熊廷偉 李川 龔明福 戴書華 廖翠薇

肺部磨玻璃密度結節(jié)(ground glass opacity, GGO)是肺結節(jié)的一種特殊表現(xiàn)形式，在CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加的影像，且能顯示出支氣管及血管紋理[1-2]。隨著薄層CT及低劑量CT的廣泛應用，肺部磨玻璃結節(jié)的檢出率也越來越高，臨床上根據(jù)磨玻璃結節(jié)是否含有實性成分而將其分為純磨玻璃結節(jié)(pure ground glass opacity, pGGO)和混合性磨玻璃結節(jié)(mixed ground glass opacity, mGGO)[3-5]，純磨玻璃結節(jié)即為不含實性成分的結節(jié)，而混合性磨玻璃結節(jié)為含有部分實性成分的結節(jié)。部分GGO為惡性病變，且多屬于早期，患者多無血流和淋巴轉(zhuǎn)移，因此早期確定肺部GGO的性質(zhì)對提高患者的生存率具有非常重要的意義。多層螺旋CT(Multi-slice spiral CT, MSCT)是肺部GGO的首選檢查方法[6-10]。本文回顧性分析我院44例肺部孤立性GGO的MSCT影像學征象，旨在探討肺部良惡性GGO的MSCT影像學特征，以提高MSCT對肺部GGO的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

納入標準：收集本院2015年1月至2017年 7月間經(jīng)MSCT檢查有肺部孤立性GGO患者的影像資料；所有患者肺部GGO均經(jīng)過手術病理證實。排除標準：MSCT圖像質(zhì)量不符合診斷要求者。根據(jù)以上納入及排除標準，共計44例孤立性GGO患者被納入本研究，其中男36例，女8例，年齡38～67歲。根據(jù)病理結果將其分為良、惡性兩組：良性GGO有13例，其中9例為不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatous hyperplasia, AAH)，4例為慢性炎癥(chronic inflammation)；惡性GGO有31例，均為腺癌(adenocarcinoma)。

二、影像學方法

CT掃描采用GE LightSpeed 16 層或64層進行掃描，所有患者均采取仰臥位，雙上臂上舉，頭部先進。掃描范圍肺尖至肺底含兩側(cè)腋窩區(qū)域。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流200～300 mAs，層厚10 mm，層間距10 mm，薄層層厚0.6 mm；采用多平面重建后處理技術，于肺窗圖像上多角度顯示病灶的形態(tài)及與鄰近結構關系，并由2位工作8年以上擅長胸部影像診斷的醫(yī)師獨立對病灶圖像進行分析。觀察內(nèi)容包括：結節(jié)形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)，邊緣(光整、不光整)，有無實性成分，有無空泡征，有無胸膜凹陷征，有無毛刺征，有無分葉征，有無血管集束征，有無空氣支氣管征，瘤肺界面(清晰、模糊)及病灶大小。

三、統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0軟件包進行分析，計量資料瘤體大小不成正態(tài)分布，則以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，其組間比較采用wilcoxon秩和檢驗進行分析，其它計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率分析；P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組良惡性GGO中，良性GGO有13例，其中9例為不典型腺瘤樣增生(Atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，4例為慢性炎癥(Chronic inflammation)；惡性GGO有31例，均為腺癌(Adenocarcinoma)，見圖1～2。對比分析兩組GGO的形態(tài)、大小、邊緣、實性成分、空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征，結果具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；而兩組患者的空氣支氣管征、瘤肺界面清晰與否，結果比較沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。統(tǒng)計學分析結果表明，MSCT上惡性肺孤立性磨玻璃結節(jié)的形態(tài)不規(guī)則、直徑較大、邊緣不光整、有實性成分及可見空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征，而良性肺孤立性磨玻璃結節(jié)的形態(tài)多規(guī)則，直徑較小，邊緣多光滑，多無實性成分、空氣支氣管征及毛刺征，較少見空泡征、胸膜凹陷征、分葉征及血管集束征。

圖1 A、B病理圖片；注：A：為惡性肺磨玻璃結節(jié)(肺腺癌)MSCT影像學表現(xiàn)，病灶形態(tài)不規(guī)則、直徑較大、邊緣不光整、有實性成分，并可見空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征及血管集束征；B：病理圖片(HE×100)

圖2 病理圖片；注：A：為良性肺磨玻璃結節(jié)(不典型腺瘤樣增生)MSCT影像學表現(xiàn)，病灶形態(tài)規(guī)則、直徑不大、邊緣光整、無實性成分及無空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征；B：病理圖片(HE×200)

表1 兩組間各CT特征指標的比較

討 論

近來，隨著薄層CT及高分辨CT的廣泛應用，肺部磨玻璃結節(jié)的檢出率逐漸提高，GGO既可以代表局部炎癥、局部出血，也可以代表不典型腺瘤樣增生及肺惡性腫瘤等多種疾病[11-13]。惡性GGO患者若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時治療則其生存率能明顯提高，因此提高GGO術前CT診斷準確率具有十分重要的意義。本研究收集、分析了MSCT掃描圖像上肺部GGO的形態(tài)，邊緣，實性成分，空泡征，胸膜凹陷征，毛刺征，分葉征，血管集束征，空氣支氣管征，瘤肺界面及病灶大小，并與病理對照，結果顯示肺部惡性GGO的CT征象多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、直徑較大、邊緣不光整、有實性成分、可見空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征及血管集束征。相反良性肺GGO多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、直徑不大、邊緣光整、多無實性成分及無空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征。有文獻指出空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征及血管集束征的存在是肺部惡性GGO的特征[11-17]，與本研究結果相一致：①分葉征表示病灶向各方向生長速度不均一；②毛刺征是腫瘤細胞向周圍支氣管血管鞘或鄰近淋巴管浸潤，或促結締組織生成反應的纖維帶；③空泡征的病理基礎是由于腫瘤細胞附壁式生長，病灶內(nèi)尚未破壞的肺泡、細支氣管仍然保存，同時腫瘤細胞及周圍纖維組織增生，牽拉支氣管擴張而形成；④胸膜凹陷系由腫瘤病灶內(nèi)纖維瘢痕沿肺小葉間隔收縮牽拉臟層胸膜下陷與周圍肺組織充氣膨脹共同形成；⑤血管集束征是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞，使肺支架結構的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞，并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管。本研究結果顯示病灶越大、有實性成分是惡性GGO的特征，并與良性GGO的差異具有統(tǒng)計學意義，但有文獻報道，GGO的病灶大小及有無實性成分在良惡性病變間并無統(tǒng)計學差異[18]。分析原因認為兩項研究的樣本均較小，結果可能有失偏頗，因此需要大樣本做進一步研究。本研究結果中兩組GGO的空氣支氣管征、瘤肺界面清楚與否沒有統(tǒng)計學差異，但有文獻指出空氣支氣管征為惡性GGO的CT征象[15]，筆者認為肺部良惡性GGO均可以出現(xiàn)空氣支氣管征，當惡性GGO為早期而尚未侵犯支氣管時，兩者之間難以區(qū)分，所以需要動態(tài)觀察。肺部GGO與鄰近肺組織界面的關系，過去多認為瘤肺界面清楚是良性病變的特征，但有研究指出結節(jié)界面清楚也是惡性GGO 的重要征象之一[19-20]，其分析原因認為邊緣清楚是腫瘤緩慢堆積式生長或腫瘤推壓鄰近肺組織形成假包膜所致。另外，炎性病變由于炎細胞的浸潤等致病變邊緣與鄰近肺組織的分界不清楚，故其界面模糊，與本研究結果相一致。

綜上所述，MSCT征象在良惡性肺孤立性GGO的診斷及鑒別診斷中有重要指導意義，能為臨床診斷及治療提供可靠的影像學依據(jù)。但本研究仍存在樣本量較小的問題，一些征象的統(tǒng)計學意義還不是很明確，所以還需要大樣本的研究。