孫艷華,楊杰,殷偉紅

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院,山東濱州264100)

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的0.2%～1%，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占成人甲狀腺癌的80%，多起源于濾泡上皮細(xì)胞，具有生長緩慢、分化程度高、生存時(shí)間長、預(yù)后較好和復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)[1, 2]。統(tǒng)計(jì)顯示，26%～56%的PTC患者合并對側(cè)甲狀腺隱匿癌(OCT)[3]。PTC合并對側(cè)OCT患者如果外科切除不徹底可導(dǎo)致其在長期隨訪中面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，有效甄別對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有十分重要的意義。本研究回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院2015年2月～2018年2月收治的PTC合并對側(cè)OCT患者的術(shù)前PTC結(jié)節(jié)超聲特征，為對側(cè)OCT的早期診斷提供影像學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PTC患者168例,均經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(FNA)診斷為PTC，對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)無惡性超聲征象；均行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為至少一側(cè)為PTC；臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行甲狀腺全切除術(shù)；超聲或FNA表明雙側(cè)PTC或雙側(cè)可疑PTC；術(shù)后病理證實(shí)為PTC合并鱗狀細(xì)胞癌、髓樣癌、濾泡癌和低分化癌等；合并其他惡性腫瘤者。168例PTC患者中男102例、女66例；年齡22～76(46.9±15.6)歲；單發(fā)病灶152例(90.48%)、多發(fā)病灶16例(9.52%)；對側(cè)腺葉合并OCT者52例(OCT病灶60個(gè))，未合并OCT者116例(良性病灶132個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫120個(gè)、濾泡性腺瘤10個(gè)、亞急性甲狀腺炎2個(gè))；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移82例(48.81%)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例(8.33%)。

1.2 超聲檢查 采用HIVision 900彩色超聲診斷儀(Hitachi公司)，探頭頻率6.0～13.0 MHz，患者取仰臥位，頸部墊枕使頭后仰，暴露頸部。對患者甲狀腺雙側(cè)葉行常規(guī)超聲掃查，觀察甲狀腺大小、腺體回聲，詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)位置(上部、中部及下部)、大小、個(gè)數(shù)、邊界、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲(極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、縱橫比(A/T)、聲暈、鈣化模式[粗大鈣化(直徑>1 mm)，微鈣化(直徑≤1 mm)，如果兩者并存時(shí)則納入微鈣化]、是否合并橋本甲狀腺炎、是否與包膜接觸、血供情況及是否為多灶癌等。然后對甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲彈性成像檢查，采用5分法對甲狀腺結(jié)節(jié)彈性圖像進(jìn)行評分[4]：病灶區(qū)表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間，以囊性成分為主,記為0分；病灶和周圍組織呈綠色記為1分；病灶區(qū)藍(lán)綠相間，且以綠色為主記為2分；病灶區(qū)藍(lán)綠相間，且以藍(lán)色為主記為3分；病灶區(qū)完全被藍(lán)色覆蓋記為4分。

1.3 病理診斷 術(shù)后標(biāo)本以10%甲醛固定進(jìn)行病理診斷，于甲狀腺腺體長軸2～3 mm間距切開，對任何剖面存在質(zhì)硬、灰白或灰黃等異常區(qū)域進(jìn)行取材制片。病理診斷由兩位病理科醫(yī)師完成，詳細(xì)記錄腫瘤大小、病理類型、與甲狀腺被膜關(guān)系、單發(fā)或多發(fā)、各分區(qū)淋巴結(jié)檢出數(shù)目、有無橋本甲狀腺炎和轉(zhuǎn)移數(shù)目等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC合并OCT者與未合并OCT者超聲特征比較 PTC合并OCT和未合并OCT者原發(fā)癌結(jié)節(jié)的位置、A/T、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、聲暈、鈣化、是否與包膜接觸、合并橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)直徑及血供程度間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而邊界情況、多發(fā)灶和彈性圖像評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 PTC合并對側(cè)OCT者原發(fā)癌超聲影像學(xué)特征多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高與PTC患者對側(cè)OCT發(fā)生有關(guān)(P均<0.05)。見表2。

3 討論

甲狀腺的主要功能包括合成、貯存和分泌甲狀腺素，而甲狀腺素具有增強(qiáng)人體代謝功能、增加熱量、促進(jìn)腦和長骨發(fā)育的作用，因此甲狀腺的健康對人體具有重要意義[5]。甲狀腺癌發(fā)生主要與地域、種族和性別有關(guān)，男女發(fā)病比例約1∶2[6]。我國雖然不是甲狀腺癌的高發(fā)地區(qū)，但近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此甲狀腺癌的早期診斷和治療至關(guān)重要。

目前，臨床上對甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)均為PTC的治療方式已達(dá)成共識，但是對單側(cè)PTC合并對側(cè)小結(jié)節(jié)時(shí)的處理原則無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。因此，術(shù)前確定對側(cè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式，從而避免二次手術(shù)具有重要意義。目前，病理學(xué)診斷依然是診斷惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而超聲圖像診斷是臨床常用的對腫塊進(jìn)行綜合性圖像分析的重要檢查手段[9]。高頻超聲技術(shù)以其速度快、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)獲得廣泛的臨床應(yīng)用。在甲狀腺腫塊檢測方面，超聲檢測可以發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)和星點(diǎn)狀鈣化斑，成為甲狀腺疾病術(shù)前檢查的常用方法[10]。本研究結(jié)果顯示，PTC合并對側(cè)OCT者相對于未合并對側(cè)OCT者，原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高與PTC患者對側(cè)OCT發(fā)生有關(guān)。提示此三者可預(yù)測OCT的發(fā)生。

表1 PTC合并OCT者與未合并OCT者超聲特征比較

表2 PTC合并對側(cè)面OCT者Logistic回歸分析結(jié)果

本研究中PTC合并對側(cè)OCT的患者超聲顯示原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清晰的比例為86.67%，高于對側(cè)非OCT患者的59.09%，與文獻(xiàn)[11,12]報(bào)道基本一致。提示PTC患者癌結(jié)節(jié)向周圍組織浸潤性生長，與周圍正常甲狀腺組織分界不明確時(shí)，易導(dǎo)致對側(cè)OCT發(fā)生。既往多個(gè)臨床研究[13,14]證實(shí)，多發(fā)灶是OCT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與其一致。筆者推測，由于多灶性PTC中散在的癌灶具有獨(dú)立的克隆起源，同時(shí)腫瘤細(xì)胞也可通過淋巴管在腺體內(nèi)進(jìn)行播散，導(dǎo)致多發(fā)灶的PTC患者更易發(fā)生對側(cè)OCT。彈性成像已被廣泛用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷，彈性成像評分越高表明結(jié)節(jié)越硬，也就是說結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞密集程度越大[14]。長期臨床研究顯示，病變組織的良惡性與病變組織的硬度相關(guān)，結(jié)節(jié)的硬度增加表明其惡性風(fēng)險(xiǎn)上升，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度明顯高于良性結(jié)節(jié)。本研究中合并OCT的患者彈性圖像評分≥3分的比例為73.33%，高于未合并OCT的30.30%。

綜上所述，單側(cè)PTC合并對側(cè)“良性”結(jié)節(jié)的患者需考慮OCT的可能，超聲檢查PTC結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高對于對側(cè)OCT的診斷具有重要價(jià)值。因此，單側(cè)PTC合并對側(cè)“良性”結(jié)節(jié)的患者應(yīng)及時(shí)行超聲檢查，從而指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。但本研究也存在一定的局限性，如樣本數(shù)小、未采用嚴(yán)格的連續(xù)切片等，該結(jié)論尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證分析。