代鋒 許世廣 徐惟 丁仁泉 劉博 孟浩 康云騰 孟祥瑞 林杰 王述民

肺癌目前在全球癌癥病例中約占15%，在癌癥相關死亡病例中約占28%，是導致癌癥相關死亡中最常見的類型，其發(fā)病率與死亡率在我國均已高居至癌癥的首位[1]。雖然目前治療肺癌的手段多種多樣，但是對于早中期的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）而言，外科手術是其公認的首選治療方案，被認為是治療早中期NSCLC的金標準[2]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的飛速進步以及快速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的全面發(fā)展，微創(chuàng)外科手術已成為治療NSCLC的的主流趨勢。自1992年Lewis[3]首次報道應用電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）行肺葉切除術治療肺癌以來，越來越多的研究[4,5]證實：與傳統(tǒng)開胸手術相比，VATS具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、住院時間短等諸多優(yōu)勢。已被廣大醫(yī)師及患者所認可并應用于治療各種胸外科疾病[6]。

2000年，一種全新的外科手術系統(tǒng)—達芬奇機器人手術（robot-assisted thoracic surgery, RATS）系統(tǒng)獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準并大量應用于臨床各個領域，微創(chuàng)外科歷史掀開了嶄新的一頁。然而，RATS治療早中期NSCLC是否較VATS具有一定的優(yōu)勢仍存在廣泛的爭議[7]。因此，筆者對VATS與RATS肺癌根治術的術后中期治療效果進行嚴格的病例配對對比研究，對目前胸外科學界廣為關心的問題進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月-2017年1月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科接受VATS肺癌根治術及RATS肺癌根治術的患者。納入標準：術前經(jīng)過各項常規(guī)化驗及檢查提示能夠耐受肺葉切除術，無遠處轉移，術前未行放化療，既往無胸部外傷史及胸部手術史，術后病理明確回報為非小細胞肺癌。病例配對條件：性別一致，年齡相仿（±5歲），腫瘤最大直徑相近（±1 cm），腫瘤所在位置及術后TNM分期均相同。按照以上納入標準及配對條件對RATS組及VATS組進行1:1配對，結果共有90例患者納入研究，兩組各45例，其中男性各24例，女性各21例。兩組一般資料基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔鏡組 患者取健側臥位，雙腔管氣管插管，上胸部墊高，健側單肺通氣。采用腋下小切口法，于腋中線第7肋間或第8肋間切1.5 cm為進鏡口并置入戳卡，于腋前線第4肋間小切口3 cm-5 cm為主操作口并使用一次性切口保護套將切口適當撐開，必要時適當延長該切口，視術中情況于腋后線第9肋間或肩胛下線第8肋間切1.5 cm作為輔助操作口。

1.2.2 機器人組 患者取健側臥位，頭高腳低折刀位。雙腔管氣管插管，下胸部墊高，健側單肺通氣。采用三臂法，即1個鏡頭臂，2個器械臂，使用達芬奇機器人專用戳卡。于腋后線第8肋間切1.2 cm小口為進鏡口，于肩胛下線第8肋間、腋前線與鎖骨中線間第5肋間各切0.8 cm小口為器械操作口。并于腋中線第7肋間切3 cm-4 cm小口作為輔助操作口并使用一次性切口保護套對切口進行保護，助手通過此輔助切口使用相關器械與術者進行配合并最終由此切口取出手術標本[8]。

兩組患者術中均先行病灶楔形切除，若病變靠近肺門無法行楔形切除則直接行肺葉切除，將標本送冰凍病理檢查。若病理回報為惡性，則直接行標準肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃。左側清掃第2組-12組淋巴結，右側清掃第2組-4組、7組-12組淋巴結。肺葉切除的具體解剖順序按照劉倫旭等[9]報告的單向式或標準解剖式全胸腔鏡肺葉切除術的術式標準進行。組織分離過程中隨時用器械電凝止血。標本完整切除后均使用內(nèi)鏡取物器將其取出以防止其對胸腔及切口的污染。確切止血后逐層關胸，于進鏡口常規(guī)留置一枚胸腔閉式引流管。術后拔除胸腔引流管的指征為：連續(xù)3日胸腔引流液的量低于150 mL、無乳糜液且咳嗽時無漏氣。

1.3 統(tǒng)計學分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料均以（Mean±SD）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關資料比較兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術中失血量、淋巴結清掃總數(shù)以及淋巴結清掃站數(shù)比較：RATS組失血量明顯少于VATS組，RATS組淋巴結清掃個數(shù)及站數(shù)均明顯多于VATS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.2 兩組患者術后相關資料比較兩組的術后第1日胸引液的量比較：RATS組明顯少于VATS組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的術后帶管時間、術后住院時間以及術后胸引液總量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

肺癌預后較差，歐美地區(qū)報道的5年生存率為8%-16%，中國地區(qū)報道的5年生存率為6%-32%[10]。由于低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的廣泛應用，使得肺癌相關病死率降低了20%[11]。對于其中占有主導地位的非小細胞肺癌而言，外科手術仍然是其首選治療方案。隨著近些年肺癌疾病譜的變化、影像學的早期發(fā)現(xiàn)、手術器械的改進以及微創(chuàng)手術技巧的進步，多種樣式的VATS技術已在國內(nèi)外大量開展并取得了可觀的突破性成果[12]。Cao等[13]進行了一項關于患者匹配性傾向評分的meta分析，結果表明，與常規(guī)開胸手術相比較，VATS顯著降低了肺炎、持續(xù)性肺組織漏氣、腎衰竭及房性心律失常等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）已于2006年將VATS作為治療早期肺癌的標準術式[14]。隨著電視胸腔鏡外科技術在臨床中的廣泛應用，人們也發(fā)現(xiàn)其在肺部手術中存在著一些有待解決的問題[15,16]：二維平面術野缺乏一定的空間深度感覺，使得術者的手眼協(xié)調(diào)性有著不同程度的降低，在某些深部組織的操作中缺乏縱深視覺感受，在一定程度上增加了手術的風險；由于其對抗直覺的反向器械操作，延長了術者的學習曲線，術者需要大量的訓練方能達到熟練水平；術中所使用的器械均無活動關節(jié)，僅有4個自由度，且無法除去人手操作的震顫，在某些狹小空間（如胸膜頂、膈肌角、肺動靜脈段分支間等）行深部組織打結、縫扎、止血、分離及吻合等精細操作時難度增大；在手術初期，術者及助手長時間站立，且控制胸腔鏡的助手需與術者密切配合方能使手術順利進行，精力及體力均消耗過大，術者心理壓力較大，在進行某些難度稍大的手術（如瘤體較大、與周圍重要組織緊密粘連及全胸腔致密粘連等）時容易放棄全胸腔鏡而改為中轉開胸。以上因素均限制了微創(chuàng)胸部外科手術的進一步發(fā)展。隨著三維成像技術、計算機圖文技術、電腦全真模擬仿真技術以及機械自動化等工程技術的進步，由美國直覺外科公司（Intuitive Surgical Corporation）研發(fā)制造的達芬奇機器人手術系統(tǒng)（Da Vinci surgical system）應運而生并應用于臨床，機器人的機械臂取代了外科醫(yī)生的手臂，極致精準的微創(chuàng)外科時代誕生了[17]。

表 2 兩組患者術中相關資料比較（Mean±SD）Tab 2 The intraoperative clinical data were compared between the two groups (Mean±SD)

表 3 兩組患者術后相關資料比較 (Mean±SD)Tab 3 The postoperative clinical data were compared between the two groups (Mean±SD)

2002年，Melfi等[18]報道了全球首例應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)行肺癌根治術。經(jīng)過了多年大量臨床實踐的研究與驗證，RATS行非小細胞肺癌根治術的安全性及可行性得到了廣泛的肯定[19,20]。我國于2006年由中國人民解放軍總醫(yī)院高長青院士首次引進達芬奇機器人手術系統(tǒng)并成功應用于心臟外科手術。截至2017年7月，我國大陸地區(qū)和香港地區(qū)共裝機達芬奇機器人手術系統(tǒng)77臺。其中中國香港地區(qū)培訓使用1臺，臨床使用10臺；中國大陸培訓使用1臺，臨床使用65臺（以上數(shù)據(jù)來源于機器人公司統(tǒng)計）。我院自2011年3月引進達芬奇機器人手術系統(tǒng)，并于2012年9月完成前期20例肺癌根治手術探索過程[21]。截至2017年11月，已完成各種達芬奇機器人普胸外科手術共1,000余例。達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有許多電視胸腔鏡手術系統(tǒng)所不具備的優(yōu)勢[22]：由于其特殊的成像系統(tǒng)，可為術者提供突破人眼局限的高清晰3D手術視野并使其放大10倍-15倍，圖像和控制手柄方向一致，其手眼協(xié)調(diào)性與傳統(tǒng)開胸手術相似；術者自行控制鏡頭，無需助手扶鏡；術者無需執(zhí)行無菌操作規(guī)范而洗手上臺站立操作，可直接坐在操控臺旁，使術者疲勞感顯著降低，可較為輕松地完成各種復雜手術；獨特的Endo-Wrist仿真手腕具有7個自由度，突破人手僅有5個自由度的活動局限，且每秒可同步1,300次，并完全濾除人手震顫，使得在行深部組織縫合打結以及在狹小空間行精細操作時更加靈活安全。近期Yang等[23]進行了一項關于達芬奇機器人手術與單孔胸腔鏡手術治療肺癌的匹配性傾向評分的對比研究，兩組最終各納入69例患者，其結果顯示兩組手術時間、術后住院天數(shù)及帶管時間均無統(tǒng)計學差異，RATS組出血量明顯少于VATS組［(80.84±46.49) mLvs(110.66±56.24) mL,P=0.037］，且RATS組清掃淋巴結的個數(shù)顯著多于VATS組［(11.62±4.64)vs(11.05±5.80),P=0.014］。與本研究結論一致。李劍濤等[24]進行了一項單中心連續(xù)333例機器人輔助胸腔鏡肺葉切除術治療I期非小細胞肺癌的臨床資料回顧性分析，其研究結果證明：RATS肺葉切除術治療I期非小細胞肺癌安全有效，可很好地彌補傳統(tǒng)胸腔鏡手術的不足。充分證明了達芬奇機器人手術系統(tǒng)的上述優(yōu)勢。

本研究中納入的90例患者術中均無大出血及輸血，均無中轉開胸及圍術期死亡。兩組患者的手術時間無統(tǒng)計學差異。也有相關文獻[25,26]報道RATS行肺癌根治術的手術時間較VATS長，不同術者所報道的手術時間也有所差別。筆者認為可能有如下幾種原因：某些術者在剛開始開展此項技術時尚缺乏一定的經(jīng)驗，在學習曲線的初始階段其手術時間必定較長；在進入胸腔內(nèi)操作之前其機械臂系統(tǒng)的組裝需要消耗一定的時間；由于不同術者所使用的技術及其手術習慣的不同，手術時間也必定有明顯的差異。值得一提的是，較長的手術時間不等同于較差的術后結局。Agzarian等[27]進行的一篇meta分析表明：雖然達芬奇機器人手術系統(tǒng)行肺癌根治術的時間較電視胸腔鏡手術系統(tǒng)行肺癌根治術的時間長，但是不會增加其中轉率，且兩者對患者術后整體功能影響的改善、住院時間及術后生存時間均無顯著差異。

外科手術對患者所帶來的創(chuàng)傷程度也是不容忽視的重要方面。術中失血量、術后胸引液的量以及術后疼痛都可以體現(xiàn)其創(chuàng)傷程度。本研究結果顯示RATS組的術中失血量明顯少于VATS組（P=0.000）且術后帶管時間及術后胸引液的總量不多于VATS組。其可歸功于如前所述的達芬奇機器人手術系統(tǒng)獨特優(yōu)勢，由于其較高的精準性與靈活性，極大地減小了手術操作時其對血管等重要組織的損傷程度。Mungo等[28]進行的一項對比研究結果提示：在行肺癌根治術時，VATS更容易出現(xiàn)難以控制的術中大出血，而且其中轉率也顯著高于RATS。提示達芬奇機器人手術系統(tǒng)行肺癌根治術時更為安全可靠。張大坤等[29]進行了一項關于達芬奇機器人手術與胸腔鏡輔助小切口手術對肺手術患者創(chuàng)傷程度的對比分析，該研究選取了40例達芬奇機器人手術的患者和48例胸腔鏡輔助小切口手術的患者，運用了McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire, MPQ）調(diào)查法，分別對兩組患者的術中出血量、術后疼痛程度、術后引流量、術后留置胸引管時間進行對比研究，結果提示達芬奇機器人手術能夠明顯減輕手術對患者造成的疼痛，同時能夠減少術中及術后出血量以及術后帶管時間。提示達芬奇機器人手術系統(tǒng)更加微創(chuàng)。

術中淋巴結清掃的徹底性是治療非小細胞肺癌尤為關鍵的一步，對于明確分期、判斷預后以及指導下一步治療都有著不可忽視的作用，同時可以提高局部控制率并延長患者生存時間[30]。根據(jù)2006年歐洲胸科醫(yī)生協(xié)會（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）發(fā)行的指南[31]指出：無論采取何種術式，針對可切除的非小細胞肺癌均應進行系統(tǒng)的淋巴結清掃。本研究結果提示RATS組術中淋巴結清掃個數(shù)及站數(shù)均顯著多于VATS組［(22.67±9.67)vs(15.51±5.41), (6.31±1.43)vs(4.91±1.04),P=0.000］。近期David等[32]進行了一項大樣本量的回顧性分析研究，共納入了加州癌癥登記中心2004年至2011年經(jīng)手術治療的I期-III期NSCLC患者16,393例，采用Kaplan-Meier和Cox風險比例模型進行數(shù)據(jù)研究，I期患者經(jīng)人口統(tǒng)計學和臨床因素調(diào)整后淋巴結總數(shù)少于10枚者總生存率較大于或等于10枚者更低。結果顯示：淋巴結樣本總數(shù)為0、1-3、4-10的總生存率風險比分別為1.78（95%CI: 1.54-2.05,P＜0.000,1）、1.43（95%CI:1.27-1.59,P＜0.000,1）、1.16（95%CI: 1.05-1.28,P=0.004）。其結果提示對于NSCLC患者而言，淋巴結樣本總數(shù)影響其總體生存率和癌癥相關生存率，但此結果與腫瘤分期有關系。因此術者應該行徹底的淋巴結清掃來最大限度地提高患者的生存率，從而使患者獲益最大化。Alper Toker等[33]進行了一項關于常規(guī)開胸手術、VATS與RATS肺癌根治術淋巴結清掃效果的對比研究，該研究共納入了270例患者，其研究結果表明：RATS組淋巴結清掃總數(shù)明顯多于其他兩組［(12.0±6.4)vs(11.7±4.7)vs(14.9±6.5),P=0.000,7］，其中N1組淋巴結的清掃數(shù)量顯著多于其他兩組［(4.0±2.7）vs(3.8±2.1)vs(6.8±3.7),P＜0.000,1］。劉星池等[34]進行了一項關于達芬奇機器人非小細胞肺癌根治術手術療效的回顧性臨床資料分析，共有202例患者納入該研究，其結果表明：RATS組和VATS組的淋巴結清掃總數(shù)、淋巴結清掃站數(shù)、術后2年無進展生存率比較，RATS組均優(yōu)于VATS組（P＜0.05）。充分體現(xiàn)了達芬奇機器人手術系統(tǒng)對淋巴結清掃的徹底性。筆者認為，由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有高度清晰的成像系統(tǒng)以及比人手更為靈活精細的Endowrist仿真手腕，在清掃淋巴結時比傳統(tǒng)胸腔鏡更為方便安全。高度放大的3D手術視野幾乎無任何死角，可以更加清晰地暴露肺門以及縱隔各區(qū)域的淋巴結及其組織，極大地減少了淋巴結殘留的發(fā)生率。無論是在淋巴結的抓取游離，還是在避開淋巴結周圍血管等方面，達芬奇機器人手術系統(tǒng)都有著無法超越的優(yōu)勢?；谶_芬奇機器人手術系統(tǒng)精準微創(chuàng)的特質(zhì)，未來必將會有越來越多的胸外科醫(yī)師開展并推廣此項技術。隨著科學技術的進步，新一代的達芬奇機器人手術系統(tǒng)必然會使得手術的安全性、精準性以及可操作性進一步提升[35]。

為了減小偏倚，提高組間的均衡性，本研究采用了病例配對對比研究。本研究只對比了術后近期結果，若能擴大樣本量，加之對比淋巴結清掃的具體情況及遠期生存結果，將更能體現(xiàn)出機器人手術的獨特優(yōu)勢。