徐筠軍，姚淮芳

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

甘麥大棗湯是出自金匱要略的一劑經(jīng)典名方，原文記載 “甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補(bǔ)脾氣”，在原文中主治婦人臟躁，歷代醫(yī)家對此方的臟躁病有不同理解，大體上考辨臟躁所代表不同病位病機(jī)，現(xiàn)在研究綜合醫(yī)家意見，考慮“臟”泛指五臟，“躁”言其病機(jī)及病癥[1]，此方配伍精煉，亦補(bǔ)脾氣，至今在臨床中也被大量應(yīng)用[2]。值得一提的是，在古代醫(yī)家對甘麥大棗湯的應(yīng)用中，葉天士將此方在甘以緩之的用藥大法指導(dǎo)下應(yīng)用于煩﹑驚﹑悸﹑怯和痙厥等病，大大開闊了甘麥大 棗湯的應(yīng)用視野，影響深遠(yuǎn)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家在異病同治的理念推動(dòng)下，把握此方的證治原理，推動(dòng)此方在多學(xué)科的應(yīng)用，筆者的實(shí)踐學(xué)習(xí)中，也在不同病癥下應(yīng)用過甘麥大棗湯，積累了一些甘麥大棗湯的臨床應(yīng)用有效案例，也更深刻的感受到甘麥大棗湯的應(yīng)用價(jià)值。

方證探索

甘麥大棗湯在金匱要略中主治 “婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，這句原文精準(zhǔn)的體現(xiàn)甘麥大棗湯的主治，甘麥大棗湯應(yīng)用的多種疾病，或多或少都有與原文癥狀相符合的點(diǎn)。后世使用甘麥大棗湯對原文“臟躁”有多種延伸，特別是明清醫(yī)家提出了許多看法，但筆者認(rèn)為使用甘麥大棗湯更應(yīng)該把握“婦人”這一用詞，筆者在臨床應(yīng)用該方針對婦人，尤其是圍絕經(jīng)期婦人的治療效果更明顯也更廣泛[4]，而與婦人病癥特點(diǎn)相似的患者應(yīng)用時(shí)效果也是更好，現(xiàn)有的臨床研究資料也有很多以圍絕經(jīng)期婦女為研究對象，更能說明這一點(diǎn)。在金匱要略中提出“婦人之病，因虛﹑積冷﹑結(jié)氣”，而甘麥大棗湯中甘草﹑浮小麥﹑大棗均有補(bǔ)氣作用，而都?xì)w于心經(jīng)，益心氣，心氣主行血，心氣旺盛則血自行，結(jié)氣自消，積冷自除，非常適合婦人使用，通過該點(diǎn)，可見甘麥大棗湯很重要的一點(diǎn)是益心氣，同時(shí)方中浮小麥斂心陰，大棗養(yǎng)血，對于補(bǔ)益心氣的時(shí)候，重視斂與收，使氣有所托，體現(xiàn)了血為氣之母的基本思想，心為陽藏，在人的身體中是陽氣最為旺盛之處，但孤陽不生，在補(bǔ)益心氣時(shí)，要在陽中求陰，甘麥大棗湯就做到了這一點(diǎn)。同時(shí)整個(gè)方子性味甘平，中正平和，加之本方結(jié)構(gòu)簡單，甘草與大棗都能調(diào)和諸藥，可以配合多種方劑使用，而不影響原方的性味，為其能廣泛應(yīng)用于多種疾病打下基礎(chǔ)。

病案舉隅

1 臟燥病

患者，女，51歲，2020年6月10日就診。主訴：胸悶心慌3月余?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心慌，失眠盜汗，食欲減退，乏力，情緒容易低落，二便尚可，患者長期夜間工作，工作場所噪音大，近期月經(jīng)不規(guī)律，舌質(zhì)略紅，苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，偶見房性早搏?；颊呶麽t(yī)診斷心律失常，中醫(yī)診斷臟燥病，予以益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)心之劑，方擬甘麥大棗湯加減。處方：浮小麥60g，大棗10g，生甘草6g。14劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

二診：2020年6月24日復(fù)診。服用14劑后患者胸悶心慌好轉(zhuǎn)，仍有失眠，其余癥狀與前相似，加用重鎮(zhèn)安神藥物，上方加煅龍牡各24g 先煎，14劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

三診：2020年7月9日復(fù)診?；颊呤咝貝灥劝Y狀好轉(zhuǎn)，心電圖提示竇性心律，正常心電圖，自訴情緒好轉(zhuǎn)。

按：患者為圍絕經(jīng)期女性，心律失常病人，患者夜間工作，營不入陰，陰分躁動(dòng)，導(dǎo)致心陰不足，不能鎮(zhèn)攝陽氣，致使心陽浮動(dòng)，發(fā)為心悸失眠，予以甘麥大棗湯養(yǎng)心陰，使陽氣有所寄托，患者陽氣上升，心神不守，發(fā)為不寐，加以煅龍牡重鎮(zhèn)安神，收斂心氣，故失眠好轉(zhuǎn)，心神內(nèi)收，神有所藏，思有所定，肝氣不上泛，則情緒好轉(zhuǎn)，胸悶好轉(zhuǎn)。此病例患者患有心律失常，加之情緒改變，失眠等，甘麥大棗湯的應(yīng)用體現(xiàn)了胡大一[5]提出的“雙心醫(yī)學(xué)”，它強(qiáng)調(diào)了臨床診療過程中要同時(shí)注重患者的心臟﹑心血管疾病和精神心理障礙，本案病例的成功應(yīng)用體現(xiàn)了甘麥大棗湯在雙心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景，相關(guān)的研究也支持甘麥大棗湯在這方面的應(yīng)用，如楊喆[6]等的一組研究使用加味甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期婦女心律失常的研究發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

2 不寐癥

患者，女，49歲，2020年4月8日。主訴：夜間易醒3年余?；颊?年前開始夜間容易驚醒，盜汗，時(shí)有口干，初期癥狀不重，近期因家中變故，徹夜難眠，口干口苦，納差，夜間時(shí)有潮熱感，癥狀較前明顯加重，遂來就診，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，中醫(yī)診斷：不寐癥。治法予以清心除煩，益氣養(yǎng)陰之劑，予以甘麥大棗湯加減。處方：浮小麥30g，大棗10g，生甘草3g，柴胡9g，黃芩6g，瓜蔞皮15g，煅龍牡各24g 先煎，7劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

二診：2020年4月15日復(fù)診，服用7劑后患者癥狀好轉(zhuǎn)，口干口苦癥狀消失，夜間偶有潮熱，繼續(xù)予以甘麥大棗湯加減。14劑，水煎服，1劑 /d，每次150mL。

三診：2020年4月29日復(fù)診，患者睡眠較前明顯改善，予以減少安神之劑，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效，繼續(xù)予以甘麥大棗湯加減，上方予以去煅龍牡，浮小麥加至45g，14劑，水煎服，1劑/d，每次150mL。

四診：2020年5月13日復(fù)診，患者睡眠明顯改善，飲食尚可，夜間盜汗消失，無潮熱盜汗等癥狀。

按：該患者本身有失眠﹑盜汗等陰虛癥狀，加之近期家中變故加重癥狀，憂思傷脾，脾氣受傷后飲食受影響，氣血生化受阻，營衛(wèi)之氣生成不足，陰虛癥狀加重，予以甘麥大棗湯益氣養(yǎng)陰，患者本質(zhì)陰虛，加之情志再傷，家中勞累，肝氣郁滯，輔以柴胡疏肝理氣，黃芩清肝熱，患者失眠加重，予以煅龍牡重鎮(zhèn)安神，治療標(biāo)證。本案是甘麥大棗湯治療不寐證的體現(xiàn)，在《靈樞·營衛(wèi)生會》中提出營氣與衛(wèi)氣“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”，提示營衛(wèi)大會是睡眠的重要原因和作用，而“人受氣于谷”，營衛(wèi)之氣也來自于水谷，甘麥大棗湯原文已經(jīng)提到“亦補(bǔ)脾氣”，使用甘麥大棗湯，使?fàn)I衛(wèi)生會有源，從而達(dá)到治療目的。崔淑蘭[7]等關(guān)于圍絕經(jīng)期失眠癥的進(jìn)展研究中指出，很多研究在不同方面證實(shí)使用甘麥大棗湯對該病的治療療效有顯著提高。黃政德教授認(rèn)為失眠的病機(jī)主要是陰陽失交，五臟失調(diào)，其中尤以心脾肝三臟密切相關(guān)，甘麥大棗湯養(yǎng)心神，補(bǔ)脾氣，用以治療心脾相關(guān)失眠療效顯著[8]。

小 結(jié)

以上兩方都是情志相關(guān)的心系病癥，在治療心系疾病如心悸﹑不寐等疾病方面甘麥大棗湯有其獨(dú)到之處，特別是與情志相關(guān)時(shí)，方澤南[9]等研究古代醫(yī)籍關(guān)于抑郁癥相關(guān)病證治療用方的使用頻數(shù)分析中指出，甘麥大棗湯是抑郁癥及其相關(guān)病證的治療優(yōu)勢推薦方，在古籍統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，甘麥大棗湯的使用頻數(shù)排序第一，循證證據(jù)是目前相應(yīng)證型推薦方藥的最高級證據(jù)ⅢA級推薦。而甘麥大棗湯的主治“臟躁”病，有研究認(rèn)為西醫(yī)的心臟神經(jīng)官能證中自主神經(jīng)功能紊亂癥狀突出者可與之相對應(yīng)，可見其在與神經(jīng)癥狀相關(guān)的心系疾病上甘麥大棗湯的突出作用[10]?，F(xiàn)代藥理研究提示，甘麥大棗湯有抗炎﹑抗抑郁﹑鎮(zhèn)靜﹑調(diào)節(jié)腸道菌群等多重作用[11-13]，黃文東[14]及后人在應(yīng)用甘麥大棗湯多種配伍應(yīng)用治療內(nèi)﹑外﹑婦﹑兒各科疾病，特別是神經(jīng)中樞相關(guān)或與情志有關(guān)的原因不明的功能性疾病療效很好，并且無任何毒副作用。田景平等[15]關(guān)于甘麥大棗湯治療抑郁癥療效與安全性的系統(tǒng)評價(jià)研究，研究多項(xiàng)關(guān)于甘麥大棗湯研究得出甘麥大棗湯與抗抑郁藥療效相當(dāng)，相對于抗抑郁藥組不良反應(yīng)低，可見甘麥大棗湯藥簡效宏。相關(guān)資料表明該方在其他疾病方面也有著顯著的治療效果，如吳若霞等[16]將其應(yīng)用在治療海洛因稽延戒斷綜合征取得療效，傅杰[17]等將甘麥大棗湯應(yīng)用于甲亢中也取得了良好的療效；特別是耳鼻喉科疾病，郭裕[18]在治療肝火上擾型耳鳴時(shí)，認(rèn)為患者肝氣郁結(jié)，思慮勞損，久之心煩氣躁睡眠不安，與甘麥大棗主治癥狀相似，應(yīng)用該方取得良好療效；招國儀等[19]在一組關(guān)于半夏天麻湯合并甘麥大棗湯治療梅尼埃病的療效觀察中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方時(shí)效果卓越且復(fù)發(fā)率明顯下降；在古代醫(yī)家，葉天士《臨證指南醫(yī)案-痙厥》中 有“厥陰肝臟液枯風(fēng)旋”耳聾，根據(jù)“肝苦急，急食甘以緩之”原則，以甘麥大棗湯治之，達(dá)到平肝息風(fēng)之效[20]。這些都體現(xiàn)了甘麥大棗湯多學(xué)科應(yīng)用。綜上所述，筆者體會到中醫(yī)方劑的應(yīng)用，往往并不局限原方所述，更重要的是在臨床應(yīng)用中注重辨證準(zhǔn)確，把握方劑的作用特點(diǎn)，在不同疾病中發(fā)現(xiàn)相通的證治要點(diǎn)。

應(yīng)用體會

甘麥大棗湯是一劑結(jié)構(gòu)簡單精巧，作用直觀的方劑，針對方向?qū)Ｒ?，但卻能廣泛應(yīng)用在臨床各科中。筆者認(rèn)為其原因有以下幾點(diǎn)：①甘麥大棗湯組方精良，性味甘平，可搭配各種方劑使用而沒有沖突；②該方療效顯著，作為經(jīng)方，其療效經(jīng)過實(shí)踐與研究得到印證；③與中醫(yī)“心主神明”“心為五藏六腑之大主”的思想相關(guān)，與神相關(guān)的疾病，其他藏腑影響心神，都需要調(diào)補(bǔ)心氣，但不能反客為主，故甘麥大棗湯作為補(bǔ)益心氣簡單方劑，更加適合；④與中醫(yī)從脾論治思路相關(guān)，脾胃處于中焦屬土，是后天之本，氣血生化的源頭，脾氣旺盛，則五藏生化有源頭，體內(nèi)正氣自然旺盛，則可“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故百病自消，甘麥大棗湯在安心神的同時(shí)，補(bǔ)益脾氣，也是這種思想的體現(xiàn)。

甘麥大棗湯作為經(jīng)典名方，臨床應(yīng)用于多學(xué)科都取得良好療效，不僅與此方劑精妙的結(jié)構(gòu)﹑良好的療效相關(guān)，也與中醫(yī)各家在疾病中不斷認(rèn)識疾病，把握人體五藏六腑的活動(dòng)規(guī)律相關(guān)，有是證，用是方，把握基本病機(jī)和方劑的應(yīng)用指針才能使方劑使用范圍擴(kuò)展，我們不斷開拓創(chuàng)新才能積累更多的經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)中醫(yī)藥的繁榮發(fā)展。