孔通道器、5 mm可彎曲器械(北京航天卡迪技術(shù)開(kāi)發(fā)研究所，京械注準(zhǔn)：20172660810)。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉后取仰臥位，腰部墊高。取環(huán)臍緣皺褶處1～1.5 cm切口，置入單孔通道器，建立氣腹，CO2氣腹壓6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙手可彎曲器械交叉操作，恢復(fù)操作角度，見(jiàn)圖1。將患兒向健側(cè)翻轉(zhuǎn)30°～45°，右側(cè)經(jīng)結(jié)腸旁溝途徑，左側(cè)經(jīng)結(jié)腸系膜途徑。左手可彎曲鉗，右手超聲刀交叉操作，切開(kāi)側(cè)腹膜或結(jié)腸系膜，透過(guò)薄弱的腎周脂肪囊觀察腎臟的實(shí)質(zhì)和擴(kuò)張的腎盂，多可以看到梗阻的腎盂輸尿管連接部或性腺血管及附近的輸尿管。沿腎盂輸尿管連接部切開(kāi)Gerota 筋膜和腎周脂肪囊,暴露附近腎盂、輸尿管上段，并剝離其表面疏松的結(jié)締組織，距預(yù)裁剪腎盂的最高點(diǎn)1～2 cm處懸吊牽引線經(jīng)腹壁穿出，于UPJO遠(yuǎn)端1 cm處縱行劈開(kāi)輸尿管后外側(cè)壁2 cm，斜行裁剪腎盂，觀察腎軸方向判斷腎盂最低位。左側(cè)腎盂成形術(shù)：左手持5-0可吸收針線將腎盂最低位自右側(cè)由外向內(nèi)縫出，然后縫針交換至右手，自左側(cè)從輸尿管劈開(kāi)最低位由內(nèi)而外縫出，左右手交叉打結(jié)，然后左手持5-0可吸收針線由右向左連續(xù)縫合腎盂輸尿管后壁。經(jīng)單孔通道通過(guò)吸引器套管利用雙J管尾端卷曲經(jīng)吻合口順輸尿管方向置入F4～F5雙J管。右手持針由左向右對(duì)位吻合腎盂輸尿管前壁及多余的腎盂。見(jiàn)圖2。右側(cè)腎盂成形術(shù)：左右手操作順序與左側(cè)腎盂成形術(shù)相反。腎盂成形完成后去除牽引線，5-0可吸收線關(guān)閉側(cè)腹膜或結(jié)腸系膜。留置盆腔引流管，關(guān)閉臍部切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

30例手術(shù)均完全在單孔腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，無(wú)術(shù)中增加trocar。手術(shù)時(shí)間64～140 min，平均101.2 min；出血量1～5 ml，平均2.6 ml；術(shù)后盆腔引流1～5 d，平均3.2 d。術(shù)后6周拔除雙J管。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，超聲提示腎皮質(zhì)厚度明顯增加、腎盂前后徑顯著減小(表1)；靜脈尿路造影提示尿路顯影良好(圖3)，臍部無(wú)明顯瘢痕。30例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無(wú)明顯尿路感染發(fā)生，腹痛癥狀消失。

表1 術(shù)前后超聲參數(shù)比較(n=30)

3 討論

2007年Rane等[1]、Raman等[2]先后報(bào)道泌尿外科單孔腹腔鏡腎切除手術(shù)，2009年孫穎浩等[3]完成國(guó)內(nèi)首例單孔腹腔鏡下無(wú)功能腎切除術(shù)，2010年馬潞林等[4]報(bào)道5例自制通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)。目前，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在泌尿外科已全面開(kāi)展,采用肚臍這一天然瘢痕作為手術(shù)入路，術(shù)后無(wú)明顯可見(jiàn)瘢痕，美容效果好，但LESS也給醫(yī)生帶來(lái)極大的技術(shù)挑戰(zhàn)，主要是由于手術(shù)通道狹小，不可避免地出現(xiàn)手術(shù)器械內(nèi)外部的騷擾碰撞，操作空間小，暴露困難，失三角操作，重建不易實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，在不同程度上限制單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。LESS目前已較少開(kāi)展，或許單孔腹腔鏡專用器械、機(jī)器人輔助單孔操作平臺(tái)的開(kāi)發(fā)能夠再次激起人們對(duì)LESS的興趣[5]。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有報(bào)道的單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)多采用常規(guī)器械平行操作，手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎盂成形術(shù)多明顯延長(zhǎng)，為克服這些困難，許多同道做了大量的努力[6～14]，但結(jié)果都不盡如人意。

圖1 左側(cè)經(jīng)臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)可彎曲器械交叉操作外部情況 A.術(shù)前靜脈尿路造影平片；B.環(huán)臍緣皺褶處1～1.5 cm切口；C.可彎曲器械交叉操作模式；D.交叉操作外觀 圖2 左側(cè)經(jīng)臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)可彎曲器械交叉操作內(nèi)部情況 A.左側(cè)經(jīng)結(jié)腸系膜途徑暴露腎盂輸尿管病變部位；B.裁剪腎盂輸尿管；C，D.縫合腎盂輸尿管最低點(diǎn)；E.吻合后壁置入雙J管；F.縫合前壁及腎盂 圖3 術(shù)后情況 A.術(shù)畢臍部外觀；B.術(shù)后3個(gè)月靜脈尿路造影平片

單孔腹腔鏡常規(guī)器械平行操作對(duì)通道器要求較高，臍部切口多需要2～3 cm,小兒的臍孔一般較小，多數(shù)很難完全掩蓋切口痕跡，這樣就失去LESS的意義。臍部切口小于2 cm, 單孔腹腔鏡常規(guī)器械平行操作時(shí),重建會(huì)比較困難，我們也嘗試過(guò)用標(biāo)準(zhǔn)器械交叉操作縫合打結(jié)，基本上能很好完成任務(wù)，但缺點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)器械靈活性差，技術(shù)掌握慢，不易于推廣。小兒LESS順利開(kāi)展，我們的體會(huì)是要有一個(gè)順應(yīng)性較好的單孔通道平臺(tái)，以及多自由度的器械和適應(yīng)性較好的操作模式。2016年Lukovich等[14]報(bào)道采用可彎曲器械交叉操作方式模擬訓(xùn)練更有利于今后的單孔腹腔鏡操作。我們?cè)趫?jiān)持可彎曲器械模擬訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)30例UPJO患兒采用雙手可彎曲器械交叉操作模式經(jīng)臍單孔腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，臍部切口1～1.5 cm，術(shù)后療效確切，無(wú)明顯并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間101.2 min，臍部外觀完美。2009年Stolzenburg等[15]報(bào)道BMI>30時(shí)不利于單孔腹腔鏡手術(shù)，我們體會(huì)小兒BMI>16時(shí)，單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)實(shí)施時(shí)難度明顯增加，可能是與單孔腹腔鏡重建手術(shù)要求的條件更高有關(guān)。臍孔直徑越大則切口越接近1.5 cm，操作就越易于實(shí)施?？蓮澢餍到徊娌僮鲿r(shí)，手術(shù)野是左右手交錯(cuò)管理的，注意左右手的配合。交叉操作模式縫合時(shí)注意動(dòng)作要小，主要是靠腕部的旋轉(zhuǎn)來(lái)調(diào)節(jié)縫針的方向以及進(jìn)出針，由于靈活器械的多自由度操作，可以進(jìn)行多方位縫合和左右手互縫，減少無(wú)效操作。可彎曲器械交叉操作在打結(jié)方面極具優(yōu)勢(shì)，猶如2條機(jī)械臂一樣，依靠雙手的前后移動(dòng)，腕部的旋轉(zhuǎn)，輕松完成任務(wù)。單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)因?yàn)榭臻g角度小，放置雙J管有時(shí)會(huì)很困難，我們將雙J管通過(guò)吸引器套管利用其尾端卷曲經(jīng)吻合口順利置入膀胱，不需要經(jīng)皮另行穿刺針式器械放置雙J管。

總之，交叉操作技術(shù)應(yīng)用于單孔腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO，很好地解決單孔腹腔鏡操作時(shí)內(nèi)外部器械碰撞的問(wèn)題，重建操作三角關(guān)系，大大降低手術(shù)難度，效果確切。將切口控制在1～1.5 cm，完全掩蓋在臍皺褶內(nèi)，術(shù)后臍部基本無(wú)可視瘢痕，美容效果滿意，值得推廣。