徐 凈，張奧華，鄭志娟，毛永江，張新玲

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

我國女性壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)發(fā)病率高達(dá)18.9%[1]。近年有研究[2]表明，SI患者腹壓增高時(shí)尿道內(nèi)口多呈漏斗形；既往研究[3]發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)口漏斗是否形成對SI有一定診斷價(jià)值。本研究觀察尿道內(nèi)口漏斗形成時(shí)各參數(shù)對SI的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—9月681例于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受經(jīng)會陰實(shí)時(shí)三維盆底超聲檢查、且無明顯泌尿系感染、無泌尿系統(tǒng)及婦科相關(guān)手術(shù)史、近期未使用激素類藥物的女性患者，根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果分為SI組(n=145)與對照組(n=536)。SI組年齡19～55歲，平均(31.8±6.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)16.02～31.11 kg/m2，產(chǎn)次1～3次；均表現(xiàn)為大笑、咳嗽、打噴嚏等腹壓增高狀態(tài)下尿液溢出，腹壓恢復(fù)后終止[4]。對照組年齡20～71歲，平均(31.9±6.5)歲，BMI 16.41～36.20 kg/m2，產(chǎn)次1～4次，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：KY2016-203)，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8、E10型彩色多普勒超聲診斷儀，RAB6-D、RM6C容積探頭，頻率4～8 MHz。囑患者排空膀胱，取截石位，由1名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師按國際婦科泌尿協(xié)會盆底超聲操作流程行經(jīng)會陰實(shí)時(shí)三維盆底超聲檢查[4-6]。將探頭置于會陰部，顯示盆底正中矢狀面；囑患者行最大瓦爾薩爾瓦動作3次，每次持續(xù)至少6 s，獲取尿道內(nèi)口漏斗形成的清晰圖像(圖1A)；由2名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師選取質(zhì)量最佳的圖像進(jìn)行觀察、測量并計(jì)算以下數(shù)據(jù)：①開放長度：尿道內(nèi)口漏斗長度(圖1B)；②開放寬度：尿道內(nèi)口漏斗膀胱側(cè)兩點(diǎn)間距離(圖1C)；③開放深度：尿道內(nèi)口漏斗頂點(diǎn)與尿道內(nèi)口漏斗膀胱側(cè)連線的垂直距離(圖1D)；④開放面積：尿道內(nèi)口漏斗面積(圖1E)；⑤開放周長：尿道內(nèi)口漏斗周長(圖1E)；⑥開放角度：尿道內(nèi)口漏斗近端夾角[7](圖1F)；⑦開放比例：開放尿道內(nèi)口漏斗長度占尿道長度的百分比[4,7]。

圖1 最大瓦爾薩爾瓦動作下SI患者盆底正中矢狀切面超聲聲像圖 A.尿道內(nèi)口漏斗；B.尿道內(nèi)口開放長度；C.尿道內(nèi)口開放寬度；D.尿道內(nèi)口開放深度；E.尿道內(nèi)口開放面積和周長；F.尿道內(nèi)口開放角度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R語言、EmpowerStats(http://www.empowerstats.com, X&Y Solutions, Inc, Boston, MA, USA)統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分率表示計(jì)數(shù)資料，組間以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)及最佳截?cái)嘀?、敏感度、特異度和?zhǔn)確率，觀察各參數(shù)對SI的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 SI組與對照組患者年齡、BMI、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 SI組與對照組患者一般資料對比

2.2 尿道內(nèi)口漏斗形成 靜息狀態(tài)下，SI組與對照組均無明顯尿道內(nèi)口漏斗形成。最大瓦爾薩爾瓦動作下，SI組尿道內(nèi)口漏斗形成率及各測量參數(shù)均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 最大瓦爾薩爾瓦動作下SI組與對照組尿道內(nèi)口漏斗各參數(shù)對比

2.3 ROC曲線分析 根據(jù)尿道內(nèi)口是否形成漏斗診斷SI的AUC為0.68(圖2)，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為53.10%、83.02%和76.65%。尿道內(nèi)口漏斗形成后各參數(shù)對診斷SI均有一定價(jià)值，以開放角度的AUC最大，為0.78，其最佳截?cái)嘀禐?.33°，敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為53.10%、83.21%和76.80%。見圖3、表3。

圖2 根據(jù)尿道內(nèi)口是否形成漏斗診斷SI的ROC曲線 圖3 尿道內(nèi)口漏斗各參數(shù)診斷SI的ROC曲線 A.開放角度；B.開放長度；C.開放寬度；D.開放面積；E.開放比例；F.開放深度；G.開放周長

表3 尿道內(nèi)口漏斗形成后各參數(shù)診斷SI的效能

3 討論

SI 是女性常見盆底功能障礙性疾病，給患者帶來巨大心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。SI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常見病因包括盆底支持結(jié)構(gòu)異常、尿道內(nèi)括約肌功能障礙及尿道高活動性等影響尿道閉合，主要體現(xiàn)在瓦爾薩爾瓦動作時(shí)膀胱頸移動度增大，尿道內(nèi)口形成“漏斗”樣改變[1]。

SI的檢查方法主要有尿流動力學(xué)檢查、MRI及超聲等。尿流動力學(xué)檢查是診斷SI的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜、影響因素較多[8]。MRI軟組織分辨率高，但實(shí)時(shí)性欠佳，且費(fèi)用較高。經(jīng)會陰實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)無創(chuàng)、簡便、可動態(tài)觀察且重復(fù)性高[9]，能近距離、多平面清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)，已廣泛用于診斷SI[10-11]。

本研究采用經(jīng)會陰實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)，于最大瓦爾薩爾瓦動作下采集尿道內(nèi)口漏斗形成后的清晰圖像，觀察尿道內(nèi)口漏斗的開放程度，并測量各相關(guān)參數(shù)，評價(jià)其對SI的診斷價(jià)值。本研究SI組與對照組尿道內(nèi)口漏斗形成率及各參數(shù)值均有明顯差異，提示尿道內(nèi)口漏斗是否形成與SI有關(guān)，而尿道內(nèi)口漏斗形成后各參數(shù)對SI的診斷效能大于尿道內(nèi)口漏斗形成本身，其中尤以尿道內(nèi)口開放角度診斷效能最佳。

本研究SI組部分患者未見尿道內(nèi)口漏斗形成，可能由于瓦爾薩爾瓦動作下腹壓增高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液呈“細(xì)線樣”流出，超聲難以直接顯示；而對照組部分患者可見尿道內(nèi)口漏斗形成，但可能由于尿道內(nèi)口開放程度不足、且尿道關(guān)閉壓使尿道仍處于閉合狀態(tài)而使尿液無法流出。尿道內(nèi)口漏斗提示尿道周圍結(jié)構(gòu)支撐作用減弱[12-13]，導(dǎo)致腹壓升高時(shí)SI發(fā)生率增加[14-15]。

既往多通過觀察尿道內(nèi)口是否形成漏斗評價(jià)尿道內(nèi)口與SI的關(guān)系。本研究進(jìn)一步觀察并測量尿道內(nèi)口漏斗形成后的各參數(shù)，評價(jià)其診斷SI的效能；但未考慮其他致病因素，如盆底結(jié)構(gòu)松弛及支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等，有待納入更多指標(biāo)進(jìn)一步完善。

綜上所述，尿道內(nèi)口漏斗形成后各參數(shù)對診斷SI均有一定價(jià)值，以漏斗開放角度的診斷效能最高。