朱 芮 完家進 孫寧寧 楊聯(lián)河

（河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

1 對臟躁的認識

臟躁這一病名出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！贝四酸t(yī)圣張仲景首創(chuàng)，他不僅提出臟躁一詞，還對該病的證治進行論述，并且提出用甘麥大棗湯來治療臟躁，為歷代醫(yī)家所沿用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早就對臟躁的類似癥狀進行了描述，《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休?！敝倬半m立甘麥大棗湯為臟躁之專用方，以滋養(yǎng)五臟，補益心脾，寧心安神，為后世醫(yī)家所常用，但對于本病病機，仲景并未言明。后世醫(yī)家對此病病機的論述各異，如《編注》謂之：“子宮血室，受風(fēng)化熱所致”；《醫(yī)宗金鑒》云：“臟，心臟也，若七情所傷，則心不得靜，而神躁動不寧也”。根據(jù)仲景所描述的癥狀以及用藥來看，本病當(dāng)始于肝，傷及心脾，后累于腎，致五臟陰津虧虛，精血不足，失于濡養(yǎng)，復(fù)因情志不舒，思慮太過，引動心肝之火，擾及神明，以致臟躁。從臨床表現(xiàn)來看，本病與西醫(yī)學(xué)神經(jīng)衰弱、焦慮癥、憂郁癥、更年期綜合征、精神分裂癥等疾病有相似之處，可參照本病的治療思路。本文將結(jié)合臨床案例來具體闡述一下經(jīng)方在治療臟躁方面的臨床體會，以求為中醫(yī)臨床治療這一疾病提供思路。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 四逆散合甘麥大棗湯案 劉某，女，52歲，河南商丘市人，在家務(wù)工。2015年 7月 10日初診：其家人代其主訴：情緒不受控制半月余。半月前因與工友發(fā)生口角，回家后即感頭痛煩躁，胸悶氣短，去當(dāng)?shù)鼐驮\后，醫(yī)生給予布洛芬緩釋膠囊、柴胡舒肝顆粒等藥，服后頭痛止，但易情緒失控，遂來門診治療?？滔掳Y見：情志抑郁，喜笑無常，時而高聲呼叫，時而沉默寡言，觸診雙手前臂冰涼不溫，飲食可，眠差，經(jīng)常徹夜不眠，無口干、口苦，二便正常，舌質(zhì)淡暗、苔薄黃，脈弦而細澀。辨證：少陽病夾瘀，氣機郁滯，化火傷陰，上擾神明。四逆散合甘麥大棗湯組方：柴胡15 g，炒枳殼 15 g，生白芍 15 g，淮小麥 50 g，甘草 10 g，丹參30 g，紅棗20 g。5付，水煎服，日1付，早晚飯后 1 h溫服，醫(yī)囑：禁忌辛辣油膩生冷。

2015年7月16日二診：患者服藥五付后，自己到門診復(fù)診，患者情緒基本穩(wěn)定，夜間已能安眠，但仍有憂郁傾向，診其脈細，已無澀滯，遂處以逍遙散加減：柴胡 15 g，當(dāng)歸 10 g，生白芍 15 g，茯苓 15 g，生白術(shù)10 g，薄荷 6 g，炙甘草 6 g，生姜3片為引。5付，水煎服，日1付，早晚飯后1 h溫服，醫(yī)囑：禁忌辛辣油膩生冷。

2015年7月22日三診：患者再次復(fù)診時喜笑顏開，遂囑其服用中成藥逍遙丸善后，后隨訪半年已正常工作。

按語：本案因情志失常、氣機郁滯引起，病發(fā)半月余，因爭吵致肝郁氣滯，情志抑郁，喜笑無常，時而高聲呼叫，時而沉默寡言，以致血行不暢，血瘀不達四末，則癥見前臂冰涼不溫。郁久化火，火煉津液而致陰傷，心陰不足，心失所養(yǎng)，陰虛則生內(nèi)熱，上擾神明而致失眠，其苔薄黃，脈弦而細澀，證屬少陽病夾瘀，氣郁化火，心神失養(yǎng)所致。故方以四逆散透解郁熱，疏肝理氣，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、補益心脾。

西醫(yī)抑郁癥是臨床多見的精神障礙疾病類型，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)情緒低落、自我評價過低、存在自殺念頭等，屬 “臟躁”范疇，理萍等［1］觀察甘麥大棗湯合四逆散治療 62例肝郁陰虛型抑郁癥的臨床療效，治療組 （甘麥大棗湯合四逆散聯(lián)合西酞普蘭組）總有效率達96.8%，明顯高出對照組 （西酞普蘭組）。另陳紹云等［2］運用甘麥大棗湯合四逆散治療肝郁脾虛型抑郁癥 92例，治療組治療總有效率及抑郁評分結(jié)果均比較理想。上述案例均證明甘麥大棗湯合四逆散治療肝郁脾虛型抑郁癥可提高改善患者的抑郁癥狀，亦可用于治療相似癥狀的臟躁癥，故值得在該病癥的臨床治療中大力推廣。

2.2 大柴胡湯合百合地黃湯案 楊某，女，47歲，河南夏邑縣人，在家務(wù)農(nóng)。2015年 10月 2日初診：主訴頭痛失眠半年余，加重 2個月?；颊甙肽昵耙蚣抑鞋嵤律臒?，時感頭暈頭痛，常常夜不能寐，因無人傾訴，遂情志抑郁，自行服藥助眠后雖能安睡，但晨起頭暈乏力，口干口苦，故來門診求助中醫(yī)治療?？滔掳Y見：頭痛失眠，心情抑郁，時有神志恍惚，口干口苦，納差，食后腹脹，大便兩三日一行，干結(jié)難解，舌質(zhì)淡暗、苔微黃膩，脈滑小數(shù)，重按澀。六經(jīng)辨證：少陽陽明合病夾瘀，病者情志不遂，郁熱傷及心肺之陰，心肺陰虛內(nèi)熱，百脈故而受病。證屬少陽陽明瘀熱上擾，法當(dāng)和解少陽，清泄陽明瘀熱，兼以潤養(yǎng)心脾。大柴胡湯合百合地黃湯組方：柴胡15 g，黃芩 15 g，炒枳殼 10 g，清半夏 10 g，生白芍 15 g，生大黃（后下） 10 g，生石膏45 g，百合 30 g，生地黃30 g，生姜 3片，大棗（切開） 4枚為引。6付，水煎服，日 1付，早晚飯后 1 h溫服。醫(yī)囑：禁忌辛辣油膩生冷。

2015年10月9日二診：患者服上藥6付后，自述大便通暢，口干口苦大減，情志和食欲均有所恢復(fù)，遂上方略做調(diào)整如下：柴胡15 g，黃芩10 g，炒枳殼10 g，清半夏 10 g，生白芍 15 g，酒大黃 3 g，生石膏 30 g，百合 30 g，生地黃15 g，生姜 3片，大棗（切開） 4枚為引。6付，水煎服，日1付，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：禁忌辛辣油膩生冷。

2015年10月16日三診：患者服上藥6天，口干口苦已無，大便通暢，飲食睡眠可，諸癥已除，遂停藥，但囑其調(diào)暢情志，不適隨診，后以它病來診，告知上述癥狀未再復(fù)發(fā)。

按語：《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中記載： “太陽病過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！薄秱摗け婵上虏∶}證并治第二十一》記載：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，大柴胡湯證臨床以胸脅苦滿，往來寒熱，嘔逆，心下痞硬，或心煩，口苦，按之疼痛，下利，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或者數(shù)為辨證要點?；颊呖诟煽诳?，納差，食后腹脹，大便兩三日一行，干結(jié)難解，舌質(zhì)淡暗、苔微黃膩，脈滑小數(shù)，重按澀乃少陽陽明合并夾瘀，郁熱傷及心肺之陰，心肺陰虛內(nèi)熱，百脈故而受病，致情志不遂，時有精神恍惚，本方大柴胡湯柴胡以清透少陽之熱、梳理少陽氣機，大黃配合生石膏瀉熱，蕩滌腸胃，黃芩可清泄少陽、陽明經(jīng)瘀熱，炒枳殼梳理氣機，白芍補血緩急，生姜降逆止嘔，大棗補益中氣兼防苦寒傷胃。配合潤養(yǎng)心肺之百合地黃湯，百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神，生地黃益心營，清血熱，共用泉水煎之，更增養(yǎng)陰清熱之力。二方合用，以奏奇功。研究發(fā)現(xiàn)百合固金湯單用或者合用其他方劑可治療多種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，如更年期抑郁癥［3］、閾下抑郁［4］、失眠［5］、 廣泛性焦慮［6］、 心理亞健康［7］等。

2.3 吳茱萸湯案 李某，女，50歲，河南夏邑縣人，在家務(wù)農(nóng)。2017年 7月 19日初診：主訴晨起煩躁，情緒失控，時有頭暈頭痛，失眠多夢，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診后診斷為更年期綜合征，給予西藥氯丙嗪，中成藥丹梔逍遙丸、柴胡舒肝顆粒等，服藥期間能正常睡眠，但晨起仍煩躁頭痛。近日病情加重，時有情緒失控，胡言亂語，遂來門診求助中醫(yī)治療。刻下癥見：每日晨起時分頭痛煩躁，無口干口渴，失眠多夢，納可，但不能多食，多食則惡心嘔吐，情緒易狂躁不安，二便可，舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉而細滑。六經(jīng)辨證：厥陰病。此乃肝胃虛寒，厥陰之陰氣上逆，治療當(dāng)以溫中補虛，降逆散寒為大法。吳茱萸湯組方：吳茱萸 9 g，人參 10 g，生姜 20 g，大棗（切開）20 g。3付，水煎服，日 1付，早晚飯后 1 h溫服。醫(yī)囑：禁忌辛辣油膩生冷。

2017年7月23日二診：患者服上藥3付后，晨起頭痛未再發(fā)作，其他癥狀均緩解。遂效不更方，原方再進3付而善后，后隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

按語：陰躁，首見于 《外臺秘要》：“陰性發(fā)躁，名曰陰躁”［8］。陰躁由陰寒內(nèi)盛、格陽于外所致，患者雖表現(xiàn)為周身煩熱，“欲坐井中”，卻 “宜以熱藥治之”?！额愖C活人書》卷四云：“陰發(fā)躁，熱發(fā)厥，物極則反也”［9］。此患者晨起煩躁，情緒易狂躁不安，時有頭暈頭痛，失眠多夢，醫(yī)者可能誤認為陽證而誤投寒涼藥，患者雖煩躁不安，情緒失控，但是并無口干口渴，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉而細滑則呈現(xiàn)出虛寒征象。肝胃虛寒，胃氣上逆則多食易惡心嘔吐；寒襲肝經(jīng)，上擾巔頂則頭痛；心主神明，為陽中之陽，若陽虛陰盛，陰寒必肆逆上凌，侵擾神明，必躁然而煩。故用仲景之吳茱萸湯以溫中補虛，散寒降逆。此與郁斌［10］所用溫里之四逆湯、白通加豬膽汁湯治療陰躁證之陽虛陰盛、陽衰陰盛格陽案各1例有同理之功。若患者只出現(xiàn)舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉而細滑等一派陽虛寒象，臨床則不難辨治。但若出現(xiàn)陽虛陰盛、陰盛格陽之陰躁證，則易誤斷為陽證而誤投寒涼，恐危及性命。

3 結(jié)語

臟躁大多數(shù)是由情志因素引起，情志抑郁，五志化火，致使五臟陰血虧虛，虛火妄動而致病，六經(jīng)辨證多為少陽病，或者少陽陽明合病，治療當(dāng)以和解少陽，清解陽明，輔以滋養(yǎng)五臟，寧心安神，臨床上諸多醫(yī)家多用仲景《金匱要略》治臟躁之名方甘麥大棗湯為主方，用之多有效。此外，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀酌情加入養(yǎng)陰安神之方藥，以增強療效；芍藥甘草湯為仲景《傷寒論》名方，方中芍藥甘草，酸甘化陰，能補充諸臟之陰血不足，又能柔肝緩急止痛，與臟躁所見癥狀頗為貼切，臨床上不能因方小而忽視其作用，常須識此，勿令誤也。