楊慶亞 黃曉波 許清泉 葉海云 朱振杰 謝天朋 徐 濤

(北京大學人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

·臨床論著·

經皮腎鏡取石術后常規(guī)夾閉腎造瘺管的必要性研究

楊慶亞 黃曉波 許清泉*葉海云 朱振杰 謝天朋 徐 濤

(北京大學人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

目的 探討經皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)術后是否有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管以及合適的夾閉時間。 方法 2011年9月～2012年2月將符合入選標準的80例PCNL隨機分成4組，每組20例：A組，PCNL術后開放腎造瘺管；B組，術后夾閉腎造瘺管0.5 h；C組，術后夾閉腎造瘺管1 h；D組，術后夾閉腎造瘺管2 h。比較4組患者術后血紅蛋白(Hb)降低值、止痛藥用量、術后發(fā)熱、腎周積液、腎造瘺管留置時間及術后住院時間等指標。 結果 術后Hb降低值A組(11.3±6.7)g/L，B組(11.4±6.8)g/L，C組(9.2±6.7)g/L，D組(12.8±9.6)g/L，4組差異無統計學意義(F=0.772，P=0.516)；哌替啶用量A組(67.5±29.4)mg，B組(75.0±34.4)mg，C組(80.0±37.7)mg，D組(77.5±34.3)mg，差異無統計學意義(F=0.502，P=0.682)。術后發(fā)熱A組5例，B組3例，C組3例，D組2例，4組間差異無統計學意義(χ2=1.745，P=0.627)；腎周積液A組0例，B組4例，C組5例，D組5例，4組間差異無統計學意義(χ2=5.887，P=0.117)。腎造瘺管留置時間A組(4.4±1.2)d，B組(4.3±1.3)d，C組(4.5±1.2)d，D組(4.4±1.5)d，4組間差異無統計學意義(F=0.078，P=0.972)。住院時間A組(5.2±1.4)d，B組(5.3±1.2)d，C組(5.5±1.6)d，D組(5.3±1.3)d，差異無統計學意義(F=0.170，P=0.919)。 結論 經皮腎鏡取石術后沒有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管，腎造瘺管夾閉與否對患者的恢復無明顯影響。

泌尿系結石； 經皮腎鏡取石術； 腎造瘺管； 夾閉

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結石和輸尿管上段結石的主要方法。PCNL術后一般常規(guī)留置腎造瘺管，作用包括引流尿液、觀察出血情況、經腎造瘺管順行尿路造影，以及保留皮腎通道以便二期手術等[1]。出血是PCNL的主要并發(fā)癥之一，留置腎造瘺管可以第一時間觀察到出血情況，而且夾閉并牽拉腎造瘺管可以達到一定的止血效果。PCNL術后是否常規(guī)夾閉腎造瘺管，目前尚無統一的意見和標準。夾閉腎造瘺是否能減少術后失血，文獻[2～5]報道亦不一致。為防止術后出血，部分學者主張術后常規(guī)夾閉腎造瘺管，夾閉時間上有的主張夾閉2 h，有的主張術后當天夾閉，次日再開放，有的甚至一直夾閉至拔管[6]。另外，部分學者[7，8]認為只要術中無明顯出血，術后就沒有必要常規(guī)夾閉腎造瘺，夾閉腎造瘺管后腎盂內壓力升高，容易引起細菌入血導致菌血癥，增加感染的風險，同時也會增加患者腎區(qū)脹痛感。我們采用前瞻性隨機對照研究探討PCNL術后常規(guī)夾閉腎造瘺管對機體的作用和影響，評估PCNL術后是否有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管以及合適的夾閉時間。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月～2012年2月80例泌尿系結石，按隨機數序列分組法分成4組[采用隨機序列軟件，產生一組1～80的隨機序列數(順序被打亂)，然后給每例研究對象分配一個隨機序列數，其值除以4，余1進A組，余2進B組，余3進C組，余0進D組]，每組20例：A組，術后開放腎造瘺管；B組，術后夾閉腎造瘺管0.5 h后開放；C組，術后夾閉腎造瘺管1 h后開放；D組，術后夾閉腎造瘺管2 h后開放。病例選擇標準：①術前彩超、KUB及CT明確診斷腎結石或輸尿管上段結石；②具備PCNL手術指征且無手術禁忌證；③術中成功留置雙J管。排除標準：①術前或術中發(fā)現腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄、輸尿管狹窄、尿流改道等遠端不暢因素；②合并上尿路感染或術中穿刺腎引流液發(fā)現積膿；③術中見盞頸狹窄或腎盞憩室內結石；④術中出血較多或損傷較嚴重。術前均行泌尿系彩超、尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)及泌尿系CT檢查，明確結石大小、數量、位置，集合系統有無異常以及UPJ和輸尿管有無狹窄，必要時行靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)協助評估。術前常規(guī)實驗室化驗和心肺檢查排除手術禁忌證。4組患者年齡、性別、結石體積、手術時間和通道數量等指標比較未見顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別男女結石體積(cm3)A組(n=20)49.2±14.37137.5±4.1B組(n=20)43.9±14.91287.2±3.9C組(n=20)49.2±10.81198.2±5.6D組(n=20)49.4±12.81287.4±3.8F(χ2)值F=0.816χ2=3.409F=0.194P值0.4890.3330.900

1.2 方法

入院后連續(xù)3 d行尿培養(yǎng)及藥敏實驗，合并泌尿系感染者術前3～5 d靜脈抗生素治療。所有患者術前2 h內靜脈預防性抗生素。PCNL由單一術者在 B超引導下進行，術中建立F24皮腎標準通道，采用氣壓彈道結合超聲處理結石，取石后順行留置F6雙J管，術畢留置F16腎造瘺管。

術后3 d給予靜脈抗生素治療，哌替啶(50 mg/2 ml)用于緩解患者術后疼痛。術后第2個工作日復查KUB，了解清石情況及雙J管位置，同時復查彩超，了解腎臟積水情況及腎周有無積液。術后1個月門診拔除雙J管，腎周有積液者復查彩超了解積液吸收情況。

1.3 觀察指標

術后Hb降低值(術后第1天行血常規(guī)檢查，與術前相比)、哌替啶用量、術后發(fā)熱(術后3 d內出現體溫≥38.5 ℃定義為發(fā)熱)、腎周積液、腎造瘺管留置時間及術后住院時間。

腎造瘺管拔除標準：術后KUB示雙J管位置良好，無結石殘留或殘留結石碎片<2 mm，夾閉腎造瘺管觀察24 h，若無發(fā)熱、腰痛、腰脹等情況，拔除腎造瘺管。

1.4 統計學處理

2 結果

4組術中情況比較見表2。4組術后均未出現活動性出血。4組術后Hb降低值、哌替啶用量、腎造瘺管留置時間、術后住院時間、術后發(fā)熱比例均無顯著差異(P>0.05)，見表3。B、C、D組夾閉腎造瘺管后，部分患者術后彩超提示腎周有少量積液，A組無此情況，但差異無統計學意義(P=0.117)。腎周積液的患者術后1個月門診復查彩超，積液完全吸收消失，順利拔除雙J管。

組別手術時間(min)通道數量單通道多通道A組(n=20)97.2±39.3191B組(n=20)111.5±50.0191C組(n=20)102.3±58.6200D組(n=20)108.0±46.0182F(χ2)值F=0.331χ2=2.105P值0.8020.551

組別Hb降低值(g/L)哌替啶用量(mg)發(fā)熱比例(>38.5℃)腎造瘺管留置時間(d)術后住院時間(d)腎周積液A組(n=20)11.3±6.767.5±29.425%(5/20)4.4±1.25.2±1.40B組(n=20)11.4±6.875.0±34.415%(3/20)4.3±1.35.3±1.220%(4/20)C組(n=20)9.2±6.780.0±37.715%(3/20)4.5±1.25.5±1.625%(5/20)D組(n=20)12.8±9.677.5±34.310%(2/20)4.4±1.55.3±1.325%(5/20)F(χ2)值F=0.772F=0.502χ2=1.745F=0.078F=0.170χ2=5.887P值0.5160.6820.6270.9720.9190.117

3 討論

PCNL具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)點[9]。隨著腔內技術、碎石設備以及微創(chuàng)手術的發(fā)展，PCNL早已成為治療腎結石和輸尿管上段結石的主要方法，包括鹿角形結石和復雜性腎結石的治療。PCNL術后一般常規(guī)留置腎造瘺管，作用包括：①引流尿液，降低腎盂內壓力，減少感染；②觀察出血情況，并及時夾閉止血；③經腎造瘺管滴入造影劑做順行尿路造影檢查；④保留皮腎通道以便二期手術等。然而，留置腎造瘺管也會給患者術后帶來一些不適感，例如刺激管周皮膚組織引起紅腫、水泡、疼痛，尿液經管周外滲以及不便平躺、影響休息等[10]。為此，一些學者采用微通道、留置細造瘺管[11]，甚至嘗試有選擇地開展無管化PCNL[12]。雖然腎造瘺管會引起一些不適，但是留置腎造瘺管在PCNL中的作用仍是不可替代的，尤其是對于鹿角形結石、復雜性腎結石、感染性結石以及多通道操作、術中出血的患者。出血、損傷、感染是PCNL的三大并發(fā)癥，其中出血最為多見。Stoller等[13]報道PCNL手術患者的輸血率達5%～12%。留置腎造瘺管可以第一時間觀察到出血情況，并且夾閉、牽拉腎造瘺管可以達到一定的止血效果。對于結石合并腎積膿的患者，術后留置腎造瘺管可以保持引流通暢，降低術后感染中毒性休克的發(fā)生[14，15]。

本研究結果顯示，4組患者術后Hb降低值、止痛藥用量、術后發(fā)熱、腎周積液、腎造瘺管留置時間及術后住院時間等指標均未見顯著性差異(P>0.05)，表明PCNL術后常規(guī)夾閉腎造瘺管并沒有明顯減少患者術后出血，也沒有縮短腎造瘺管留置時間及術后住院時間；術后開放腎造瘺管并不會增加術后出血的風險，也不會延長腎造瘺管留置時間及術后住院時間。另外，術后夾閉腎造瘺管并沒有增加患者對止痛藥的用量，說明術后疼痛感與腎造瘺管的夾閉與否并無關系，而與腎造瘺管本身的存在有關。同時，在排除結石合并嚴重感染和易感染者后，只要保持雙J管和尿管引流通暢，夾閉腎造瘺管也不會增加患者術后發(fā)熱的風險。B、C、D組共14例出現短期的腎周少量積液，A組無此情況，但4組間腎周積液的發(fā)生率未見明顯差異(χ2=5.887,P=0.117)，1個月后復查均完全吸收消失；然而術后開放腎造瘺管的患者未見腎周積液的發(fā)生，雖然差異無統計學意義，仍需考慮到術后夾閉腎造瘺管容易引起腎盂內壓力升高，造成尿外滲形成腎周積液[16]，但并不影響患者術后的恢復。

綜上所述，PCNL術后開放腎造瘺管并不會增加術后出血的發(fā)生，常規(guī)夾閉腎造瘺管也不會減少術后失血。因此，我們認為PCNL術后沒有必要常規(guī)夾閉腎造瘺管，除非術中損傷大、出血較多或合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等術前長期服用抗凝藥物的患者，以及合并肝硬化、貧血等凝血功能欠佳的患者。對于感染性結石、結石繼發(fā)腎積膿、術中見盞頸狹窄、UPJ狹窄以及合并輸尿管迂曲狹窄等遠端不暢的患者，術后更應保持腎造瘺管引流通暢，減少術后高熱寒戰(zhàn)以及敗血癥的發(fā)生。

1 Winfield HN, Weyman P, Clayman RV. Percutaneous nephrostolithotomy:complications of premature nephrostomy tube removal. J Urol，1986，136(1)：77-79.

2 沈偉華, 徐慶康, 于永濤,等.標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎和輸尿管上段結石.中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(5):414-416.

3 張豪杰, 盛 璐, 陳燕忠,等.經皮腎鏡下碎石術后腎造瘺管夾閉與開放時機的選擇.中國臨床醫(yī)學, 2013, 20(6):808-809.

4 龍清志, 陳興發(fā).經皮腎鏡取石宜采用無管化.現代泌尿外科雜志, 2014, 19(6):410-412.

5 安瑞華, 甘秀國.微造瘺經皮腎鏡取石無管化好還是置管好.現代泌尿外科雜志, 2014,19(6):412-413.

6 張豪杰，盛 璐，陳燕忠，等.皮腎鏡下碎石術后腎造瘺管夾閉與開放時機的選擇．中國臨床醫(yī)學，2013，20(6)：808-809.

7 余 周, 孫先禹, 奉友剛.經皮腎鏡術后腎造瘺管夾閉時間對出血量、發(fā)熱及漏尿率的影響.現代泌尿外科雜志, 2013, 18(5):503-505.

8 李 博, 顧 恒, 金 燕,等.泌尿系結石腔鏡碎石術后重癥感染的診治.中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(10):923-925.

9 Xu Y, Wu Z, Yu J, et al．Doppler ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy with two-step tract dilation for management of complex renal stones．Urology，2012，79(6)：1247-1251．

10 Shoma AM, Elshal AM．Nephrostomy tube placement after percutaneous nephrolithotomy: critical evaluation through a prospective randomized study．Urology,2012,79(4):771-776．

11 Zeng G,Zhao Z, Wan S,et al．Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones：a comparative analysis of more than 10,000 cases．J Endourol,2013,27(10):1203-1208．

12 熊六林，葉雄俊，馬 凱，等.無管化24F通道經皮腎鏡治療腎輸尿管上段結石的初步探討.北京大學學報(醫(yī)學版)，2013，45(4):575-578．

13 Stoller ML, Wolf JS Jr, St Lezin MA．Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy．J Urol，1994，152(6 Pt 1)：1977-1981．

14 張新際，明愛民，郭君毅，等.標準通道PCNL一期治療結石性膿腎的安全與療效評價.臨床泌尿外科雜志，2010，25(10)：736-737．

15 陳 亮，李建興，楊 波，等.不同腎造瘺管及固定方式對腎結石合并腎功能不全患者術后并發(fā)癥的影響．北京大學學報(醫(yī)學版)，2011，43(6)：878-881．

16 毛克敬，孫建濤，楊金輝，等.PCNL術后腎造瘺管和導尿管拔管順序與術后相關并發(fā)癥的比較．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11(26)：124-127．

(修回日期：2016-09-08)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Study on the Necessity of Routine Clipping Nephrostomy Tube After Percutaneous Nephrolithotomy

YangQingya,HuangXiaobo,XuQingquan,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

XuQingquan,E-mail:xuqingquan@pkuph.edu.cn

Objective To assess whether it is necessary to routinely clip the nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and how long it should be clipped for. Methods A total of 80 patients undergoing PCNL in our hospital from September 2011 to February 2012 were enrolled in this study. They were randomly divided into 4 groups. In the Group A nephrostomy tubes were open after PCNL; in the Group B nephrostomy tubes were clipped for half an hour after PCNL; in the Group C the tubes clipped for an hour; in the Group D the tubes were clipped for two hours. The hemoglobin decrease, analgesic requirement, fever rate, perirenal fluid collection, nephrostomy tube retention time and postoperative hospital stay were compared among the 4 groups. Results The hemoglobin decrease was (11.3±6.7) g/L in the Group A, (11.4±6.8) g/L in the Group B, (9.2±6.7) g/L in the Group C and (12.8±9.6) g/L in the Group D (F=0.772,P=0.516). The dosage of dolantin was (67.5±29.4) mg, (75.0±34.4) mg, (80.0±37.7) mg and (77.5±34.3) mg in the four groups, respectively (F=0.502,P=0.682). Five patients got fever after operation in the Group A, 3 in the Group B, 3 in the Group C and 2 in Group D (χ2=1.745,P=0.627). Four patients were found short-term perirenal fluid collection postoperatively in the Group B, 5 in the Group C and 5 in the Group D, while no patient in the Group A (χ2=5.887,P=0.117). There were no significant differences among four groups. The nephrostomy tube retention time was (4.4±1.2) days, (4.3±1.3) days, (4.5±1.2) days and (4.4±1.5) days in the four groups, respectively (F=0.078,P=0.972). The postoperative hospital stay was (5.2±1.4) days, (5.3±1.2) days, (5.5±1.6) days and (5.3±1.3) days, respectively (F=0.170,P=0.919). Conclusions There is no need to routinely clip the nephrostomy tube after PCNL. Whether or not clipping the nephrostomy tube has no significant effect on the recovery of patients.

Urolithiasis; Percutaneous nephrolithotomy; Nephrostomy tube; Clipping

，E-mail：xuqingquan@pkuph.edu.cn

A

1009-6604(2017)02-0137-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.010

2016-01-08)