宗 巖

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 淮安 223300）

中醫(yī)基礎理論是中醫(yī)學的專業(yè)基礎課之一，是中醫(yī)院校學生接觸到的第一門課程，是學習中醫(yī)其他各科的基礎。對已形成思維程式化的高考新生來說，這門課程概念抽象，模糊難懂，枯燥難記，從而有可能影響學生學習中醫(yī)的興趣。根據筆者所任教的學校安排，中醫(yī)基礎理論課程80 學時，其中理論教學占76 學時，實踐教學只有4 學時。在該課程的教學中，筆者近年來結合個人的臨床實踐，注重CBL 教學法，即案例教學法的應用，在激發(fā)學生的學習熱情、興趣和培養(yǎng)學生中醫(yī)思維模式及理論實踐相結合的能力等方面取得了較好的效果。

CBL 教學法（案例教學法）是指在教師指導下，以臨床醫(yī)學案例為基礎，通過指導學生對醫(yī)學案例的分析、研究和討論，對具體的醫(yī)學實踐問題做出判斷和決策，以提高學生對醫(yī)學概念與理論的理解以及分析問題和解決問題能力為目標的一種教學方法［1］。

1 以案具象 指導學生建立中醫(yī)象數思維模式

中醫(yī)基礎理論深奧難懂，枯燥乏味。對新入校門的中醫(yī)學及相關專業(yè)的學生來說，如果以前對相關知識沒有接觸，對中醫(yī)理論的接受是比較困難的，高考成績好的學生，對中醫(yī)理論的認識和運用能力并不占優(yōu)勢。筆者在授課之初，結合中國古代哲學對中醫(yī)理論的影響，中醫(yī)理論發(fā)展，中醫(yī)的認識論和方法論的特殊規(guī)律，通過案例教育法，利用PPT 等形式，指導學生形成中醫(yī)學重要的象數思維模式，并以此來促進不同知識點之間的整合與統(tǒng)一。

象數思維，指中國傳統(tǒng)哲學與醫(yī)學中運用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號、數字等象數工具來認識世界的本質規(guī)律，通過類比、象征等手段對客觀世界進行認知，并理解不同事物間的聯系，從而構建一種統(tǒng)一的具象思維方式。象數思維與中醫(yī)學中和、整體、變易、順勢、虛靜、直覺、功用等思維的特點具有很密切的協(xié)同關系，是中醫(yī)學思想中的一種重要的思維方式。其在中醫(yī)學中的應用表現在藏象、診斷、治則、病機、本草、針灸等多個方面。

筆者在課堂上講解藏象學說時候，常結合中國傳統(tǒng)醫(yī)學的經典案例，詳細講解藏象學說的形成，中國古代對于人體生理與病理的了解主要有3 個方面的來源：（1）古代的解剖學知識。（2）長期對生理病理現象的觀察。（3）長期醫(yī)療實踐的經驗總結。如講中醫(yī)的“脾”臟，要求學生摒棄腦海浮現出的西醫(yī)所說的“脾”這樣一個免疫器官，而是結合中醫(yī)臟腑學說，將其理解為具有“消化系統(tǒng)功能”的全息概念。如此講解既說明傳統(tǒng)醫(yī)學概念，也與西方解剖醫(yī)學相比較。學生就會理解中醫(yī)所說的臟腑，不單純是一個西方醫(yī)學中解剖學的器官概念，而是包含人體某一系統(tǒng)的生理和病理多層次的綜合概念。理解了“脾”是人體的“倉廩之官”，學生學習的時候就不會去鉆牛角尖。在中醫(yī)基礎理論教學實踐中，筆者常將一些青年學生易于理解、耳熟能詳的日常生活知識導入課堂教學中，使他們對中醫(yī)學的理論有更直觀、更深刻的認識，這對提高教學質量和效率，具有非常重要的作用［2］。比如，筆者在外感六淫致病特點講解過程中，結合個人在臨床上所發(fā)現與治療的婦人因寒涼，致宮寒腹痛的案例，理解中醫(yī)“火熱炎上，寒性致痛”的機理。再讓學生把自然界的寒熱溫涼四季轉換等自然環(huán)境、氣候變化與醫(yī)學中的相關現象進行結合，這樣學生就可以很容易理解中醫(yī)中“外感六淫”等名詞概念。在陰陽五行方面的知識教學過程中，筆者運用詩人杜甫《望岳》：“造化鐘神秀，陰陽割昏曉”等古代詩句，指導學生直觀地感受自然界陰陽的轉換與變化，通過陰陽的一般性概念的掌握，加強了對陰陽學說理論的理解。通過一天日出日落，陰陽轉換規(guī)律的視頻資料、圖片來激發(fā)他們的好奇心，對陰平陽秘以及陰陽偏盛或者偏衰等方面的知識進行演示。筆者還通過指導學生動手制作陰陽運動動畫來引導他們進行具象思維能力的訓練，這樣可以將原本非常抽象的基礎理論變得更為生動、直觀而具體，使學生們對中醫(yī)基礎理論知識有更好的理解。在七情致病講解過程中，筆者還運用文學與歷史方面的典故輔助教學。比如，結合野史南宋“牛皋大勝金兀術喜極而亡”這一典型案例，講解“喜傷心、喜則氣緩”；結合三國“周瑜吐血而亡”、“諸葛亮罵死王朗”等案例，講解“怒傷肝，怒則氣上”等。這樣將較為抽象的中醫(yī)基礎理論知識，用一些耳熟能詳的經典故事進行詮釋，這樣的教學形式，既活躍了課堂，也使得學生與教師間可以進行密切互動。從而促進學生作為初學者對中醫(yī)知識更好的理解，并形成中醫(yī)特有的具象思維方式。

筆者在教學中，經常列舉大量臨床實例，從中醫(yī)學的生理、病理、診斷、治療等諸多方面，指導學生進一步認清、理解中醫(yī)學特有的思維方式。特別是在中醫(yī)基礎理論教學前期，主要的教學內容是古代哲學思想對中醫(yī)體系形成的影響，其內容相對比較抽象，不容易理解，這樣的案例教學法受到許多教學者的推崇［3］。當然，在案例教學法應用過程中，教師可根據課程特點、內容等，對案例運用采取多種形式。

2 以案入理 建立中醫(yī)學實用性與科學性觀念

中醫(yī)雖然不是傳統(tǒng)意義上的西方科學，但它具有科學性的內涵，講究科學的思維與邏輯。這樣的特點也可以在許多著名的醫(yī)學案例中得到體現。筆者在授課過程中，結合具體的教學內容，通過串講舉例的形式，逐步讓學生認知到中醫(yī)學的科學內涵與實踐有效性，從而堅定學生對中醫(yī)事業(yè)的信念。比如：在講述整體觀與辨證觀時，筆者結合哲學原理與現代生命科學的研究現狀，闡明中醫(yī)學與現代系統(tǒng)生物學、生物信息學等學科的相關性。在講授病因學說時，由于中醫(yī)學整體觀念強調人與自然社會的關系，在病因學上注重自然氣候（六淫）的異常、情志的變化（七情）對人體的病理影響。因此，在病因病機上契合當今“生物-心理-社會醫(yī)學模式”，也是當前系統(tǒng)生物醫(yī)學研究的熱點。這樣的臨床醫(yī)案不勝枚舉，讓沒有臨床醫(yī)學知識的學生也聽得興趣盎然。在教學中筆者注重介紹中醫(yī)臨床成就，如諾貝爾醫(yī)學獎獲得者屠呦呦教授，她傳承發(fā)展中國古代學者對青蒿素藥效的認識，體現了中醫(yī)學的實用性和科學性的特點。授課中適當結合臨床病例，既可使授課內容豐富、生動，又可讓學生了解中醫(yī)學的實用性。如在講“痰”“瘀”致病因素時，筆者指導學生認識現代慢性疑難疾病、高血脂、動脈硬化、中風后遺癥、惡性腫瘤等形成機理與中醫(yī)的“痰瘀理論”具有某種一致性，所采取的化痰溶脂、通絡祛瘀的治療方法也體現了中西醫(yī)的有效結合。

現代中醫(yī)學理論在發(fā)展中，吸收了包括自然科學理論及許多相關學科的知識，了解這些學科的科學思維方式也是非常重要的，著名中醫(yī)學家黃海龍在中醫(yī)基礎理論的教學中，也提出密切中醫(yī)基礎理論與其他學科聯系的建議［4］。

3 以案導學 幫助學生提高綜合學習能力

CBL 教學法對案例的重視，并不僅僅是教師可以用案例進行教學，學生也可以以案例為基礎，進行有效的自學和小組合作學習。筆者在教學中，經常采用翻轉課堂的形式，先給學生提供相關的臨床醫(yī)學案例，然后組織學生以案例為中心，積極開展小組討論活動，這對于解決一些教學難點有時候很有助益。比如：治則治法篇中“反治法”教學，學生難以理解“熱因熱用、寒因寒用，通因通用、塞因塞用”等說法。筆者就先介紹這樣一個案例：清代《九云記》記載一故事，東漢安帝時尚書楊震之后楊孝廉，其夫人年事已高，懷胎十六月產一子，鄰人皆以為至貴之人。婦人產后七日接待親戚，感受風寒，氣弱形寒，頭痛發(fā)熱，呻吟昏瞀。皆說娩后氣虛傷寒，瘀血凝滯，汗下難施，吃藥不見好轉。后請來水泊梁山良醫(yī)安醫(yī)生，搭脈問診予條芩為君，鱉甲、五靈脂、當歸、白芍等配伍。兩劑好轉。楊孝廉不解：“痰凝為祟，條芩使得嗎？”安大夫笑道：“相公不知，夫人病癥其標形寒，其本熱血和痰，非細條芩、鱉甲不足宣和真陽，各歸本經。內經說的‘通因通用、塞因塞用’是也”。筆者根據這樣一則故事，組織學生分組討論，對案例所涉及到的各個環(huán)節(jié)進行解釋分析。為了引導學生展開討論，筆者設定一些問題讓學生思考與討論后回答。比如：形寒為何還用涼藥？上述病案如何辨證？病因病機是什么？所采用的治療方法最大的特點是什么？在該病案討論以后，你認為該種治療方法體現了我們中醫(yī)治病的什么特點？帶著這些問題，學生們進行了熱烈的分組討論，然后由每組代表發(fā)言，最后老師給予總結和評價。

不同的學生具有不同的知識基礎，利用案例進行教學，可以發(fā)揮學生的積極性與主動性，促進其學習中的互助。通過學生自主討論，自主分析找到解決問題的方法，可以使學生對原本比較枯燥乏味的抽象理論知識有更深層次的理解。

4 以案見習 強化學生理論結合實踐的應用能力

中醫(yī)基礎理論主要闡述中醫(yī)對人體的生理、病理、病因以及疾病防治原則，其基礎理論與實踐形成了一個完整的知識體系。學生在學習時，既要掌握中醫(yī)學的基本理論，基本知識，還要掌握相關的基本技能，并靈活運用于臨床。筆者經常強調，中醫(yī)理論是古代人們通過長期實踐，反復驗證獲得的科學的理論，其實踐性和有效性是中醫(yī)的靈魂，也是反對取消中醫(yī)、否定中醫(yī)的重要利器。學生要對中醫(yī)理論及其應用有真切的理解，必須落實在實踐中。筆者在指導學生進入醫(yī)院、中藥房進行見習的過程中，要求他們多聽、多看、多想，把課程中所學習到的中醫(yī)學概念和理論與實踐中觀察到的醫(yī)學案例有效結合。何謂“陽盛格陰”？如何治療？何謂“無形之痰”？如何理解？等等均需在實踐中結合醫(yī)學案例進行說明，方能讓學生茅塞頓開。

《黃帝內經》有“邪之所湊，其氣必虛”之說，這句話應如何理解？在教學中涉及到這部分內容時，筆者常結合臨床上的案例進行論證說明。中醫(yī)認為“正氣不足是發(fā)病的內在根據”，在正氣不足的時候，邪氣才有可能入侵，造成疾病的發(fā)生。但“邪氣是發(fā)病的重要條件”，許多臨床的案例說明，在一些特殊情況下，邪氣不僅是發(fā)病的重要因素，甚至可能是“決定”因素，如時疫的流行，外傷的感染等。學生學習的中醫(yī)經典條文中的醫(yī)理，也可在現代醫(yī)院的治療與管理中得到驗證，比如在中醫(yī)院的“治未病”科，學生通過短短數節(jié)實踐教學課的親身體驗，可以很容易建立“扶助正氣，預防疾病”理念。所以學生的見習與實習環(huán)節(jié)中，通過對案例的分析與體驗，可以促進他們把理論與實踐有效結合，深化對病案、醫(yī)案重要性的理解。

在討論諸如婦人經血不規(guī)則與哪些臟腑有關？肝藏血，肝如何調節(jié)生殖等問題方面，學生一時不易理解。筆者舉以臨床案例：一對夫婦結婚數年未孕，諸項檢查未發(fā)現明顯異常，四處尋醫(yī)問藥無果，心理壓力很大。后來領養(yǎng)了一個小孩，夫妻二人悉心關照一時無意生育，一年后妻子竟懷孕了。為什么會出現這樣的現象呢?人體的心理與生理是一個有機整體，有時候心理壓力增加，情志不暢時，就會出現“肝郁氣滯”的現象，肝不能正常行使疏泄功能，這樣很容易引起女方排卵紊亂、月經不調，也會引起男方排精障礙，從而導致不孕。孩子領養(yǎng)之后，夫妻二人心理放松，思想包袱放下了，相應的正常生理機能也就恢復了。這樣的案例，對于學生以后的醫(yī)療實踐也有重要的指導作用。

筆者在教學中重視CBL 教學法的運用，大大提高了中醫(yī)基礎理論課程的教學質量和效率。當然，在具體的教學中，還有許多值得注意的地方，例如在案例教學過程中，所選的案例不能太多，所選的案例一定要有代表性，避免簡單的重復。在導入病案時，一定要嚴格按照課程教學大綱的要求，根據相關的理論對醫(yī)學案例的適用性、語言等進行恰當的處理，必要時還要進行語言文字的修飾，讓學生體會到中醫(yī)理論與語言的魅力，激發(fā)其學習興趣、促進其自主學習。在此過程中，還應當注意將醫(yī)學案例的重點引入到理論的論證與理解上，避免出現單純的講故事，偏離教學的主旨。