任志偉，杜恒，楊益民，李新友，張小衛(wèi)，尹思

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安710061)

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是頸椎退行性病變中最常見、最嚴(yán)重的一種類型，最終出現(xiàn)的脊髓慢性壓迫可導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓功能障礙[1]。對(duì)于CSM的治療，外科手術(shù)干預(yù)是可預(yù)見的最佳方式，但是目前對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy, MCSM)的手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議，選擇前路還是后路進(jìn)行減壓尚有不同的認(rèn)識(shí)[2,3]。常用的前路手術(shù)方式包括頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF)和頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)(Anterior Cervical Corpectomy and Fusion, ACCF)；后路手術(shù)方式有頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)及頸后路單開門椎板成形術(shù)。前路手術(shù)可在進(jìn)行神經(jīng)減壓同時(shí)恢復(fù)頸椎曲度，但是多節(jié)段的前路減壓對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求高，且易發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥及相鄰節(jié)段退變[4]。后路手術(shù)可直接減壓來(lái)自后方的壓迫，或使脊髓向后飄移獲得間接減壓，但也可能因頸椎前凸不足使得術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，另外也存有術(shù)后頸椎軸性疼痛和C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥?；谀壳皩?duì)治療MCSM手術(shù)方式選擇并無(wú)定論，本研究通過(guò)回顧分析2010年1月～2013年12月因MCSM在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的MCSM患者資料，探討比較MCSM的治療策略和手術(shù)入路選擇，為臨床手術(shù)醫(yī)師提供有益的經(jīng)驗(yàn)及借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2010年1月～2013年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的89例患有MCSM的手術(shù)患者，其中男性 49例、女性40例，年齡45～68歲，平均(55.11±10.8)歲，所有患者均具有完整的病歷資料及隨訪資料?；颊咝g(shù)后隨訪時(shí)間為2.1～5.2年，平均3.5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料確診為MCSM (連續(xù)2個(gè)及以上間隙病變)；②年齡小于75歲；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效或不適于采用非手術(shù)治療；④手術(shù)方式采用前路手術(shù)包括ACDF、ACCF，或采用后路手術(shù)包括頸椎后路椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)、頸椎后路單開門椎板成形術(shù)；⑤患者術(shù)后隨訪依從性良好，具有完整的隨訪病歷及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后縱韌帶骨化癥；②合并外周或顱腦神經(jīng)病變；③二次頸椎手術(shù)；④頸椎腫瘤或炎癥性病變；⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

89例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的MCSM患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A、B兩組，其中A組患者行前路手術(shù)(52例)，包括ACDF(33例)、ACCF(12例)、ACDF聯(lián)合ACCF(7例)，B組患者行后路手術(shù)(37例)，包括頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)(21例)、頸后路單開門椎板成形術(shù)(16例)。兩組患者術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片、頸椎CT、頸椎MRI、雙上肢肌電圖檢查。術(shù)前評(píng)估患者的日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分( Japan Orthopaedic Association, JOA)、頸部疼痛視覺模擬量表評(píng)分(Visual Analog Scale for Neck Pain, VASNP)、頸椎殘障功能指數(shù)(Neck Disability Index, NDI)及頸椎活動(dòng)度(Range of Motion, ROM)。兩組患者的年齡、性別組成、術(shù)前JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VASNP評(píng)分及ROM等資料具有可比性。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，手術(shù)方法的選擇由主刀醫(yī)師決定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1前路手術(shù)(ACDF或ACCF) 術(shù)前30分鐘靜滴抗生素預(yù)防感染。全身麻醉后患者取仰臥位，頸部處于過(guò)伸位，頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。作頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣縱行切口，長(zhǎng)度約4～7cm。逐層切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間入路進(jìn)入椎前間隙，入路中離斷肩胛舌骨肌。C形臂透視下明確病變椎間隙，撐開釘固定相鄰椎體。ACDF：撐開器撐開椎間隙后，用刮勺、髓核鉗等充分刮除退變的髓核組織以及增生的椎體后緣骨質(zhì)；顯露后縱韌帶，在保護(hù)頸髓下切開后縱韌帶徹底減壓；刮除椎間隙上下終板軟骨，處理植骨床，選擇合適的Cage并將人工骨填充壓實(shí)，整體置入于椎間隙；選擇合適的鈦板置于上下相鄰椎體前，螺釘固定牢靠。ACCF：行病變節(jié)段椎體次全切并徹底減壓后，選擇合適的鈦網(wǎng)并將自體骨及人工骨填充壓實(shí)，整體置入植骨床，并選擇合適的鈦板置于上下相鄰椎體固定牢靠。C臂機(jī)再次透視證實(shí)置入物位置理想。大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血后逐層縫合傷口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.2.2 后路手術(shù)(頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)或單開門椎板成形術(shù)) 術(shù)前30分鐘靜滴抗生素預(yù)防感染。全身麻醉后患者取俯臥位，頭部使用Mayfield頭架固定，腹部墊空，頸部輕微屈曲。常規(guī)消毒鋪巾。取頸后正中入路，逐層切開皮膚、皮下組織及項(xiàng)韌帶。沿雙側(cè)棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露兩側(cè)椎板與側(cè)塊交界處。C形臂透視下明確病變節(jié)段椎體。椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)：選擇固定椎體的雙側(cè)關(guān)節(jié)突鉆孔，攻絲，置入合適的側(cè)塊螺釘固定，妥善安裝Cervifix縱向連接棒；使用磨鉆仔細(xì)于兩側(cè)棘突根部開槽，使用咬骨鉗依次咬開椎板內(nèi)、外板全層，切除全椎板及附著的黃韌帶徹底減壓。單開門椎板成形術(shù)：使用磨鉆仔細(xì)于兩側(cè)棘突根部開槽，于癥狀較重一側(cè)使用咬骨鉗依次咬開椎板內(nèi)、外板全層，向?qū)?cè)掀開椎板，并切除附著各椎板的黃韌帶；于單開門側(cè)置入微型鈦板固定，保護(hù)脊髓下選擇合適螺釘固定鈦板。C臂機(jī)再次透視證實(shí)置入物位置理想。大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血后逐層縫合傷口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予小劑量激素、20%甘露醇及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后48～72 h根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后3～5天復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，常規(guī)佩戴費(fèi)城頸托頸部制動(dòng)6周左右。

1.4 療效評(píng)估 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥情況等?；颊叻謩e于術(shù)后3月、6月、1年及2年定期隨訪。每次隨訪均需復(fù)查頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，測(cè)定及評(píng)價(jià)JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VASNP評(píng)分及ROM值。計(jì)算JOA臨床改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。其中，改善率>75%為優(yōu)；改善率50%～74%為良；改善率25%～49%為好轉(zhuǎn)；改善率<25%為無(wú)效。使用Penning法分別在過(guò)屈和過(guò)伸位X線片測(cè)量C2錐體與C5錐體下緣連線的夾角，兩者的絕對(duì)值之和即為ROM。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VASNP評(píng)分相比，P>0.05。截至術(shù)后2年，兩組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，NDI評(píng)分和VASNP評(píng)分均明顯下降(P<0.01)。兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VASNP評(píng)分相比，P>0.05。兩組的JOA臨床改善率相比，P>0.05。見表1。

表1 末次隨訪兩組患者的臨床療效比較

2.2 手術(shù)情況比較 A組平均手術(shù)時(shí)間為(114.92±23.42)min，少于B組手術(shù)時(shí)間(191.21±25.06)min (P<0.01)。A組術(shù)中出血量(135.58±28.05)mL少于B組(430.21±51.80)mL(P<0.01)。A組術(shù)后引流量(68.25±8.32)ml少于B組(189.16±22.45)ml(P<0.01)。

2.3 兩組術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果比較 所有病例術(shù)后2年均獲得完整的影像學(xué)隨訪資料，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、移位等內(nèi)固定失敗病例，無(wú)內(nèi)固定翻修手術(shù)病例。術(shù)后2年，A組和B組的ROM較術(shù)前均有不同程度的丟失，兩者相比，P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組52例中共出現(xiàn)3例術(shù)后并發(fā)癥(5.77%)。1例為術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過(guò)頸部傷口鹽袋壓迫、腰大池置管引流等保守治療1周后治愈；1例術(shù)后2天出現(xiàn)吞咽困難，藥物對(duì)癥治療后于術(shù)后1月完全恢復(fù)；1例術(shù)后1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)臨近節(jié)段的椎間盤退變，經(jīng)脫水藥物治療以及康復(fù)理療治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未行二次頸椎手術(shù)。B組37例共出現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥(5.41%)。1例為術(shù)后1天出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，給予甲強(qiáng)龍沖擊、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后于術(shù)后6周逐步恢復(fù)；1例頸部軸性疼痛，行康復(fù)理療等治療后于術(shù)后1年隨訪時(shí)癥狀顯著改善。兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率相比，P>0.05。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病其疾病特點(diǎn)是多節(jié)段頸椎間盤向后方突出，多是前方壓迫較重，且往往合并有黃韌帶鈣化、增厚等導(dǎo)致頸椎管相對(duì)狹窄。其臨床癥狀較為嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，神經(jīng)功能評(píng)分更低，很難通過(guò)非手術(shù)治療方法得到治愈或改善，其手術(shù)方式的選擇直到目前仍然是學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[5]。目前，單純后路、單純前路、一期前后路聯(lián)合或分期前后路聯(lián)合手術(shù)方式均有學(xué)者支持[6～8].

頸椎間盤退變性突出造成脊髓前方壓迫是MCSM的最主要發(fā)病基礎(chǔ)，前路手術(shù)可以直接解除椎間盤等前路的脊髓壓迫，并恢復(fù)椎間高度，重建病變椎間穩(wěn)定性，且相比較后路手術(shù)創(chuàng)傷較少。對(duì)于MCSM的前路手術(shù)，多節(jié)段融合增大了手術(shù)操作難度，且同時(shí)也增加了融合失敗、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。而后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可解除后方增厚、鈣化的椎板及黃韌帶，使脊髓后方空間擴(kuò)大，從而間接解除脊髓壓迫。但后路手術(shù)也同時(shí)存在缺點(diǎn)，包括不利于恢復(fù)頸椎曲度，對(duì)脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成一定的破壞，可能產(chǎn)生頸部僵直、軸性疼痛等后期并發(fā)癥[10]。近來(lái)有學(xué)者提出一期前后路聯(lián)合手術(shù)方式治療MCSM[8]，這固然能夠達(dá)到徹底減壓的目的，但是對(duì)于部分只需要通過(guò)前路或后路手術(shù)癥狀就得以明顯改善的患者而言，一期聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)和體力要求較高，同時(shí)也相應(yīng)增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，A、B兩組的手術(shù)方式均獲得良好的初期臨床療效，與以往的大多數(shù)研究結(jié)果一致。兩組患者術(shù)后2年隨訪的JOA評(píng)分、NDI評(píng)分及VASNP評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，臨床改善率無(wú)明顯差異，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相似。但是，前路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于后路手術(shù)，證實(shí)前路手術(shù)相較后路手術(shù)創(chuàng)傷更小。而后路手術(shù)在保存術(shù)后頸椎活動(dòng)度的方面要明顯優(yōu)于前路手術(shù)。

針對(duì)不同的患者，需要根據(jù)術(shù)前的具體情況在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的情況下選擇最為合理的手術(shù)方式。我們認(rèn)為：①若MCSM病變節(jié)段 ≤4個(gè)，且壓迫主要來(lái)自前方者可考行前路ACDF或ACCF術(shù)；②若MCSM合并嚴(yán)重的頸椎管狹窄，建議先行后路減壓手術(shù)，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況決定是否二期行前路聯(lián)合手術(shù)；③若術(shù)前頸椎曲度出現(xiàn)反曲或頸椎不穩(wěn)，則不建議行后路單/雙開門椎板成形術(shù)，否則無(wú)法糾正或恢復(fù)頸椎原有的生理曲度；④對(duì)于單純前路或后路手術(shù)效果不明顯者，可考慮分期行前后路聯(lián)合手術(shù)。

本研究中兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。前路手術(shù)中常見的并發(fā)癥包括頸部血腫、喉頭水腫、吞咽困難、內(nèi)固定松動(dòng)移位、腦脊液漏等，后路手術(shù)常見的并發(fā)癥包括軸性疼痛和C5神經(jīng)根麻痹等。

吞咽困難是頸椎前路術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制主要與頸前組織水腫、血腫、置入物松動(dòng)、食道與椎前筋膜粘連及神經(jīng)損傷等多種因素有關(guān)[11]。目前國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道了一些可以降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的預(yù)防和治療對(duì)策，包括術(shù)中及術(shù)后甲潑尼松龍的靜脈應(yīng)用以及術(shù)中低切跡鋼板或零切跡椎間融合器的使用[12,13]。

軸性疼痛是頸椎后路手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與多個(gè)因素有關(guān)。其中頸后韌帶復(fù)合體的破壞是造成軸性疼痛的主要原因。多項(xiàng)研究[14]證實(shí)術(shù)中保留椎體后方韌帶復(fù)合體的肌肉附著能有效地減少術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生。也有研究[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)后軸性疼痛與頸椎節(jié)段性失穩(wěn)有關(guān)，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)頸椎椎體的前滑移是術(shù)后軸性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而頸椎的局部矢狀位失衡也被認(rèn)為是影響頸椎術(shù)后效果并導(dǎo)致軸性疼痛的重要因素[16]。對(duì)于后路單開門手術(shù)，研究[17]證實(shí)可以通過(guò)控制開門角度在15°～30°，以達(dá)到即可充分減壓又可減少軸性癥狀的目的。

后路手術(shù)的另一個(gè)常見并發(fā)癥為C5神經(jīng)根麻痹，Shou等[18]發(fā)現(xiàn)其多發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，常為單側(cè)且持續(xù)時(shí)間較短。頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率總體在5.3%，其中后路手術(shù)發(fā)生率(5.8%)要稍高于前路手術(shù)(5.2%)，行頸后路單開門成形術(shù)發(fā)生率(5.1%)要低于后路椎板切除內(nèi)固定融合術(shù)(11.0%)。目前認(rèn)為頸椎術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹主要有以下三個(gè)原因：①解剖結(jié)構(gòu)上C5上關(guān)節(jié)突較其他小關(guān)節(jié)較前突出，椎管相對(duì)狹窄；②C5神經(jīng)根較其他神經(jīng)根更短；③C5節(jié)段術(shù)后脊髓后移幅度范圍最大[19]。研究[20]證實(shí)通過(guò)手術(shù)中行預(yù)防性椎間孔擴(kuò)大術(shù)可以降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

總之，對(duì)于MCSM患者，應(yīng)綜合考慮疾病特征和不同術(shù)式的特點(diǎn)合理選擇術(shù)式。無(wú)論前路還是后路手術(shù)治療MCSM都可取得良好的效果，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但是前路手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)術(shù)后頸椎活動(dòng)度的影響大于后路手術(shù)。另外本研究為回顧性病例對(duì)照研究，且納入研究病例總數(shù)相對(duì)偏少，研究結(jié)論仍需前瞻性的大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。