易亞喬 何清湖 郭艷幸 郭珈宜 李 峰 張云飛 時紅磊 肖碧躍 胡 梅

（1 湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410007；2 河南省洛陽正骨醫(yī)院平樂正骨研究室，河南 洛陽 471002）

中醫(yī)骨傷學作為中醫(yī)學的重要組成部分具有悠久歷史，且隨著歷史經(jīng)驗的積累形成了一套較完善的發(fā)展體系。但近現(xiàn)代隨著科技的發(fā)展，西方骨傷學與現(xiàn)代科學技術(shù)緊密結(jié)合，取得巨大發(fā)展，反觀中醫(yī)骨傷卻未跟上歷史潮流，甚至將要在歷史發(fā)展的洪流中被埋沒［1］。究其原因是未探尋出一套適應(yīng)當今社會骨傷人才培養(yǎng)的有效模式，而人才的培養(yǎng)是學科繼承發(fā)展的重中之重。因此，對中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)模式歷史變遷及存在問題進行反思，對于當下學科創(chuàng)新性人才的培養(yǎng)與中醫(yī)骨傷的傳承與發(fā)展具有重要意義。

1 中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)發(fā)展脈絡(luò)

1.1 萌芽期 上古時期先人在長期的生活、生產(chǎn)實踐中總結(jié)和整理出了傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)驗，又在共同生產(chǎn)勞動中，以口傳心授的方式傳承，使其保存下來并得以發(fā)展，此為原始醫(yī)學教育模式。隨著醫(yī)學經(jīng)驗的豐富，使其逐漸理論化、系統(tǒng)化。同時，社會分工的出現(xiàn)，相關(guān)知識得以有計劃的傳播，學科化、?？苹_始出現(xiàn)。西周時期出現(xiàn)了專職分科醫(yī)生，催生了師授家傳式的中醫(yī)專業(yè)教育。在中醫(yī)學教育初步形成中孕育著中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)模式的萌芽。

1.2 形成與發(fā)展期 從南北朝起，政府設(shè)置官辦醫(yī)學教學機構(gòu)“太醫(yī)署”，這是世界上最早的官辦醫(yī)學院，中醫(yī)教育的兩大模式——“家傳、師授”就此形成。太醫(yī)署中有專治創(chuàng)傷骨折的“折傷醫(yī)”，可稱為中醫(yī)骨傷?？平逃碾r形。官辦醫(yī)學院中骨傷專業(yè)的出現(xiàn)刺激了骨傷學科、學術(shù)的發(fā)展，其中最為突出的代表人物是葛洪，他在《肘后備急方》最早記載了“手法技術(shù)整復脫位”和“骨折的夾板固定技術(shù)”的具體應(yīng)用，中醫(yī)骨傷的基本診療手段由此出現(xiàn)。

隋唐設(shè)“太醫(yī)署”，學生要先進行“基礎(chǔ)課程”（《素問》《本經(jīng)》《脈經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等）的學習，然后再學習臨床各科，中醫(yī)人才培養(yǎng)模式初步完善，同時帶動了中醫(yī)骨傷科的發(fā)展，骨傷科第一部專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》面世，標志創(chuàng)傷科的理論體系和實踐規(guī)范已經(jīng)開始形成。

此后，宋代太醫(yī)局設(shè)立“瘡腫兼折瘍科”，元代太醫(yī)院設(shè)十科，其中有“正骨兼金鏃科”［2］。明代醫(yī)學分為十三科，正骨科、金鏃科位列其中。清初，太醫(yī)院分為十一科，與明朝相比，廢金鏃、祝由、按摩三科，正骨科依然位列其中。

1.3 歷史轉(zhuǎn)折期 鴉片戰(zhàn)爭后，中國國門被迫開放，西方醫(yī)學對中醫(yī)學造成了巨大沖擊，中醫(yī)骨傷科學也面臨危機，處于自生自滅的境地。民國政府對中醫(yī)學的歧視使中醫(yī)陷入前所未有的困境，中醫(yī)骨傷亦如履薄冰，社會的動亂與頻繁戰(zhàn)爭需要中醫(yī)骨傷科醫(yī)生救死扶傷，祖?zhèn)骰驇煶谐蔀橹嗅t(yī)骨傷學教育延續(xù)的主要形式，全國各地不同傷科流派的學術(shù)思想與寶貴的醫(yī)療經(jīng)驗借此流傳下來。清末至新中國成立前，家傳師授的教育形式對培養(yǎng)中醫(yī)骨傷人才，繼承和發(fā)展中醫(yī)學遺產(chǎn)作出了巨大貢獻［3］。

1.4 新時期中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)模式的完善期 新中國成立后，在政府的組織下，中醫(yī)骨傷學從分散的個體行醫(yī)模式向集中的醫(yī)院形式過渡。自1956 年以來，一大批民間中醫(yī)骨傷科流派的代表人物先后進入中醫(yī)學院任教，改變了傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)模式，中醫(yī)骨傷學理論和方法得到系統(tǒng)總結(jié)和升華。1958 年以后，全國各處相繼建立中醫(yī)院，并設(shè)置傷科、正骨科或骨傷科，甚至建立專門的骨傷醫(yī)院。同時，建國后各地優(yōu)秀骨傷學派的正骨經(jīng)驗普遍得到整理與繼承，郭春園《平樂郭氏正骨法》是其重要代表性著作之一。1980 年后，中醫(yī)骨傷系在許多中醫(yī)院校先后成立。1998 年按教育部高校專業(yè)調(diào)整要求骨傷學專業(yè)被合并，但中醫(yī)骨傷人才卻供不應(yīng)求，因而多數(shù)高等中醫(yī)藥院校的中醫(yī)學專業(yè)分化出骨傷方向，而院校不同分化方向的時間存在少許差異，多數(shù)在大學四年級開始分化，在后期實行骨傷方向教育［4］。

綜上，現(xiàn)代中醫(yī)骨傷學教育經(jīng)過長時間的發(fā)展，逐漸形成了相對獨立、成熟的人才培養(yǎng)模式，為我國中醫(yī)骨傷學人才的輸送作出貢獻。

2 中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)問題分析

建國初期，我國生產(chǎn)力低下，專業(yè)人才稀缺，高等中醫(yī)骨傷學教學臨床能力培養(yǎng)模式套用我國的高等醫(yī)學教育模式，此種“專才型”培養(yǎng)模式為我國短時期內(nèi)提供了大量專業(yè)性人才，為我國生產(chǎn)力發(fā)展發(fā)揮了積極作用［5］。然而，現(xiàn)代中醫(yī)骨傷學教育模式并非十分完善，無法體現(xiàn)中醫(yī)特色，亦難以有進一步創(chuàng)新。在長期的教學實踐中，中醫(yī)骨傷學人才逐漸失去中醫(yī)特色和優(yōu)勢，難以發(fā)揮中醫(yī)骨傷的學科優(yōu)勢。中醫(yī)骨傷學作為中醫(yī)重要組成部分，如何培養(yǎng)具有中醫(yī)特色的中醫(yī)骨傷科學人才便成為我們探討的關(guān)鍵問題。

2.1 照搬高等醫(yī)學教育模式 學科教育特色待加強 目前，中醫(yī)骨傷高等教育模式是在傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式下改進實行的，即由中醫(yī)西醫(yī)2 組不同的教學隊伍分別對中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識進行傳授，教師隊伍的來源則分為2 類，一部分由中醫(yī)藥大學或?qū)W院的人才傳授中醫(yī)專業(yè)知識，另一部分則由畢業(yè)于醫(yī)科大學或醫(yī)學院的教師進行西醫(yī)專業(yè)知識的傳授，兩者的知識結(jié)構(gòu)、思維方式上的差異，讓學生無法在2 種思維方式中自由轉(zhuǎn)換，中醫(yī)西醫(yī)如何結(jié)合至今尚未有定論，而機械將中醫(yī)教育與現(xiàn)代醫(yī)學教育結(jié)合的方式，雖然曾經(jīng)在建國初期生產(chǎn)力發(fā)展較為落后的情況下發(fā)揮了積極作用，但對于今日的中醫(yī)骨傷教育則顯得不適用。教學方式上看，中醫(yī)基礎(chǔ)課、專業(yè)課與臨床實習三段分割的教學模式，雖然有利于組織規(guī)模教學，但不完全適合中醫(yī)教育特點，雖然強調(diào)了“早臨床、多臨床、反復臨床”，但沒有形成基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、理論與實踐反復交叉驗證的教育模式［6］。盡管臨床教師在教學臨床實踐中大量運用中西醫(yī)結(jié)合的方法診療骨傷科疾病，但過于機械死板的教學模式難以體現(xiàn)其學科特色，學生難以抓住臨床診療上的重點，也難以掌握其中醫(yī)特色，這對于中醫(yī)骨傷學的繼承發(fā)展是不利的。從中醫(yī)骨傷的具體教學方面來看，有學者認為中醫(yī)骨傷教學課程設(shè)置存在問題，實踐課時不足，部分內(nèi)容重復，教學方式、方法需要改革［7］。

2.2 傳承和后期臨床教學的中醫(yī)特色逐漸削弱 對未來發(fā)展方向認識存有分歧 新中國成立后，中醫(yī)骨傷學迎來了發(fā)展的契機，中醫(yī)骨傷學傳承逐漸從傳統(tǒng)的師帶徒轉(zhuǎn)變?yōu)楦叩仍盒＝逃?，這為中醫(yī)骨傷學科的發(fā)展與傳承奠定了良好基礎(chǔ)。但問題也顯而易見，理論傳承較前減弱對于現(xiàn)代中醫(yī)骨傷教育發(fā)展較為不利，雖然在長期的現(xiàn)代臨床診療中，對于中醫(yī)骨傷學的論述極多，但涉及的深度和廣度還不夠，尤其對一些?？浦R的理解還存在一定爭議，一些重要理論傳承不足。同時中醫(yī)特色在逐步消失，主要表現(xiàn)為能夠采用中醫(yī)藥手段診治骨傷疾病的個體診所、中醫(yī)專家門診逐漸被西醫(yī)診所、西醫(yī)醫(yī)院替代，使中醫(yī)骨傷學的診療逐漸成為輔助療法，更有許多中醫(yī)院的中醫(yī)診療流于形式，難以發(fā)揮其作用。這主要與中醫(yī)骨傷科從業(yè)人員缺乏自信和不作為有很大關(guān)系。

現(xiàn)代診療技術(shù)如核磁共振等檢查方式的普及應(yīng)用，在很大程度上促進了醫(yī)學診斷的發(fā)展，但科技大量的應(yīng)用弱化了人的主觀能動性，它們同時也消弱了實習醫(yī)師的臨床物理檢查能力和臨床思維能力，對疾病的診斷過多依賴于儀器的檢查，而不進行臨床思維能力的訓練，致使學生臨床思維能力下降。此外，在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，中醫(yī)骨傷科的特色診療方式因“簡、便、廉”逐漸被盈利較大的醫(yī)療方式所替代。如此惡性循環(huán)，中醫(yī)骨傷科技術(shù)人才匱乏，中醫(yī)骨傷學科逐漸失去其特色［8］。

同時，對現(xiàn)代中醫(yī)骨傷學科發(fā)展，存在2 種認識分歧。一部分人堅持中醫(yī)傳統(tǒng)理論，認為西醫(yī)理論與中醫(yī)骨傷科學結(jié)合使中醫(yī)骨傷學逐漸失去其中醫(yī)特色，故這部分人堅守中醫(yī)理論，利用中醫(yī)骨傷學自身資源及臨床經(jīng)驗不斷完善和發(fā)展。一部分人對現(xiàn)代西醫(yī)學極為推崇，認為中醫(yī)骨傷學科植根于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，沒有跟上時代的發(fā)展，遠遠落后于西醫(yī)骨傷科的先進性，同時認為中醫(yī)古代解剖的有限性，使中醫(yī)骨傷學無法像西醫(yī)骨傷學那樣準確地指導臨床操作，因此，臨床上主張純西醫(yī)治療，這2 種觀點都失偏頗，但映射出中醫(yī)骨傷學所面臨的諸多問題［9］。

2.3 醫(yī)患糾紛增多影響臨床教學 目前，我國的醫(yī)療服務(wù)市場管理制度尚未完善。醫(yī)療事故處理的新“條例”實施以及醫(yī)生和患者的法律觀念和自我保護意識的普遍增強，這對醫(yī)生的防差錯意識提出了更高要求。許多患者不愿意讓學生參與體格檢查、實施手術(shù)，為了減少醫(yī)患糾紛，帶教老師不敢放手讓學生獨自操作，這不僅減少了學生的動手能力，而且影響了骨傷的臨床教學［10］。

2.4 教學體系不夠完善 不利于學生自主學習與發(fā)展 現(xiàn)有教材的編排，病名和診斷要點依據(jù)現(xiàn)代西醫(yī)學重新論述，如癥狀、檢查及有關(guān)的陽性體征、影像學檢查、實驗室檢查和病理檢查等；而在病因、病機分析、治療等方面多運用中醫(yī)的理論與方法?？傮w而言，《中醫(yī)骨傷科學》 乃中西結(jié)合編排，囊括中醫(yī)診療體系以及現(xiàn)代西醫(yī)學成果，特別是解剖學和診斷學。因此，現(xiàn)代中醫(yī)骨傷教學體系對中西醫(yī)專業(yè)課程設(shè)置的規(guī)范性顯得尤為必要。然而，目前中醫(yī)院課程設(shè)置太多，部分內(nèi)容交叉重復，而多門課程設(shè)置又把疾病診斷和治療割裂開來，不符合中醫(yī)的整體觀念［4］，這不利于學生中醫(yī)基礎(chǔ)的學習。

作為學習的主體，中醫(yī)學子受當今流行的“功利主義”思想影響頗深。在學分制下，學生對選修課程的選擇有時僅僅根據(jù)課程通過的難易度、學分的高低，而不是出于個人學習需要或者個人發(fā)展的需求。通過調(diào)查分析，學生學習《中醫(yī)骨傷科學》也存在同樣的問題［11］。究其原因，大致有幾點：首先，授課教師依舊停留在傳統(tǒng)的“口授”教學，只是一味逼迫學生學習而并非調(diào)動學生的主觀能動性。與此同時，學時的壓縮使得教學重點不突出，課程難點未能詳細解釋，學生學習上難免存在問題；其次，由于現(xiàn)行中醫(yī)教學模式由專業(yè)授課老師進行教學，教師更迭較快，故教師對學生缺乏了解，又由于教學過程中缺少引發(fā)學生思考、討論等互動形式，難以達到理想的教學效果。最后，現(xiàn)代中醫(yī)骨傷教學沒有提供充足的臨床見習時間，實訓課的缺乏或?qū)嵱栒n時的不足，使學生得不到足夠的實踐操作。同時，學院無節(jié)制的擴招使帶教老師無法做到給所有學生動手操作的機會。而且由于醫(yī)患糾紛增多的原因，帶教老師不敢放手讓學生獨自操作，臨床實踐的不足阻礙了學生理論知識向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變。

3 中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)意見與建議

3.1 創(chuàng)新教學模式 中醫(yī)骨傷教學以傳統(tǒng)教學模式為主，已經(jīng)不能有效滿足學生學習的需要，所以教學模式的創(chuàng)新是促進學生學習的新動力。PBL 教學以問題為中心，學生為主體，教師起引導作用，充分調(diào)動學生主動學習的能力，這一模式非常值得中醫(yī)骨傷教學借鑒［12］。譬如中醫(yī)骨傷學教育在應(yīng)用PBL 模式上可以由教師提出某一臨床常見疾病，并引導學生進行資料收集、分組討論、提出措施以及臨床實踐，這樣對于學生臨床能力的提升具有重要意義，而且通過學生親自體驗的學習方式更能讓他們對疾病的診斷與治療產(chǎn)生學習興趣?；赑BL 教學模式的案例教學也可用于骨傷后期臨床教學，培養(yǎng)學生臨床診斷思維，解決臨床問題的能力［13］。

廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院骨傷科教研室所采用的Workshop 教學也可借鑒［14］。Workshop 的教學模式打破了傳統(tǒng)教學模式，使學生在實踐中學習發(fā)展，并在融會貫通的基礎(chǔ)上應(yīng)用所學的知識解決實際問題。具體流程中以小組合作為載體、以器械操作為特色、以收放自如的原則進行教學引導，對于學生的自主學習與臨床能力的提升具有重要意義。

3.2 積極將現(xiàn)代信息技術(shù)與教學結(jié)合 現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，對于中醫(yī)骨傷學的教學方式同樣具有積極意義。將現(xiàn)代信息技術(shù)與教學緊密結(jié)合，從互聯(lián)網(wǎng)、多媒體技術(shù)、云教育多方面進行教學方法的嘗試也不失為提高學生主動學習、自主學習、終身學習能力的一種手段。首先，多媒體技術(shù)可以生動形象地向?qū)W生展示專業(yè)內(nèi)容，不僅有助于提升學生興趣，還可使學生更加熟悉相關(guān)專業(yè)知識及操作，如利用多媒體技術(shù)將臨床常用的正骨手法拍攝成影片，向?qū)W生展示，也可借助動畫的形式展示骨折、脫位的病因病機、發(fā)生機制、過程及特點，這樣能使得教學內(nèi)容重點突出，激發(fā)學生學習興趣，提高教學質(zhì)量［15］。同時，互聯(lián)網(wǎng)時代下，全球信息得以高度共享，學生可以利用互聯(lián)網(wǎng)進行文獻檢索課程，及時查閱相關(guān)前沿臨床研究進展，學習名醫(yī)的臨床經(jīng)驗，同時將刻板的文字描述轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦拥囊曨l、音頻甚至動畫形式，以網(wǎng)絡(luò)為傳輸平臺傳播給每一個在校學生，可以使學生在輕松的氛圍下學習基礎(chǔ)知識，了解臨床運用［16］。如互聯(lián)網(wǎng)+TBL 教學模式將整合現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)資源，把線上線下教學有機結(jié)合起來，通過移動終端、計算機使課堂與云數(shù)據(jù)庫聯(lián)系在一起，更適用于師生見面時間短、授課時間緊、教學筆記少的實際情況［17］，教學效果必定大大優(yōu)于傳統(tǒng)模式。最后，運用信息技術(shù)教學模擬醫(yī)院進行骨傷科操作技能的教學，能夠提升學生骨傷科操作能力，以及臨床經(jīng)驗積累［18］。

3.3 積極推動完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是改善醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量、提高臨床醫(yī)師診療水平的重要途徑。以往傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷教育往往只注重骨傷類疾病的教學，使得學生知識面存在局限性。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓就是打破這種局面，它能夠顯著推動中醫(yī)骨傷專業(yè)醫(yī)生的臨床綜合能力，完善其專業(yè)知識面?？梢哉f，實施規(guī)范化培訓是醫(yī)院人才培養(yǎng)最基礎(chǔ)、最重要的環(huán)節(jié)［19］。在骨傷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，重視床邊教學和手術(shù)中教學，要求研究生及時對入院患者進行病史采集、體檢、病情判斷以及給出處理方案等［20］。上級醫(yī)師查房時在此基礎(chǔ)上與學生再深入探討病因病機變化，修訂診斷和治療方案，這樣對于學生臨床能力的提升具有重要意義。同時，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中貫穿以問題為中心教學法、參與討論式教學法、案例式教學法及網(wǎng)絡(luò)多媒體教學學習，可使學生達到綜合能力和素質(zhì)的共同提升［21］。

3.4 優(yōu)化中醫(yī)骨傷學課程設(shè)置 在現(xiàn)行中醫(yī)骨傷教育模式下，加強中醫(yī)骨病學、中醫(yī)外科學、骨科手術(shù)學、西醫(yī)外科學等一系列課程的教學，增加骨傷生物力學、創(chuàng)傷急救學等課程，從而達到提高學生綜合水平的目的。臨床上沒有廣博的基礎(chǔ)醫(yī)學知識和專業(yè)臨床知識，就更不必談技能培訓和能力的提高。同時設(shè)置課程要做到兼顧學生身心發(fā)展的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，使學生個性特征與身體素質(zhì)共同發(fā)展。如中醫(yī)骨傷的精髓之一便是手法復位，而這項技能對于學生體質(zhì)要求極高，所以開展功法課尤為重要。其次，應(yīng)加強中、西醫(yī)臨床課和中、西醫(yī)外科的見習、臨床基本技能培訓及模擬教學，模擬教學重要性體現(xiàn)在：學生可以在操作的過程中領(lǐng)悟理論知識的內(nèi)涵，在理論的思考中強化對操作技能的認識。這樣培養(yǎng)出來的學生在進入臨床后，其在理論與實踐方面的自信心也會有很大提高［22］；這對于制定新的《中醫(yī)骨傷技能訓練大綱和指導》，編寫《臨床技能實驗》教材也具有指導意義［23］。此外，東盟中醫(yī)骨傷科研究生學習方式也值得我們借鑒，他們把教育重點放在對中醫(yī)骨傷科傳統(tǒng)理論和治療的繼承上，培養(yǎng)目標為“培養(yǎng)具有深厚中醫(yī)理論知識和西醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)、熟練運用各種中醫(yī)傳統(tǒng)治療進行中醫(yī)骨傷科臨床工作、并能廣泛傳播中醫(yī)的高級人才”。具體到教學中，每一個本專業(yè)研究生都要熟讀中醫(yī)經(jīng)典，在中醫(yī)骨傷科疾病診療過程中，既要有嫻熟運用西醫(yī)學診療知識的能力，又要具有熟練運用望、聞、問、切四診進行中醫(yī)病因病機分析以及辨證論治的能力，且對針灸、中藥、火罐等中醫(yī)傳統(tǒng)治法均能熟練使用，并能獲得療效［24］。

4 中醫(yī)骨傷學人才培養(yǎng)展望

中醫(yī)骨傷學源遠流長、博大精深，然而，如何繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)文化，對于現(xiàn)代中醫(yī)學界是一個不小的挑戰(zhàn)。目前中醫(yī)骨傷學科與基礎(chǔ)學科、臨床學科的學科交叉將使中醫(yī)骨傷學科得到長足的進步［25］。作為中醫(yī)學不可替代的一部分，其人才培養(yǎng)問題備受矚目，如何在未來培養(yǎng)一批更加適應(yīng)當代臨床、研究實踐的中醫(yī)骨傷學生，推動中醫(yī)骨傷與多學科的交流與發(fā)展，是目前亟待解決的問題。相信在不久的將來，中醫(yī)骨傷教學將迎來全新的教學模式，為我國中醫(yī)學教育事業(yè)發(fā)展帶來蓬勃的生機。