王欣，張媛，趙文淑，劉興鵬，徐琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院/心臟中心和高血壓病研究北京市重點實驗室，北京100020)

s

心房顫動(后簡稱房顫)是臨床上最為常見的一種心律失常。流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的房顫總發(fā)病率為0.77%，且隨年齡增長有不斷増高的趨勢。腦卒中是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且合并房顫的缺血性卒中比無房顫者功能障礙更為嚴(yán)重、病死率更高[1]。房顫相關(guān)腦卒中具有高致殘率及致死率，如何預(yù)防此類卒中是臨床亟待解決的問題。目前，CHA2DS2-VASc評分是臨床應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測房顫并發(fā)腦卒中的風(fēng)險模型，并以此指導(dǎo)抗凝治療[2]。然而，臨床上該評分為中低危者仍有可能發(fā)生卒中事件[3]，該評分很可能忽略許多與血栓風(fēng)險增高相關(guān)的重要參數(shù)，降低了該評分對血栓風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性。左心房大小及形態(tài)異常是心房血栓形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其是否可以預(yù)測房顫患者的腦卒中風(fēng)險尚未明確。本研究旨在探討左心房內(nèi)徑(LAD)、左心房內(nèi)徑指數(shù)(LADi)與非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的關(guān)系，并分析二者與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性，評估LAD、LADi對房顫并發(fā)缺血性腦卒中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年6月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院治療的非瓣膜性房顫[4]患者212例進(jìn)入研究，其中男120例、女92例，年齡21～86歲。排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病、腦出血、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤史患者。根據(jù)患者入院時是否并發(fā)缺血性腦卒中[5]，分為并發(fā)腦卒中組72例和單純房顫組140例。并發(fā)腦卒中組中，男39例、女33例，年齡(65.6±9.4)歲，陣發(fā)性房顫48例，病程(4.1±4.9)年。單純房顫組中，男81例、女59例，年齡(62.8±11.3)歲，陣發(fā)性房顫107例，病程(5.1±7.0)年。兩組年齡、性別、房顫類型、房顫病程、體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓、吸煙情況、肝腎功能、甲狀腺功能及心功能等資料具有可比性。并發(fā)腦卒中組合并糖尿病比例高于單純房顫組(分別為30.6%、17.1%)，TG[分別為(1.3±0.5)、(1.5±0.8)mmol/L]及LDL-C[分別為(2.0±0.7)、(2.4±0.8)mmol/L]水平低于單純房顫組(P均<0.05)。本研究已獲北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 LAD、LADi的測算 采用Philips EPIQ-7c彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。于胸骨左緣左心室長軸觀自大動脈根部后壁垂直測量至左心房后壁，記為左房前后徑D1，于心尖四腔心觀測量左心房左右徑D2及上下徑D3、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVSDD)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)根據(jù)Teichholz公式或Simpson法測算。LAD以左心房前后徑為標(biāo)準(zhǔn)。LADi=左心房徑線均數(shù)(D)/體表面積，其中D=(D1+D2+D3)/3、體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9。

1.3 CHA2DS2-VASc評分方法 依據(jù)CHA2DS2-VASc評分評估患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險。年齡≥75歲計2分，65～<75歲計1分，合并高血壓計1分，合并糖尿病計1分，合并充血性心力衰竭計1分，既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/腦卒中/血栓栓塞計2分，動脈粥樣硬化計1分，女性計1分。依據(jù)各項得分相加結(jié)果進(jìn)行危險分層，0分為卒中低危、1分為卒中中危、2～9分為卒中高危。

2 結(jié)果

2.1 兩組LAD、LADi及CHA2DS2-VASc評分比較 并發(fā)腦卒中組LAD、LADi大于單純房顫組，CHA2DS2-VASc評分高于單純房顫組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組LAD、LADi及CHA2DS2-VASc評分比較

2.2 并發(fā)腦卒中組LAD、LADi與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性 LAD、LADi與CHA2DS2-VASc評分均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.253、0.332，P均<0.05)。

2.3 房顫并發(fā)缺血性腦卒中的獨立危險因素 將LAD、LADi、LDL-C及是否合并糖尿病納入多因素二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示高LAD、高LADi、低LDL-C水平及合并糖尿病是房顫并發(fā)缺血性腦卒中的獨立危險因素，見表2。

2.4 LAD、LADi對房顫并發(fā)缺血性腦卒中的診斷效能 LADi診斷房顫并發(fā)缺血性腦卒中的AUC為0.775(P<0.001，95%CI0.707～0.843)，LAD診斷房顫并發(fā)缺血性腦卒中的AUC為0.743(P<0.001，95%CI0.670～0.815)。

表2 房顫并發(fā)缺血性腦卒中的多因素Logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是缺血性腦卒中。研究[6]表明，房顫是腦卒中的獨立危險因素，在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約為5%，是非房顫患者的2～7倍。與其他疾病引起的卒中相比，房顫導(dǎo)致的腦卒中多見于大血管，梗死面積更大，致死率及致殘率更高[7]，因此早期識別腦卒中高?；颊?、及早預(yù)防卒中發(fā)生是房顫診治的重要內(nèi)容。

CHA2DS2-VASc評分是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的卒中風(fēng)險評估系統(tǒng)。該評分簡便易行，但它僅是基于部分臨床危險因素如心衰、高血壓及糖尿病等進(jìn)行評估，標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)，并未對疾病病程、嚴(yán)重程度等進(jìn)行細(xì)化，且忽略了心房本身結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及許多生物標(biāo)志物的影響，單純應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分評價房顫患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險會存在一定偏差。因此，尋找其他腦卒中的預(yù)測因子，優(yōu)化腦卒中的風(fēng)險評估系統(tǒng)，是本研究的目的之一。左心房大小是反映心房結(jié)構(gòu)重塑及心房纖維化的重要指標(biāo)，心房纖維化的最主要危害是導(dǎo)致心房電活動異常從而誘發(fā)房顫[8]。有研究[9]表明，左心房大小與心房炎癥程度相關(guān)，可誘發(fā)電基質(zhì)改變而導(dǎo)致房顫發(fā)生。研究[10]發(fā)現(xiàn)，左心房增大是房顫發(fā)生的獨立危險因素，且左心房大小對導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)也具有預(yù)測價值。而左心房增大是否增加房顫患者的卒中風(fēng)險尚存爭議。Radwan[11]研究顯示左心房増大是非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)測因子。Tiwari等[12]研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分≥1分的房顫患者，左心房越大，其腦卒中發(fā)生風(fēng)險越高。王建剛等[13]也發(fā)現(xiàn)，左心房增大是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素。然而，一項匯總分析研究[14]顯示，左心房增大并不是房顫患者發(fā)生腦卒中的預(yù)測因素。胡大一等[1]對我國18家醫(yī)院4 511例房顫患者進(jìn)行回顧性對照研究，結(jié)果也顯示左心房増大不是中國非瓣膜性房顫患者并發(fā)腦卒中的獨立危險因素。新近的一項納入2 334例房顫患者的AFFIRM前瞻性研究[15]結(jié)果也未證實左心房大小與卒中發(fā)生的相關(guān)性。試驗的異質(zhì)性可能與樣本量大小、實驗設(shè)計及入組人群等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)腦卒中組LAD及LADi高于單純房顫組，且LAD、LADi均為房顫并發(fā)缺血性腦卒中的獨立危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，并發(fā)腦卒中組LAD、LADi與CHA2DS2-VASc評分呈正相關(guān)，提示左心房越大，發(fā)生卒中的風(fēng)險越高。進(jìn)一步評價LAD、LADi對房顫并發(fā)缺血性腦卒中的診斷效能，我們發(fā)現(xiàn)LAD、LADi的診斷效能均較好，提示兩項指標(biāo)有助于房顫并發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險的評估。

房顫伴左心房增大患者更易發(fā)生左心房血栓導(dǎo)致腦卒中，其可能機(jī)制為：①左心房增大使血流速度降低、血液淤滯更為明顯[16]；②左心房增大致使左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，心肌水腫、膠原蛋白沉積、心肌纖維化增加，引起心內(nèi)膜損傷，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[17]；③左心房增大導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，如CRP、IL-6、可溶性E選擇素、D-二聚體等，對心內(nèi)膜造成損傷并增加血液黏度，導(dǎo)致血栓形成[18，19]。LAD參數(shù)臨床獲取容易，但會受到患者身高、體質(zhì)量及體型的影響，準(zhǔn)確性偏低。有研究[20]證實，LADi綜合了左心房三個方向徑線大小，同時消除了體表面積因素的影響，較LAD評價左心房大小更為準(zhǔn)確。本研究也發(fā)現(xiàn)，LADi與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性及對房顫并發(fā)缺血性腦卒中的診斷效能更高，故LADi可能用于評估房顫并發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，但其是否能夠納入卒中風(fēng)險評估模型尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，房顫并發(fā)缺血性腦卒中患者LAD、LADi高于單純房顫患者，且與CHA2DS2-VASc評分呈正相關(guān)，兩項指標(biāo)均為房顫并發(fā)缺血性腦卒中的獨立危險因素，對房顫并發(fā)缺血性腦卒中有一定的診斷價值。LAD及LADi有可能成為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險模型中的潛在指標(biāo)，有助于更準(zhǔn)確地進(jìn)行卒中風(fēng)險分層，更好地預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中的發(fā)生。值得注意的是，本研究為單中心、小樣本、橫斷面的研究，納入的房顫并發(fā)腦卒中患者合并糖尿病比例偏高、LDL-C水平偏低，所以上述研究結(jié)論仍需進(jìn)一步驗證。