厲金海，張 峰，彭 鵬，劉 擎，金梅花*

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154000）

1 QT間期離散度

1.1 QT間期離散度概述

在1985年Campbell等研究發(fā)現(xiàn)心電圖不同導(dǎo)聯(lián)間QT間期的差異具有規(guī)律性。隨著研究不斷深入，直到1990年Day等[1]首先將心電圖不同導(dǎo)聯(lián)間QT間期的規(guī)律性命名為QT間期離散度（QTdispersion，簡稱QTd）。QT間期離散度定義為標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)間的最長QT間期與最短QT間期的差值。Day等認(rèn)為QTd反映了心室肌復(fù)極化的不均一性，即電活動不穩(wěn)定性，并提出QTd可作為一項(xiàng)無創(chuàng)傷且簡便的預(yù)測惡性心律失常、猝死的指標(biāo)。1992年Higham等[2]通過應(yīng)用單相動作電位（MAP）技術(shù)驗(yàn)證體表心電圖QTd可反映心室肌復(fù)極不均—性的改變.1994年Zabel等也得出了相同結(jié)論。目前普遍認(rèn)為心室肌復(fù)極的離散度增大是引起室性心律失常的機(jī)制之一。

1.2 QT間期離散度測量

QT間期離散度通常測量方法為分別測量同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖最大QT間期與最小QT間期，其差值（QTmax-QTmin）即為QT間期離散度。測量關(guān)鍵為QT間期終點(diǎn)的確定。T波終點(diǎn)的確定以T波降支與基線的交點(diǎn)為準(zhǔn)，如遇T波有切跡、T波后有U波時，應(yīng)以T波降支的切線與基線的交點(diǎn)為終點(diǎn)。當(dāng)T波終點(diǎn)無法確定時應(yīng)放棄測量，避免造成誤差。同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖中保留5個導(dǎo)聯(lián)以上，且保留導(dǎo)聯(lián)能夠準(zhǔn)確測量QT間期，QTd計(jì)算值才具有有效價值。對同一患者需動態(tài)觀察QTd的變化。QT間期離散度測量方法尚有爭議，目前普遍認(rèn)為以同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖未經(jīng)校正的QT離散度更為可靠[3]。國內(nèi)外研究認(rèn)為QT離散度測量重復(fù)性較好，可作為臨床觀察指標(biāo)。

1.3 QT間期離散度正常值

Statters等[3]統(tǒng)計(jì)表明，大多數(shù)QT間期離散度實(shí)驗(yàn)研究得出其正常參考值范圍為40～50ms。國內(nèi)劉艷等[4]使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)記錄504例健康成人的心電圖，并對QT間期離散度進(jìn)行系統(tǒng)分析，得出QTd、的正常參考值為（45±13）ms、范圍為20～70 ms。結(jié)論與國內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果相似。目前普遍認(rèn)為QTd＜50 ms為正常參考值，50～70 ms具有參考價值，QTd＞70ms具有診斷價值。

2 QTd在室性心律失常中的應(yīng)用

2.1 室性心律失常的預(yù)測

QTd反映了心室肌復(fù)極化的不均一性，即電活動不穩(wěn)定性，QTd增大表示心室肌復(fù)極的不一致性增加，復(fù)極異?？蓪?dǎo)致心室內(nèi)折返，折返機(jī)制被認(rèn)為是致室性心律失常發(fā)生的重要機(jī)制。QTd明顯增大時心室肌復(fù)極紊亂程度增加，可導(dǎo)致惡性心律失常、心源性猝死發(fā)生。因此QTd增大是室顫和心源性猝死的高敏指標(biāo)[5]。國內(nèi)王學(xué)敏[6]等選取室性心律失?；颊?64例，對QT離散度進(jìn)行分析：心律失常組患者QTd顯著大于健康對照組，且心律失常組中猝死患者QTd顯著大于非猝死患者。國內(nèi)安毅[7]等選取心臟病患者89例，分為惡性室性心律失常組、非惡性室性心律失常組，選取健康對照組89例，采用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖分別測量QTd，惡性室性心律失常組＞非惡性室性心律失常組＞健康對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QTd增加與惡性心律失常發(fā)生呈正相關(guān)，QTd可作為惡性室性心律失常監(jiān)測的重要指標(biāo)。國內(nèi)蘇曉飛等[8]研究，室性心律失常Lown分級中Ⅱ級、IVA級患者，QTd均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lown分級中II、IVA級為良性室性心律失常，故提示了QTd對室性心律失常亦有預(yù)測價值。

2.2 抗心律失常藥物評價

抗心律失常藥物通過改變心肌細(xì)胞復(fù)極過程，發(fā)揮抗心律失常作用，或致心律失常作用。因此評價抗心律失常藥物療效、安全性顯得尤為重要。而QTd代表心室肌復(fù)極不均一性，使用抗心律失常藥物后QTd值有3種變化：①Q(mào)Td值明顯下降；②QTd值無變化；③QTd值增大。因此QTd變化可用于評價抗心律失常藥物的療效及安全性。Hill[9]等研究發(fā)現(xiàn)，ⅠA類藥物和胺碘酮比較，ⅠA類藥物治療室性心律失常期間QTd增加，提示發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速；胺碘酮治療期間減少Q(mào)Td，提示胺碘酮具有低致心律失常作用，減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生，具有安全性、有效性。Cui[10]等研究同樣認(rèn)為胺碘酮治療心律失?？蓪?dǎo)致QTd值明顯降低。國內(nèi)康健[11]等選取400例室性心律失?；颊?，給予室性心律失?；颊甙返馔委煟倚孕穆墒С＝M治療前與對照組相比，QTd明顯延長，室性心律失常組治療后與治療前相比，QTd明顯減少。國內(nèi)廖祥明[12]等選取89例頑固性室性心律失?；颊撸o予胺碘酮治療，胺碘酮治療有效率為89.89%（80/89），治療后QT離散度明顯縮小。通過國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，QTd值變化可用于評價抗心律失常藥物的療效、致心律作用的評估、安全性檢測的指標(biāo)。

2.3 射頻消融術(shù)治療室性心律失常評價

隨著射頻消融技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代，導(dǎo)管射頻消融治療室性心律失常是一種安全有效的治療方法.，國內(nèi)黃穎[13]等研究表明，行射頻消融術(shù)治療的室性心律失?；颊咝g(shù)后QTd較術(shù)前明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，QTd明顯縮短，即心肌復(fù)極的穩(wěn)定性提高，證明射頻消融術(shù)治療室性心律失常效果良好。QTd可作為導(dǎo)管消融治療室性心律失常療效觀察的一項(xiàng)參考指標(biāo)。國內(nèi)胡金柱等[14]研究得出了相同結(jié)論，該研究選取無器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊?00例，隨機(jī)分為射頻消融手術(shù)組、藥物治療組。兩組患者術(shù)前QTd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，射頻消融組術(shù)后QTd顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；射頻消融術(shù)術(shù)前、術(shù)后QT間期離散度的變化，使QTd可作為導(dǎo)管消融治療室性心律失常療效觀察的一項(xiàng)參考指標(biāo)。射頻消融組患者的臨床治療總有效率顯著高于藥物治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于藥物治療組，證明射頻消融術(shù)治療室性心律失常安全、有效，且優(yōu)于藥物治療。射頻消融組患者術(shù)后QTd顯著低于藥物治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過QTd這項(xiàng)參考指標(biāo)可提示治療室性心律失常射頻消融術(shù)優(yōu)于藥物治療。

QT間期離散度作為心臟電生理狀態(tài)的一項(xiàng)檢測技術(shù)，具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。綜上所述：QTd在室性心律失常中可作為監(jiān)測惡性室性心律失常的重要指標(biāo)、可作為評價抗心律失常藥物的療效、安全性的指標(biāo)、可作為導(dǎo)管消融治療室性心律失常療效觀察的一項(xiàng)參考指標(biāo)。QTd的電生理機(jī)制十分復(fù)雜，仍需進(jìn)一步研究。QTd在室性心律失常中作用也需要進(jìn)一步深入研究，只有通過更加深入的研究，QTd才能更廣泛的應(yīng)用于臨床。