陳樹漢，付紹杰，于立新，王亦斌，夏仁飛，葉俊生，李懌辰，奉艷林

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

腎移植術(shù)是尿毒癥患者腎臟替代治療最有效的方法，隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用和器官移植技術(shù)的進步，腎移植術(shù)的成功率高達90%，但急性排斥反應(yīng)(AR)仍是影響移植物長期存活的并發(fā)癥之一，其增加了移植物失功的風(fēng)險，尤其當(dāng)AR發(fā)生較晚或血管排斥反應(yīng)發(fā)生時，移植物的存活率更低[1]。早期診斷和治療AR對延長移植腎的存活時間具有重要意義。而早期發(fā)現(xiàn)和治療AR的挑戰(zhàn)在于檢測和篩查移植物的排斥狀態(tài)。在AR的初始階段，血小板促進供者特異性抗體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，其活化后表達P-選擇素，后者參與AR的發(fā)生。而且，血小板衍生的介質(zhì)可能是同種異體抗體反應(yīng)的標(biāo)志物[2]。為此，本研究觀察了腎移植術(shù)受者AR發(fā)生前后各項血小板參數(shù)的變化，并探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2017年6月因尿毒癥行同種異體腎移植手術(shù)后2個月內(nèi)的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：供受者血型相符，淋巴細(xì)胞毒實驗陰性，群體反應(yīng)性抗體陰性，HLA配型檢測A、B、DR共6個位點，錯配1～4個位點。術(shù)后靜滴抗人胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)+甲基強的松龍(MP)免疫誘導(dǎo)，口服霉酚酸酯(MMF)+潑尼松(Pred)+他克莫司(Tac)三聯(lián)抗排斥治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期內(nèi)使用抗血小板聚集藥物的患者；觀察期內(nèi)出現(xiàn)感染的受者；輸注血小板等血液制品者；有心血管疾病的受者。AR診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量較前明顯減少、體溫升高、血壓較前升高、移植腎區(qū)脹痛；血肌酐較前最低點明顯升高；移植腎區(qū)彩超提示移植腎動脈阻力指數(shù)升高(>0.75)[3,4]；移植腎穿刺活檢病理符合Banff標(biāo)準(zhǔn)[5]。共納入患者239例。239例患者的腎源均為尸體供腎，患者術(shù)前均經(jīng)過規(guī)律血液透析或腹膜透析治療。239例中，發(fā)生AR患者53例(AR組)、未發(fā)生AR者186例(對照組)。AR組男35例、女18例；年齡16～58(40.4±1.3)歲；發(fā)生AR的時間為術(shù)后6～26(13.5±0.7)d；原發(fā)病包括高血壓腎病13例、慢性腎小球腎炎27例、糖尿病腎病5例、IgA腎病8例。對照組男125例、女61例；年齡21～69(42.2±0.8)歲；原發(fā)病包括高血壓腎病29例、慢性腎小球腎炎89例、糖尿病腎病18例、IgA腎病29例、多囊腎10例、梗阻性腎病11例。

1.2 血小板參數(shù)檢測方法 取兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后確診AR當(dāng)日外周靜脈血各2 mL，乙二胺四乙酸二鉀抗凝。采用Sysmex XE2100型全自動血液分析儀及配套進口試劑對血小板參數(shù)進行測定，包括血小板計數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板比率(P-LCR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后AR確診時血小板參數(shù)比較 AR組術(shù)后AR確診時MPV、PDW、P-LCR高于對照組(P均<0.05)。詳見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后兩組AR確診時血小板參數(shù)比較

2.2 AR危險因素的多因素分析結(jié)果 將性別、年齡、MPV、PCT、PLT、P-LCR、PDW因素納入二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示P-LCR(OR=1.130，95%CI1.064-1.199，P<0.05)和PDW(OR=1.498，95%CI1.064-2.111，P<0.05)為AR的危險因素，而性別(OR=0.676，95%CI0.313-1.463)、年齡(OR=0.972，95%CI0.937-1.008)、MPV(OR=21.593，95%CI0.888-2.857)、PCT(OR=1.633，95%CI0.807-3.301))、PLT(OR=0.994，95%CI0.982-1.005)均對AR發(fā)生無顯著影響(P均>0.05)。

2.3 AR確診日各項血小板參數(shù)對移植腎AR的預(yù)測價值 P-LCR預(yù)測AR的ROC曲線下面積(AUC)為0.789，最佳截斷值為28.85%，靈敏度為69.8%，特異度為80.6%；PDW預(yù)測AR的AUC為0.654，最佳截斷值為10.45 fL，靈敏度為83.0%，特異度為54.3%。見表2。

表2 AR確診日各項血小板參數(shù)對移植腎AR的預(yù)測價值

3 討論

AR是導(dǎo)致移植物失功的常見原因。因此，腎移植術(shù)后早期診斷和治療AR對延長移植腎的存活時間、改善受者的生存質(zhì)量具有重要意義。國外有關(guān)于血小板參與排斥反應(yīng)的報道。人類血小板抗原(HPA)是分布在血小板膜糖蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞上的多態(tài)同種抗原，主要包括HPA-1，HPA-2，HPA-3，HPA-5和HPA-15等。研究[6]證實供者與受者間HPA-3不相容與AR的發(fā)生相關(guān)。在AR的初始階段，活化的血小板產(chǎn)生各種細(xì)胞因子促進血小板與內(nèi)皮細(xì)胞黏附[7]。血小板分泌血栓素A2和二磷酸腺苷共同參與微血栓形成，后者是AR過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]，除此之外，血小板活化后產(chǎn)生的鞘氨醇磷酸酯還可促進白細(xì)胞的活化和募集[9]。

血小板活化釋放活化標(biāo)志物，AR發(fā)生時血小板活化標(biāo)志物水平升高，升高的血小板活化標(biāo)志物可被三磷酸核苷雙磷酸水解酶(NTPDasel)抑制[10～12]。血小板活化受抑制后，其活化標(biāo)志物CD61、CD63、PAC-1、PDGF-BB和TGF-β等表達明顯減少，腎功能趨于穩(wěn)定[13]。上述研究提示血小板活化參與移植腎AR，而本研究主要探討血小板參數(shù)與AR的關(guān)系。血小板活化可引起血小板參數(shù)變化。李月等[14]報道，腎移植術(shù)后發(fā)生AR的患者血小板活化，血小板偽足形成，促使PDW升高。

臨床檢驗血小板五項參數(shù)包括PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR。引起血小板參數(shù)升高的原因有許多，有報道MPV在急性心肌梗死的患者中明顯升高[15,16]。除此以外，心力衰竭患者也可出現(xiàn)MPV升高[17,18]。因此，本研究收集的AR組和對照組患者排除了患有心血管疾病者。本研究結(jié)果顯示，AR組術(shù)后AR確診日MPV和PDW均顯著高于對照組，AR確診日MPV預(yù)測AR的特異度達62.9%，高于PDW的54.3%。但Vagdatli等[19]報道的結(jié)果與本研究不一致，他們發(fā)現(xiàn)與MPV相比，PDW是血小板活化更加特異的指標(biāo)，出現(xiàn)上述差異的原因可能是實驗方法不同。付紹杰等[19]報道，PDW水平與腎移植術(shù)后AR的發(fā)生呈正相關(guān)。本研究中AR組PDW明顯高于對照組，與李月等[14]的研究結(jié)果相符。因此我們認(rèn)為通過檢測PDW可以預(yù)測AR的發(fā)生。

考慮到各血小板參數(shù)可能受免疫抑制方案的影響，本研究納入的患者術(shù)后均采用ATG+MP靜滴及MMF+Tac+Pred三聯(lián)免疫抑制劑治療，避免了不同免疫抑制方案引起的血小板參數(shù)的變化。本研究結(jié)果顯示，PDW預(yù)測AR的的AUC達0.654，靈敏度達83%，但特異度只有54.3%，單獨用于診斷AR容易出現(xiàn)假陽性，因此PDW應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合診斷AR。而血小板活化時，除了PDW升高，經(jīng)常伴隨著MPV的升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后AR診斷日AR組MPV高于對照組，MPV預(yù)測AR的敏感度為71.7%、特異度為62.9%，但經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，MPV不是對AR有顯著影響的變量，考慮可能為與其他變量的交互作用。本研究中，AR組術(shù)后AR診斷日的P-LCR高于對照組，P-LCR預(yù)測AR的AUC達0.789，說明其預(yù)測AR具有一定的潛在價值，與相關(guān)研究[20]結(jié)果一致。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，腎移植術(shù)受者術(shù)后AR發(fā)生時P-LCR和PDW水平均升高，監(jiān)測P-LCR、PDW有助于早期發(fā)現(xiàn)移植腎AR；兩項指標(biāo)高于最佳臨界值應(yīng)警惕移植腎AR的發(fā)生，聯(lián)合檢測P-LCR、PDW有助于提高診斷AR的準(zhǔn)確性。