張柳英，姜桂生，趙鑫，夏章勇，肖以磊，朱偉杰，王曉婷，李莉，張桂鳳，班茹

(1泰山醫(yī)學(xué)院研究生部，山東泰安271016；2聊城市人民醫(yī)院；3濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)

腦血管病是腦血液循環(huán)障礙引起的腦功能損害，缺血性腦卒中是最常見的腦血管病類型，占總患病人數(shù)的80%，其具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率特點(diǎn)，嚴(yán)重危害民眾健康[1]。腦血管狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要病理基礎(chǔ)，在亞洲人群中又以大腦中動(dòng)脈狹窄最為常見[2]。腦供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，血管新生、側(cè)支循環(huán)的建立能改善患者預(yù)后[3]。音猬因子(SHH)是一種調(diào)節(jié)蛋白，在血管再生過程中發(fā)揮重要作用[4]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是目前研究最廣泛的促血管生長因子。既往研究已經(jīng)證實(shí)，血清SHH及VEGF表達(dá)增高有利于腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的形成[5]。因此推測，SHH及VEGF有可能與腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究分析了癥狀性大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的腦梗死患者血清SHH、VEGF水平的改變及其與預(yù)后的關(guān)系，以期為腦梗死患者臨床預(yù)后評估提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年1月于聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者67例(腦梗死組)，均符合中國急性缺血性卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)腦CT和(或)磁共振成像證實(shí)。其中男47例、女20例，年齡34～81(64.43±4.70)歲;高血壓41例，糖尿病27例，高脂血癥34例;吸煙31例，飲酒31例。均為首次發(fā)病，發(fā)病1周內(nèi)入院，入院3 d內(nèi)經(jīng)全腦血管造影(DSA)檢查證實(shí)為單側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄或閉塞，且為此次腦梗死的責(zé)任血管。選取同期在聊城市人民醫(yī)院門診體檢者65例作為對照組，其中男45例、女20例，年齡33～80(63.50±3.73)歲;高血壓30例，糖尿病19例，高脂血癥25例;吸煙25例，飲酒27例。均排除血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫性疾病、腫瘤等。1周內(nèi)無抗血小板及抗凝藥物等應(yīng)用史。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒史等具有可比性。本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有入選者知情同意。

1.2 一般資料收集 記錄急性腦梗死患者的基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙(>10支/d，≥5年)、飲酒(>20 g/d，≥5年)、高血壓[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg]、糖尿病(兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖耐量試驗(yàn)2 h血漿血糖≥11.1 mmol/L)、高脂血癥[甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L或總膽固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.12 mmol/L]。

1.3 血清SHH、VEGF水平的檢測 采用ELISA法。腦梗死組于入院次日清晨、對照組于體檢當(dāng)日清晨空腹采集靜脈血4 mL于抗凝管中，室溫下靜置30 min，4 000 r/min離心15 min，取上清液放于-80 ℃冰箱保存。嚴(yán)格按照由美國雅培公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 急性腦梗死患者血管狹窄程度及預(yù)后評定 應(yīng)用德國西門子Artis zeego血管造影儀行全腦DSA檢查，采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法計(jì)算血管狹窄程度[7]，狹窄率=(1-最窄處管徑/正常血管管徑)×100%，狹窄率70%～99%為重度狹窄；狹窄率100%為閉塞。于患者發(fā)病第90天進(jìn)行面對面或電話隨訪，采用改良Rankin量表(mRS)進(jìn)行評分，mRS評分0～2分為預(yù)后良好、mRS評分3～6分為預(yù)后不良。血管狹窄程度及預(yù)后評定由2名以上神經(jīng)科醫(yī)師達(dá)成一致后作出結(jié)果判斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清SHH及VEGF水平比較 腦梗死組與對照組血清SHH分別為(212.48±30.81)、(125.94±19.53)ng/mL，血清VEGF水平分別為(175.25±26.62)、(97.65±15.59)pg/mL。腦梗死組血清SHH、VEGF水平高于對照組(t分別為16.507、16.920，P均<0.01)。

2.2 不同預(yù)后患者血清SHH、VEGF水平比較 根據(jù)mRS評分結(jié)果，腦梗死患者中預(yù)后良好組38例(56.7%)，預(yù)后不良組29例(43.3%)。預(yù)后良好組男性27例、年齡(65.08±3.47)歲、高血壓19例、糖尿病11例、高脂血癥19例、吸煙18例、飲酒20例，預(yù)后不良組男性20例、年齡(63.76±5.46)歲、高血壓22例、糖尿病16例、高脂血癥15例、吸煙13例、飲酒11例。預(yù)后良好組高血壓、糖尿病比例高于預(yù)后不良組(P均<0.01)，其余指標(biāo)比較，P均>0.05。預(yù)后良好組患者血清SHH、VEGF水平分別為(228.63±37.40)ng/ mL、(194.11±32.74)pg/mL，預(yù)后不良組分別為(191.16±24.94)ng/mL、(154.93±20.43)pg/mL，預(yù)后良好組均高于預(yù)后不良組(t分別為4.660、5.565，P均<0.01)。

2.3 急性腦梗死患者血清SHH與VEGF的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，急性腦梗死患者血清SHH與VEGF水平呈正相關(guān)(r=0.818，P<0.01)。

2.4 影響急性腦梗死患者預(yù)后的多因素分析 以預(yù)后情況作為因變量，以SHH、VEGF、高血壓及糖尿病等相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明：血清SHH水平(OR=0.268，95%CI:0.095～0.759，P=0.013)及VEGF水平(OR=0.274，95%CI:0.108～0.698，P=0.007)為急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素，糖尿病(OR=2.692，95%CI:1.113～6.511，P=0.028)是急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦梗死是腦組織缺血缺氧引起的腦功能障礙，梗死后血管再生及組織修復(fù)對促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后至關(guān)重要[8]。SHH是一種分泌性調(diào)節(jié)蛋白，在脊椎動(dòng)物中廣泛存在，不僅與胚胎發(fā)育及腫瘤血管新生密切相關(guān)，還能參與缺血組織損傷修復(fù)[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)，SHH信號通路在腦梗死后的血管再生及神經(jīng)修復(fù)中發(fā)揮作用[10]。VEGF是目前研究最廣泛的生長因子，作為促有絲分裂原與趨化因子，其可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化、遷移，促進(jìn)血管生成[11]。缺血缺氧是促進(jìn)VEGF表達(dá)的重要因素。腦梗死后，VEGF水平升高有利于腦血管再生及側(cè)支循環(huán)形成[12]。

Jin等[13]通過敲除大鼠卒中模型SHH基因發(fā)現(xiàn)，SHH信號通路失活能引起腦梗死面積增加，神經(jīng)功能缺損加重。SHH信號通路激活能明顯改善卒中大鼠的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能，經(jīng)免疫染色及MRI成像發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)鼠的腦血管生長和成熟活躍，腦組織損傷小[14]。同時(shí)，Chen等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞模型中，腦內(nèi)注射SHH蛋白能增加缺血區(qū)微血管密度，促進(jìn)神經(jīng)元存活，從而減少梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。然而，目前有關(guān)SHH與腦梗死的研究多集中于動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，對于SHH與腦梗死預(yù)后關(guān)系的臨床研究國內(nèi)外尚未見報(bào)道。本研究觀察到，腦梗死組血清SHH水平高于對照組，預(yù)后良好組血清SHH水平高于預(yù)后不良組，Logistic回歸分析顯示血清SHH水平升高是預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素，以上結(jié)果表明血清SHH水平升高有利于改善急性腦梗死的預(yù)后。考慮可能的機(jī)制為：一方面SHH通過血管再生促進(jìn)了腦側(cè)支循環(huán)的形成，改善了腦血流灌注，減少了腦組織缺血損傷；另一方面SHH通過細(xì)胞增殖分化促進(jìn)了神經(jīng)再生及腦組織修復(fù)，從而有利于減少神經(jīng)功能損害，改善了腦梗死患者預(yù)后。以上結(jié)果提示血清SHH水平可作為預(yù)測急性腦梗死預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)，同時(shí)啟發(fā)我們在臨床工作中可將SHH信號通路作為腦梗死治療的潛在理想靶點(diǎn)。

最新研究表明，SHH信號通路可通過調(diào)控基質(zhì)細(xì)胞分泌VEGF、血管生成素、血小板源性生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子等促進(jìn)血管再生[16]。本研究為觀察SHH與VEGF在急性腦梗死患者體內(nèi)的相關(guān)性，我們在檢測血清SHH水平的同時(shí)檢測了血清VEGF水平，結(jié)果顯示腦梗死組VEGF水平高于對照組，預(yù)后良好組VEGF水平高于預(yù)后不良組，且SHH與VEGF水平呈正相關(guān)。Logistic回歸分析顯示，VEGF升高是預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。由此我們推測SHH極有可能通過調(diào)控VEGF的表達(dá)影響急性腦梗死患者預(yù)后。具體機(jī)制有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

肖新興等[17]的研究表明，高血壓、糖尿病為急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組高血壓、糖尿病發(fā)生率低于預(yù)后不良組，Logistic回歸分析顯示，糖尿病是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高血壓不是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們考慮出現(xiàn)結(jié)果不一致的情況不僅與受試者人群及樣本含量有關(guān)，還與檢查方式以及機(jī)器型號等不同有關(guān)。高血糖可導(dǎo)致SHH通路及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，而血管內(nèi)皮細(xì)胞又是SHH通路及VEGF的作用位點(diǎn)，進(jìn)一步加重對血管再生的損害，更加不利于患者預(yù)后改善[18,19]。因此，在急性腦梗死患者的治療中，積極控制腦血管的危險(xiǎn)因素，尤其是血糖水平是非常重要的。

綜上所述，急性腦梗死患者血清SHH、VEGF水平升高，與預(yù)后密切相關(guān)，是其獨(dú)立的保護(hù)因素，SHH極有可能通過調(diào)控VEGF的表達(dá)影響患者預(yù)后。本研究由于樣本量小，隨訪時(shí)間短，且未對血清SHH、VEGF水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，其確切的結(jié)果如何有待于今后更多的多中心、大樣本、前瞻性觀察研究進(jìn)行驗(yàn)證。