王曉坤，丁菊英

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng) 257034)

非發(fā)酵菌是一群不利用或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧無芽孢革蘭氏陰性桿菌[1]，廣泛存在于自然界包括水、土壤、各種動(dòng)植物及正常人皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道和膽道中，屬于條件致病菌[2]。近年來，隨著各種侵襲性診療技術(shù)及廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，由非發(fā)酵菌引起的醫(yī)院感染逐漸增多，且其泛耐藥和全耐藥比例較高，給臨床診療帶來了極大的困難[3,4]。相關(guān)資料顯示，抗菌藥物使用情況是影響細(xì)菌耐藥性變遷的重要因素，通過對(duì)抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥率的相關(guān)性分析，可以考察抗菌藥物使用情況對(duì)細(xì)菌耐藥率的影響，從而為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。目前，歐美國(guó)家有關(guān)抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥性變化之間的量化研究較多，國(guó)內(nèi)也有一些運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件分析細(xì)菌耐藥率和抗菌藥物使用頻度、使用強(qiáng)度相關(guān)性的研究[5～9]。為了解抗菌藥物使用量對(duì)非發(fā)酵菌耐藥率的影響，本研究對(duì)醫(yī)院2012～2017年常見非發(fā)酵菌的耐藥率和抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并分析兩者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 菌株來源于東營(yíng)地區(qū)四家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院2012～2017年患者送檢的呼吸道標(biāo)本、血液、尿液、膿性分泌物和無菌體液等，剔除同一標(biāo)本重復(fù)菌株，統(tǒng)計(jì)同一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院抗菌藥物消耗量。

1.2 資料收集方法 本研究收集非發(fā)酵菌耐藥率相對(duì)完整的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量(DDD)、《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》、《新編藥物學(xué)》和藥品說明書等確定抗菌藥物DDD值，計(jì)算抗菌藥物使用頻度(DDDs)，DDDs=某藥某一時(shí)期消耗總量(g)/該藥DDD值，DDDs越大，該藥使用頻率越高。排除抗結(jié)核藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥、具有抗菌作用的中藥制劑和皮膚、眼科等外用制劑。

1.3 分析方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法及Partial偏相關(guān)分析法，| r |>0.8表示兩者相關(guān)關(guān)系顯著。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非發(fā)酵菌耐藥率 2012～2017年，東營(yíng)地區(qū)四家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院常見非發(fā)酵菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。其中，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)三種常見抗菌藥物的敏感性較好；銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢(shì)，特別是對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率逐年降低，不同年度中銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星的敏感性始終最高，2016年耐藥率僅為0.6%；鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率遠(yuǎn)高于嗜麥芽窄食單胞菌和銅綠假單胞菌，近年來除對(duì)米諾環(huán)素、阿米卡星的敏感性較好外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均呈增高趨勢(shì)，對(duì)臨床常用治療藥物頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南的耐藥率也明顯高于2012年。

2.2 抗菌藥物使用情況 2012～2017年，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌藥敏試驗(yàn)藥物中使用量最大的均為左氧氟沙星，哌拉西林他唑巴坦使用量平穩(wěn)，頭孢他啶、頭孢吡肟使用量大幅下降，頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南的使用量呈上升趨勢(shì)，詳見表1。醫(yī)院使用的抗菌藥物共14大類，不同年度中使用量排名前3位的均為大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類和喹諾酮類，近年來青霉素類、青霉素類酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢菌素酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類的使用量明顯增加，詳見表2。

表1 不同年度各藥敏試驗(yàn)用抗菌藥物DDDs

表2 不同年度各類抗菌藥物DDDs

2.3 非發(fā)酵菌耐藥率與藥敏抗菌藥物使用量間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率與其用藥頻度呈顯著正相關(guān)(r分別為0.974、0.858，P均<0.05)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南的耐藥率與其用藥頻度呈顯著正相關(guān)(r分別為0.878、0.883，P均<0.05)，而嗜麥芽窄食單胞菌與三種抗菌藥物DDDs間未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性數(shù)據(jù)。

2.4 非發(fā)酵菌耐藥率與抗菌藥物類使用量間的偏相關(guān)性 Partial偏相關(guān)分析顯示，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率與林可霉素類的DDDs顯著正相關(guān)(r分別為0.981、0.974、0.944、0.912、0.933，P均<0.05)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星的耐藥率與氨基糖苷類的DDDs顯著正相關(guān)(r分別為0.916、0.905、0.899、0.916、0.906，P均<0.05)，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星的耐藥率與糖肽類的DDDs顯著正相關(guān)(r分別為0.916、0.911、0.905，P均<0.05)，對(duì)頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率與硝基咪唑類的DDDs顯著正相關(guān)(r分別為0.917、0.884，P均<0.05)，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率與喹諾酮類的DDDs顯著正相關(guān)(r=0.940，P<0.05)；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率與臨床常用抗菌藥物DDDs間未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的偏相關(guān)性數(shù)據(jù)。

3 討論

東營(yíng)地區(qū)四家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2012～2017年銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性有所回升，這與2005～2014年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)基本一致[10]；而鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，除對(duì)阿米卡星、米諾環(huán)素敏感性較好外，對(duì)其他11種臨床常用抗菌藥物的耐藥率均較高，且呈不斷上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染中最難以診治和防控的病原菌，這與2005～2014年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)也基本一致[11]。

研究證實(shí)，非發(fā)酵菌耐藥原因主要為存在天然耐藥基因[12]、獲得性耐藥和適應(yīng)性耐藥[13]，其中適應(yīng)性耐藥指可以誘導(dǎo)的依賴環(huán)境刺激或抗生素持續(xù)應(yīng)用而產(chǎn)生的耐藥，即抗菌藥物的使用可以誘導(dǎo)非發(fā)酵菌通過改變自身生存環(huán)境而產(chǎn)生耐藥[14]。本研究對(duì)三種非發(fā)酵菌耐藥率和抗菌藥物使用頻度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率與其用藥頻度顯著正相關(guān)，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率與林可霉素類的用藥頻度顯著正相關(guān)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南的耐藥率與其用藥頻度顯著正相關(guān)，同時(shí)其對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、復(fù)方新諾明等多種抗菌藥物的耐藥率與氨基糖苷類、糖肽類、硝基咪唑類、喹諾酮類的用藥頻度顯著正相關(guān)?；谝陨辖Y(jié)果，臨床實(shí)際工作中在參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，治療銅綠假單胞菌感染不建議優(yōu)先選用頭孢他啶和環(huán)丙沙星，治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染不建議優(yōu)先選用頭孢哌酮舒巴坦和美羅培南，同時(shí)要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?，以減少抗菌藥物使用量增加導(dǎo)致的病原菌耐藥率升高。

總之，抗菌藥物使用情況確實(shí)會(huì)導(dǎo)致病原菌整體耐藥水平的變遷，臨床工作中應(yīng)注意抗菌藥物的合理使用和輪換使用，以保持細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性。