劉利民，張韻華，夏罕生，俞 清，袁海霞

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

乳腺包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%。EPC曾被命名為囊內(nèi)乳頭狀癌，2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）新分類將包裹性乳頭狀癌視為乳頭狀癌的特殊類型，包括原位癌及浸潤(rùn)癌［1］。本研究分析26例經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的EPC患者的超聲聲像圖表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2017年9月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的EPC患者26例，其中右乳9例，左乳17例，患者均為女性，年齡41～99歲，平均年齡（66.3±13.9）歲。腫塊直徑10～150 mm，平均35.07 mm。

18例患者偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，8例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊。11例腫塊逐漸增大，1例伴乳腺疼痛，2例皮膚見紫癜，1例發(fā)現(xiàn)乳頭溢血。

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示26例EPC患者中，16例為單純性包裹性乳頭狀癌，2例伴導(dǎo)管原位癌，5例伴微小浸潤(rùn)，2例局部伴浸潤(rùn)，1例見癌栓。

患者均行彩色超聲多普勒檢查，17例行彈性超聲檢查。

1.2 儀器與方法

檢查使用的儀器為日本HITACHI EUB-8500、荷蘭Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。

患者取仰臥位，常規(guī)檢查乳腺，首先多切面觀察腫塊的灰階圖像，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部及后方回聲改變、有無鈣化及回聲區(qū)、暗區(qū)內(nèi)有無分隔及細(xì)小回聲。然后用超聲診斷儀觀察腫瘤內(nèi)部血供，血流判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，腫物內(nèi)未見血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級(jí)，中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或1條管壁清晰的血管；Ⅲ級(jí)，豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2條以上管壁清晰的血管。最后進(jìn)入彈性模式，獲得實(shí)時(shí)彈性成像圖像，觀察腫塊內(nèi)部的顏色分布情況，彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分，病灶整體顯示為綠色；2分，病灶大部分顯示為綠色，間雜少許藍(lán)色；3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近；4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。

2 結(jié) 果

26例患者超聲檢查均檢出病灶，且均為單發(fā)病灶，病灶直徑10～150 mm，平均35.07 mm。

2.1 灰階超聲檢查

灰階超聲檢查結(jié)果顯示，26個(gè)腫塊中22個(gè)腫塊呈囊實(shí)性，其中5 個(gè)腫塊以囊性為主（圖1），10個(gè)囊實(shí)相當(dāng)（圖2），7個(gè)以實(shí)性為主；4個(gè)腫塊呈實(shí)性（圖3）。實(shí)性部分內(nèi)部回聲：14個(gè)腫塊（均為囊實(shí)性腫塊）呈中等回聲，9個(gè)（囊實(shí)相當(dāng)2個(gè)，實(shí)性為主5個(gè)，實(shí)性2個(gè)）呈稍低回聲，3個(gè)（實(shí)性為主1個(gè)，實(shí)性2個(gè)）呈低回聲。實(shí)性部分內(nèi)部回聲均勻性：20個(gè)腫塊均勻，6個(gè)（囊性為主2個(gè)，囊實(shí)相當(dāng)1個(gè)，實(shí)性為主2個(gè)，實(shí)性1個(gè)）不均勻。所有腫塊均邊界清晰，22個(gè)腫塊形態(tài)規(guī)則，4個(gè)（囊實(shí)相當(dāng)2個(gè)，實(shí)性為主1個(gè)，實(shí)性1個(gè)）形態(tài)不規(guī)則。所有腫塊縱橫比均小于1。囊實(shí)性團(tuán)塊中，13個(gè)囊內(nèi)見細(xì)小回聲，6個(gè)內(nèi)見分隔。1個(gè)囊性為主腫塊及1個(gè)實(shí)性腫塊內(nèi)部見細(xì)小鈣化，1個(gè)囊實(shí)相當(dāng)腫塊內(nèi)見粗大鈣化。25個(gè)腫塊后方回聲增強(qiáng)，1個(gè)實(shí)性為主腫塊后方回聲衰減。

2.2 彩色超聲檢查

17個(gè)腫塊見豐富彩色血流信號(hào)，7個(gè)見中等血流信號(hào)，2個(gè)見少量血流信號(hào)；腫塊血流的阻力指數(shù)0.51～1.00，平均0.79。

圖1 EPC典型病例1

圖2 EPC典型病例2

2.3 彈性超聲檢查

17個(gè)腫塊（囊實(shí)性腫塊14個(gè)，實(shí)性腫塊3個(gè)）行彈性超聲檢查，7個(gè)腫塊（囊實(shí)相當(dāng)4個(gè)，實(shí)性為主2個(gè)，實(shí)性1個(gè)）為4分（圖4）；3個(gè)腫塊（囊性為主2個(gè)，囊實(shí)相當(dāng)1個(gè)）為3分；7個(gè)腫塊（囊實(shí)相當(dāng)2個(gè)，實(shí)性為主3個(gè)，實(shí)性2個(gè)）為2分。4個(gè)（實(shí)性為主2個(gè)，實(shí)性2個(gè)）2分的腫塊彈性圖像內(nèi)見多發(fā)紅黃色條紋（圖3）。

圖3 EPC典型病例3

2.4 術(shù)前超聲診斷

參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），19個(gè)囊實(shí)性腫塊及4個(gè)實(shí)性腫塊術(shù)前超聲診斷為BI-RADS 4B～4C，考慮可疑惡性腫瘤或惡性腫瘤可能，其中3個(gè)囊實(shí)相當(dāng)腫塊診斷為惡性腫瘤可能，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤待排；2個(gè)實(shí)性為主囊實(shí)性團(tuán)塊分別診斷為低度惡性分葉狀腫瘤可能，良性病變待排及黏液性惡性腫瘤可能，纖維腺瘤待排；1個(gè)囊性為主腫塊先后診斷為血腫及惡性腫瘤伴出血。其余3個(gè)囊實(shí)性腫塊診斷為BI-RADS 4A，考慮乳頭狀瘤伴增生或分葉狀腫瘤。

圖4 EPC典型病例4

3 討 論

EPC是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種特殊類型，過去被稱為囊內(nèi)乳頭狀癌。病理學(xué)上表現(xiàn)為腫物界限清楚，多囊性，部分呈實(shí)性，囊內(nèi)見不同程度的出血，壁上見乳頭狀結(jié)構(gòu)，周圍見纖維包膜。腫瘤內(nèi)及囊壁周圍未見到陽性染色的肌上皮細(xì)胞。多數(shù)學(xué)者［1-4］認(rèn)為此類腫瘤是一種低級(jí)別或惰性的浸潤(rùn)性癌。EPC占乳腺癌的1%～2%，多為女性，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，年齡22～99歲，平均年齡62.0～69.5歲。臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊，乳腺疼痛及乳頭溢液。腫塊多邊界清楚，活動(dòng)，質(zhì)地中等，隨訪見腫塊增大［1-4］。本組資料中，患者均女性，年齡41～99歲，平均66.3歲。26例患者均發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，11例腫塊逐漸增大，1例伴乳腺疼痛，1例發(fā)現(xiàn)乳頭溢血，2例因腫塊出血皮膚見紫癜。

EPC的超聲表現(xiàn)多表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)見實(shí)性乳頭狀團(tuán)塊，實(shí)性部分形態(tài)欠規(guī)則，呈低回聲，回聲可均勻、欠均勻或不均勻，部分囊內(nèi)見分隔及細(xì)小回聲［5-13］。少部分EPC呈實(shí)性團(tuán)塊［4］。Wilkes等［9］報(bào)道了1例EPC呈囊實(shí)性，但2年前該腫塊呈無回聲區(qū)；張銀華等［4］報(bào)道32例EPC患者中2例超聲僅見無回聲區(qū)，1例超聲見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張。EPC多邊界清晰，形態(tài)多規(guī)則，部分分葉狀，不規(guī)則少見，腫塊后方回聲多增強(qiáng)，伴或不伴鈣化，血流信號(hào)中等至豐富多見，部分呈少量血流信號(hào)［5-13］。本研究中，EPC的超聲表現(xiàn)與其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似；84.62%（22/26）的腫塊呈囊實(shí)性，15.38%（4/26）呈實(shí)性；囊實(shí)性腫塊中，多數(shù)為囊實(shí)相當(dāng)，部分以實(shí)性或囊性為主，但實(shí)性部分多呈中等或稍低回聲；血流信號(hào)以豐富為主，部分為中等或少量。彈性超聲的表現(xiàn)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究中，41.18%（7/17）的腫塊彈性評(píng)分為4分，17.65%（3/17）為3分，41.18%（7/17）為2分。7個(gè)2分的腫塊中，4個(gè)彈性圖像內(nèi)見多發(fā)紅黃色條紋。

EPC需鑒別的乳腺腫塊包括：① 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，腫塊呈囊實(shí)性，囊內(nèi)見乳頭，尤其是囊實(shí)相當(dāng)時(shí)，應(yīng)與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別，但鑒別診斷有一定的困難。一般EPC患者年齡較大，腫塊稍大，囊內(nèi)實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，血流稍豐富，囊內(nèi)多見出血引起的細(xì)小回聲［6，9，14］。本研究中4例囊實(shí)性相當(dāng)?shù)哪[塊，3例考慮惡性腫瘤可能，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤待排，1例考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴增生。② 分葉狀腫瘤，腫塊呈較大的實(shí)性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊時(shí)，需與分葉狀腫瘤鑒別。Athanasiou等［7］報(bào)道分葉狀腫瘤可表現(xiàn)為以實(shí)性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊，Berg等［13］報(bào)道EPC可表現(xiàn)為以實(shí)性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊，本研究中有2例＞3 cm以實(shí)性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊，均呈分葉狀，回聲均勻，后方回聲增強(qiáng)，血流豐富和中等各1例，彈性超聲均為2分，超聲診斷為分葉狀腫瘤，此類表現(xiàn)與分葉狀腫瘤鑒別困難，但均呈交界性或惡性的超聲表現(xiàn)。③ 其他類型乳腺癌或纖維腺瘤，腫塊呈實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂覍?shí)性時(shí)，尚需與其他類型乳腺癌或纖維腺瘤鑒別［6］。本研究中5個(gè)實(shí)性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊及4個(gè)實(shí)性腫塊需要鑒別，其超聲表現(xiàn)為22.22%（2/9）形態(tài)不規(guī)則，33.33%（3/9）回聲不均勻，11.11%（1/9）伴鈣化，11.11%（1/9）伴后方回聲衰減，77.78%（7/9）血流豐富，50.00%（3/6）彈性超聲評(píng)分4分。此類腫塊多僅有1～2種惡性超聲表現(xiàn)，血流豐富是主要的惡性指標(biāo)，彈性超聲亦有一定的幫助，仔細(xì)觀察其超聲表現(xiàn)，可與纖維腺瘤鑒別，但術(shù)前診斷EPC有較大困難。④ 血腫，當(dāng)腫塊出血較多，乳腺皮膚出現(xiàn)紫斑時(shí)，需與血腫鑒別。由于出血的存在，囊內(nèi)見大量細(xì)小回聲，應(yīng)仔細(xì)檢查囊內(nèi)有無實(shí)性團(tuán)塊或乳頭，實(shí)性團(tuán)塊有無血流［9］。本研究中1例患者數(shù)月前發(fā)現(xiàn)乳腺較多囊性腫塊，囊壁見實(shí)性回聲，但未測(cè)及血流信號(hào)，考慮血腫可能，占位待排，數(shù)月后再次檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)性團(tuán)塊內(nèi)見血流信號(hào)，考慮可疑惡性腫瘤伴出血。

彈性超聲目前廣泛應(yīng)用于乳腺腫塊的良惡性診斷，一般彈性評(píng)分≥4分，考慮惡性可能。Zhi等［15］報(bào)道86.36%的乳腺惡性腫塊彈性評(píng)分≥4分。本研究中，EPC的彈性評(píng)分偏低，僅41.18%的腫塊彈性評(píng)分≥4分，但考慮到EPC的灰階超聲多呈良性表現(xiàn)，彈性超聲在EPC良惡性診斷中仍起重要作用。在彈性評(píng)分2分的7個(gè)腫塊中，有4個(gè)腫塊彈性圖像中見多發(fā)紅黃色條紋，提示局部有極軟的組織成分存在，可見于惡性分葉狀腫瘤、黏液腺癌、浸潤(rùn)癌伴壞死、髓樣癌及EPC等，此時(shí)不應(yīng)簡(jiǎn)單地認(rèn)為是良性病變，建議穿刺活檢，以免延誤診斷和治療。EPC是一種少見的乳腺惡性腫瘤，有多種超聲表現(xiàn)，常規(guī)超聲及彈性超聲有助于該腫瘤的術(shù)前良惡性鑒別診斷。