楊曉樽 楊曉軍 謝天鵬 胡彬 李強

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula, BPF）在胸外科肺切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥中較為常見，死亡率高[1]。肺切除術(shù)后出現(xiàn)BPF常伴胸腔感染或繼發(fā)膿胸，常規(guī)胸腔引流及內(nèi)鏡治療臨床效果較外科治療不佳，存在復發(fā)可能[2]。我院采用再次開胸手術(shù)行支氣管瘺修補并予大網(wǎng)膜胸腔移植覆蓋支氣管殘端治療肺切除術(shù)后BPF 6例，臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年8月-2018年2月，我科采用大網(wǎng)膜胸腔移植覆蓋支氣管殘端治療肺切除術(shù)后BPF 6例，均為男性，中位年齡66歲，年齡分別為73歲、70歲、62歲、61歲、65歲、67歲；右全肺切除2例，左全肺切除2例，右肺上葉切除1例，右肺中下葉切除1例；病種為肺癌患者5例，肺結(jié)核瘤患者1例。6例患者確診BPF中位時間為術(shù)后25天（10天-45天）；5例行胸部增強計算機斷層掃描（computed tomography, CT）及纖維支氣管鏡確診，1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)刺激性咳嗽，咯出胸液樣痰。6例患者確診BPF后均二次開胸行支氣管瘺修補并予大網(wǎng)膜胸腔移植覆蓋支氣管殘端治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺（2例肺葉切除患者二次開胸均行殘肺切除）。

1.2 手術(shù)方法 確診BPF應立即行患側(cè)胸腔閉式引流并囑患側(cè)臥位以免胸液污染健肺。盡快完成常規(guī)術(shù)前準備后，予患者全身麻醉雙腔氣管插管，2例首次開胸手術(shù)經(jīng)原切口進胸，4例首次胸腔鏡肺切除術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）后經(jīng)第5肋間后外側(cè)切口進胸。首先徹底清除胸腔內(nèi)積液及支氣管旁膠凍樣組織，4例全肺切除術(shù)后患者均充分暴露主支氣管殘端瘺口并予4-0微蕎線間斷縫合修補主支氣管殘端；2例肺葉切除術(shù)后患者胸腔感染重，殘肺復張差，支氣管殘端瘺口旁炎性壞死組織與殘肺支氣管及血管分界不清，難以充分暴露支氣管瘺口，評估后行殘肺切除，予直線切割縫合器結(jié)扎離斷主支氣管并予4-0帶針縫合線間斷縫合加固主支氣管殘端（圖1B）。生理鹽水浸泡胸腔予患側(cè)支氣管通氣確保無漏氣。然后于心膈角處打開膈肌（圖1A）游離并牽拉部分大網(wǎng)膜組織移植入胸腔（圖1C），包埋并覆蓋于支氣管殘端后縫合膈?。▓D1D）。檢查無活動性出血后予碘伏、生理鹽水反復浸泡、沖洗胸腔，于腋中線第7肋間安置胸腔引流管后關(guān)胸。術(shù)后予敏感抗生素抗感染并予營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

6例患者再次手術(shù)中位時間為110 min（80 min-150 min），術(shù)中中位出血量450 mL（200 mL-1,000 mL），再次手術(shù)后住院時間中位天數(shù)14天（12天-17天）。

6例患者術(shù)后均恢復良好痊愈出院，支氣管殘端閉合良好，成功率為100%（圖2）。隨訪1個月-18個月未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著外科技術(shù)與材料的進步以及術(shù)后抗生素的應用的規(guī)范化，肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率較前有所降低，國外文獻報道肺切除術(shù)后發(fā)生率為0.80%-12.5%。全肺切除術(shù)后BPF發(fā)生率較肺葉切除術(shù)后BPF發(fā)生率高，右全肺術(shù)后更甚[3-5]。目前我中心肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率已控制在1%以下的水平。然而肺切除術(shù)后BPF一旦發(fā)生，必然合并膿胸，并發(fā)嚴重感染時常引起呼吸衰竭及多器官功能衰竭嚴重危及患者生命。

查閱文獻并回顧我中心臨床資料探討肺切除術(shù)后發(fā)生BPF原因：①術(shù)前呼吸功能異常伴慢性阻塞性肺疾病，長期使用皮質(zhì)醇激素，低蛋白血癥及患者合并糖尿病與肺切除術(shù)后BPF的發(fā)生具有顯著相關(guān)性[2]；②術(shù)中淋巴結(jié)清掃、支氣管殘端過分剝離影響支氣管血供，腫瘤殘留易導致術(shù)后BPF，也有文獻報道胸腔粘連是術(shù)后發(fā)生BPF的獨立相關(guān)因素[6]；③術(shù)后胸腔感染、應用機械通氣使氣道長期處于高壓狀態(tài)亦是BPF發(fā)生的危險因素。

圖 1 修補主支氣管殘端后將大網(wǎng)膜移植入胸腔內(nèi)后覆蓋支氣管殘端。A：于心膈角處打開膈??；B：予4-0帶針縫合線間斷縫合加固主支氣管殘端；C：游離并牽拉部分大網(wǎng)膜組織移植入胸腔；D：大網(wǎng)膜包埋并覆蓋支氣管殘端。Fig 1 Repair the main bronchus stump andtransplant the omentum in pleura space to cover bronchial stump.A: Diaphragm was opened at the cardiophrenic angle； B: Bronchial stump was sutured by 4-0 string with needle； C: The omentum was transplanted in pleura space；D: The bronchial stump was covered by omentum.

肺切除術(shù)后BPF的治療需個體化[7]。危重患者不可耐受手術(shù)可采用纖支鏡下支氣管瘺口激光燒灼、蛋白膠等封堵劑封堵，但對于8 mm以上BPF，內(nèi)鏡治療成功率較低，復發(fā)率高[8,9]。對于全身情況尚可耐受手術(shù)的肺切除術(shù)后BPF患者，應盡早再次開胸行補救性手術(shù)，過去行胸膜余肺切除或胸廓成形術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷大，易造成血管意外損傷及大出血；術(shù)后胸腔內(nèi)積液積血容易導致BPF復發(fā)。近年來，根據(jù)支氣管殘端情況直接或修整殘端后再縫合支氣管殘端并予自體組織覆蓋加固支氣管殘端，可有效治療肺切除術(shù)后BPF。相關(guān)文獻報道[7,10,11]，帶蒂肋間肌瓣或縱隔、心包胸膜加固支氣管殘端治療支氣管殘端瘺有效，但此術(shù)式操作難度大，技術(shù)要求高，且對于肺切除術(shù)后BPF合并膿胸，上述組織覆蓋患者支氣管殘端局部感染風險可能增加。

圖 2 纖支鏡示出現(xiàn)不同程度的BPF術(shù)后支氣管殘端閉合良好。A、B：纖支鏡下可見不同程度的BPF；C、D：術(shù)后復查纖支鏡見支氣管殘端閉合良好。Fig 2 Varying degrees of BPF were showed in bronchoscope after surgery the bronchial stumps were well closed.A, B: Varying degrees of BPF were showed in bronchoscope； C, D: Bronchial stumps were well closed.BPF: bronchopleural fistula.

大網(wǎng)膜具有分泌、吸收、保護、抗炎和再生特性，且血運豐富，是治療肺切除術(shù)后BPF的理想材料[12-14]。本組6例肺切除術(shù)后BPF患者中4例為全肺切除，2例為肺葉切除（殘肺部分實變再次手術(shù)時行殘肺切除），行再次開胸手術(shù)時發(fā)現(xiàn)患者胸腔感染嚴重合并膿胸，首先徹底清除胸腔內(nèi)積液及支氣管旁膠凍樣組織。4例全肺切除患者充分暴露主支氣管殘端瘺口并予4-0帶針縫合線間斷縫合修補主支氣管殘端，2例需行殘肺切除患者予直線切割縫合器結(jié)扎離斷主支氣管并予4-0帶針縫合線間斷縫合加固主支氣管殘端。查無漏氣后于心膈角處打開膈肌游離并牽拉部分大網(wǎng)膜組織移植入胸腔，包埋并覆蓋于支氣管殘端后縫合膈肌。操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，且6例患者均恢復良好痊愈出院，支氣管殘端閉合良好，成功率為100%。目前雖然為小樣本資料，但初期臨床應用的如此良好的結(jié)果，我們?nèi)匀豢梢暂^為樂觀地認為，予修補主支氣管殘端后將大網(wǎng)膜移植入胸腔內(nèi)后覆蓋支氣管殘端符合肺切除術(shù)后發(fā)生BPF充分引流、關(guān)閉瘺口消滅膿腔的治療原則，臨床效果好。本方法存在的缺點為：手術(shù)范圍擴大至腹腔，易導致腹腔感染；同時更全面客觀的結(jié)論得出需要研究和總結(jié)更多大樣本和多中心的臨床資料。

總之，對于肺切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺，如患者全身情況尚可耐受手術(shù)，應盡早行再次開胸補救性手術(shù)，予修補主支氣管殘端后將大網(wǎng)膜移植入胸腔內(nèi)后覆蓋支氣管殘治愈成功率高，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。