孫燕，李剛，程海鶴，郭凌芝，谷云飛，金艷

(1蘇州大學(xué)附屬張家港第一人民醫(yī)院,江蘇蘇州215600;2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院)

痔病是由肛墊組織變性、血管增生、靜脈曲張、細(xì)菌感染等干擾因素誘發(fā)的肛腸疾病，為臨床常見病、多發(fā)病，以出血、痔核脫出等為主要臨床癥狀[1]，其病情易反復(fù)，對患者的身心健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)資料報道，我國肛腸疾病的患病率為50%～70%，而痔病占肛腸疾病的比例高達(dá)72.6%[2，3]。目前臨床上該病的治療以選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)與痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)等手術(shù)為主。有研究[4，5]顯示，TST在減少術(shù)后并發(fā)癥等方面的效果優(yōu)于PPH，但是兩者療效相當(dāng)且有限。另有研究[6，7]顯示，聚桂醇對內(nèi)痔和混合痔均具有一定的療效。因此，本研究采用TST聯(lián)合聚桂醇注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔，觀察其臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥等情況，為TST聯(lián)合聚桂醇注射液的臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2017年1月蘇州大學(xué)附屬張家港第一人民醫(yī)院就診的Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔患者70例，均符合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，各35例，對照組男14例、女21例，年齡22～63(44.5±5.5)歲，病程2～12(7.0±4.5)年，Ⅱ期內(nèi)痔15例、Ⅲ期內(nèi)痔11例、混合痔9例；觀察組男15例、女20例，年齡21～65(45.5±6.5)歲，病程2～13(7.5±5.0)年，Ⅱ期內(nèi)痔14例、Ⅲ期內(nèi)痔10例、混合痔11例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組治療前3 d均保持清淡飲食，手術(shù)前晚上服用腸道消炎藥與腸道清潔藥(普通肥皂水)灌腸。術(shù)前，對患者做好思想工作，調(diào)整好患者的精神狀態(tài)。對照組采取TST治療[5]。手術(shù)過程：將患者于側(cè)臥位麻醉，于會陰部放置消毒巾，向肛門中放入擴(kuò)肛器，隨后插入合適的肛門鏡，調(diào)整其位置使需切除的痔上黏膜露于鏡的窗口處。在齒線上1.5～2.0 cm水平開窗內(nèi)黏膜下縫合引線牽引。將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)旋緊，然后將黏膜牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)。打開機(jī)身保險擊發(fā)，完成切割和吻合，隨后拔出吻合器，吻合口兩端凸起部使用“7”號絲線結(jié)扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。最后拔出擴(kuò)肛器，肛塞太寧栓，凡士林涂布，包扎傷口。治療組患者在采用以上治療方案的同時，加用聚桂醇注射液輔助治療[6]，根據(jù)病情注射，2～4 mL/次，注射后輕輕按摩使藥物均勻分布。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間與傷口愈合時間；觀察和記錄術(shù)后1個月內(nèi)的并發(fā)癥；手術(shù)結(jié)束后，以視覺模擬評分法(VAS)(0～10分)評判兩組術(shù)后疼痛情況[9]，分值越大，說明疼痛程度越高。術(shù)后1個月對兩組進(jìn)行肛管直腸測壓檢查，并判定臨床療效:根據(jù)中醫(yī)肛腸科病癥療效標(biāo)準(zhǔn)[8]，將其分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效。臨床癥狀(出血、脫出、腫脹)消失、痔核脫落、肛門功能正常則評定為痊愈；臨床癥狀減輕，且痔核部分脫落，肛門功能基本正常則評定為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀無改善甚至加重、痔核無脫落、肛門功能弱則評定為無效。術(shù)后對患者隨訪12個月，記錄復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：肛門狹窄及肛門失禁。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間比較 治療組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間分別為(6.82±1.31)mL、(12.91±2.54)min、(7.35±1.12)d、(12.31±1.54)d，對照組分別為(29.28±2.41)mL、(12.49±1.65)min、(10.55±1.46)d、(20.47±1.83)d。兩組手術(shù)時間比較，P>0.05。與對照組比較，治療組術(shù)中出血量少，住院時間及傷口愈合時間短(t分別為2.609、2.495、3.343，P均<0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治愈、好轉(zhuǎn)、無效、總有效例數(shù)分別為33例(94.29%)、2例(5.71%)、0例、35例(100%)，對照組分別為27例(77.14%)、5例(14.29%)、3例(8.57%)、32例(91.42%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為57.29、60.22、52.48，P均<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后疼痛及止痛劑使用頻率比較 治療組術(shù)后VAS評分、術(shù)后排便VAS評分、止痛劑使用頻率分別為(2.96±0.25)、(1.95±0.28)分，(1.23±0.22)次，對照組分別為(3.28±0.33)、(3.63±0.73)分，(4.01±0.53)次。治療組術(shù)后VAS評分及止痛劑的使用頻率均低于對照組(t值分別為1.975、2.495、2.667，P均<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組肛門水腫、便中帶血、肛門墜脹、切口出血、尿潴留分別為2、3、3、2、4例，對照組分別為4、6、8、4、8例，治療組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=7.83，P<0.05)。

2.5 兩組肛管直腸動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前后及兩組間肛管直腸動力學(xué)指標(biāo)比較，P均>0.05。見表1。

表1 兩組肛管直腸動力學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后定期隨訪12個月，觀察組無一例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)3例、復(fù)發(fā)率為8.57%。兩組比較，χ2=39.58。P<0.05。

3 討論

痔為肛腸病變中最常見疾病，多發(fā)于中青年人群，且女性發(fā)病率高于男性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，痔病主要是由肛墊的異常肥大和遷移及肛周皮下血管中血淤導(dǎo)致的腫塊引發(fā)而成，臨床癥狀主要為墜脹、肛門疼痛、出血等[9]。

目前，臨床上痔病的治療以傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH)、PPH、TST、自動痔瘡套扎術(shù)(RPH)等手術(shù)為主。有研究[10，11]顯示，與MMH相比，PPH及RPH治療痔病患者的手術(shù)時間更短，且在術(shù)后患者的住院時間與恢復(fù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少。因此，在治療痔病時，PPH、RPH安全性優(yōu)于MMH。另有報道[12]顯示，RPH治療痔病操作比PPH更簡單、更安全，且術(shù)后患者痛苦更小。李海玲等[13]通過對TST與RPH治療痔病的臨床療效進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)TST與RPH的療效相當(dāng)，但是TST治療后的患者疼痛與水腫評分更低，傷口愈合時間更短?；诖耍狙芯窟x用安全性更高的TST對患者進(jìn)行治療。由于TST是通過切除痔核的黏膜組織及上提脫垂的肛墊來治療痔病，在術(shù)中及術(shù)后仍然會引發(fā)出血、尿潴留等并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果也證實，TST單獨用于治療痔病，可產(chǎn)生多種術(shù)后并發(fā)癥，如肛門水腫、便中帶血、肛門墜脹、尿潴留等。聚桂醇為醚類化合物，對注射的病灶局部組織有獨特輕微麻醉作用，可以有效減輕患者術(shù)后局部病灶的疼痛感，增加了患者的耐受性，是聚桂醇注射液的原料藥，而聚桂醇注射液為被廣泛應(yīng)用的硬化劑。有研究顯示，聚桂醇注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔的療效確切，且并發(fā)癥發(fā)生率少，安全可靠。因此，本研究在TST的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用聚桂醇注射液對Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚桂醇注射液的聯(lián)合使用可有效減少手術(shù)引發(fā)的便中帶血、切口出血等并發(fā)癥。其原因可能是向內(nèi)痔周圍黏膜組織中注射聚桂醇后，誘發(fā)了無菌性炎癥反應(yīng)，使黏膜組織發(fā)生了纖維化，從而使痔內(nèi)的靜脈與小動脈表面形成了一層保護(hù)屏障，可防止因排便因素引發(fā)的血管破裂出血。本研究結(jié)果表明，在TST的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用聚桂醇注射液可有效縮短患者的住院時間與傷口愈合時間，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是由于注射聚桂醇后形成的保護(hù)屏障可導(dǎo)致痔核體積縮小，加速了患者痊愈。本研究還發(fā)現(xiàn)，聚桂醇注射液可顯著減緩TST引發(fā)的肛門疼痛感及止痛劑的使用次數(shù)，這可能與聚桂醇本身的輕度麻醉作用密切相關(guān)。另外，聚桂醇注射液還可降低TST術(shù)后肛門水腫、肛門墜脹、尿潴留等其他不良反應(yīng)的發(fā)生率，并降低疾病的復(fù)發(fā)率，可能由于聚桂醇注射液引起黏膜組織發(fā)生纖維化后，將松弛的黏膜重新固定在肌壁上，防止了其再次脫落。研究顯示，經(jīng)TST術(shù)治療后6個月，Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的肛腸動力學(xué)明顯改善。本研究結(jié)果顯示，TST及TST聯(lián)合聚桂醇注射液可改善Ⅱ、Ⅲ度痔與混合痔患者的肛腸動力學(xué)，但是作用不顯著，可能是由于本研究是在術(shù)后1個月對患者的肛腸動力學(xué)進(jìn)行檢測，間隔時間較短，故本研究的該項結(jié)果未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，TST聯(lián)合聚桂醇注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的臨床效果良好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，且可減緩術(shù)后疼痛、縮短住院時間與傷口愈合時間，值得臨床應(yīng)用。