徐尚譽

近年來隨著我國人民生活水平提高，冠心病發(fā)病率和病死率呈迅速增長趨勢［1］。冠狀動脈分叉病變是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的常見疾病，約占所有PCI患者的16%［2］，其中冠狀動脈真性分叉病變患者因圍術期易發(fā)生不良心血管事件及靶病變血運重建（TLR），故對PCI操作者技術要求較高，目前仍是PCI領域的難點［3-4］。既往研究結(jié)果顯示，冠狀動脈真性分叉病變患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率較高［5-7］，因此行PCI的關鍵是在保護主支和分支血管的同時減少圍術期MACE。預擴張球囊技術與單純導絲保護技術是治療冠狀動脈真性分叉病變的常用策略，其中預擴張球囊技術是通過預擴張球囊改變斑塊性狀而保護分支血管。本研究旨在比較預擴張球囊技術與單純導絲保護技術在冠狀動脈真性分叉病變患者PCI中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007—2016年在玉林市玉州區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的冠狀動脈真性分叉病變患者166例，均經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）檢查證實為冠狀動脈真性分叉病變（Leferve分型Ⅰ型），且符合冠狀動脈真性分叉病變診斷標準：（1）主支與分支血管直徑≥2.5 mm；（2）主支分叉與分支血管開口直徑狹窄率≥50%［8］。所有患者中男87例，女79例；年齡44～78歲，平均年齡（57.6±10.2）歲。按照手術方式不同將所有患者分為球囊組87例和導絲組79例，兩組患者男性比例、年齡、吸煙率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率及冠心病家族史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 （1）合并嚴重感染、肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管意外（急性期）、腫瘤者；（2）近期有重大手術及創(chuàng)傷者；（3）行冠狀動脈旁路移植術者；（4）對抗血小板聚集藥物存在禁忌證者；（5）預計生存時間＜1年者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 PCI 所有患者術前給予阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg頓服，術后給予阿司匹林腸溶片（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少1年；選用6 F指引導管經(jīng)橈動脈或股動脈鞘管給予肝素100 U/kg，手術時間超過1 h者追加肝素1 000 U；兩組患者均在主支血管置入支架，并采用簡單處理策略保護分支血管病變。

1.3.1 球囊組 球囊組患者PCI術中采用預擴張球囊技術：將與分支血管直徑相近的保護球囊送至分支血管開口處，在主支血管病變處置入藥物涂層支架但暫不釋放，預留球囊遠端覆蓋分支血管開口，球囊近端超出支架近端約2 mm；采用較小壓力（一般為6～8 atm）釋放主支血管藥物涂層支架，負壓的支架球囊保留在原來位置；支架釋放后分支血管遠端血流受損嚴重者需充分擴張預留球囊，其中TIMI血流分級為3級者采用6 atm壓力擴張預留球囊；保留分支血管導絲并撤出分支血管預留球囊，同時為保證主支血管置入支架貼壁，支架球囊回撤1 mm后需充分擴張；撤出所有球囊，術后行CAG未見明顯殘余狹窄后撤出導引導絲，CAG顯示分支血管明顯受累者需在主支血管、分支血管交換導絲后行分支血管球囊擴張（對吻后擴張）或補救支架置入。

1.3.2 導絲組 導絲組患者PCI術中采用單純導絲保護技術：在分叉病變主支和分支血管放置標準PCI導絲，主支血管置入藥物涂層支架并行充分擴張，CAG顯示分支血管受累較輕者撤出主支血管、分支血管導絲，CAG顯示分支血管明顯受累者需在主支血管、分支血管交換導絲后行分支血管球囊擴張（對吻后擴張）或補救支架置入。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括臨床癥狀、心肌損傷、分支血管閉塞或夾層。臨床癥狀包括胸痛、心電圖顯示ST段抬高、血流動力學發(fā)生變化；心肌酶譜及肌鈣蛋白超過參考范圍上限值兩倍以上定義為心肌損傷。（2）記錄兩組患者手術情況，包括PCI成功率、行對吻后擴張情況、分支血管置入支架情況、術中分支血管無復流發(fā)生率、手術時間、X線暴露時間及造影劑用量。PCI成功判定標準：CAG顯示主支血管TIMI血流分級3級、殘余狹窄率＜10%，分支血管TIMI血流分級3級；無復流判定標準：TIMI血流分級0～1級，并排除血管內(nèi)血栓、痙攣、夾層和重度殘留狹窄。（3）所有患者隨訪1年，其中電話隨訪1次/月，心內(nèi)科門診隨訪1次/3個月，如患者出現(xiàn)典型胸痛癥狀或缺血癥狀則立即行CAG檢查，記錄MACE發(fā)生情況、病變血管狹窄情況及再次住院率，MACE包括心絞痛復發(fā)（出現(xiàn)典型心絞痛癥狀、動態(tài)心電圖顯示ST－T動態(tài)改變或陽性負荷心肌缺血）、心源性死亡、TLR及非致死性心肌梗死。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者分支血管球囊及導絲未發(fā)生截留或斷裂，術后未出現(xiàn)嚴重血管并發(fā)癥、急性心肌梗死及死亡。兩組患者術后臨床癥狀、心肌損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；球囊組患者術后分支血管閉塞或夾層發(fā)生率低于導絲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者PCI成功率、分支血管置入支架者所占比例、手術時間、X線暴露時間及造影劑用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；球囊組患者行對吻后擴張者所占比例和術中分支血管無復流發(fā)生率低于導絲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生率比較 隨訪1年，球囊組患者MACE發(fā)生率為3.3%（3/87），導絲組為8.8%（7/79）；球囊組患者隨訪期間MACE發(fā)生率低于導絲組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.579，P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者手術情況比較Table 3 Comparison of operation related indicators between the two groups

隨訪1年，主支血管最大狹窄率、主支血管再狹窄率及再次住院率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；球囊組患者分支血管開口狹窄率低于導絲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

表4 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE in the two groups during follow－up

表 5 兩組患者隨訪期間病變血管狹窄情況及再次住院率比較Table 5 Comparison of branch opening stenosis and rehospitalization rate between the two groups during follow－up

3 討論

3.1 冠狀動脈分叉病變特點 冠狀動脈分叉病變是指位于分叉部位的冠狀動脈反復受到血液渦流及剪切力影響，易發(fā)生動脈粥樣硬化，從而形成狹窄率≥50%的血管病變［9］。分叉病變具有獨特的形態(tài)學特點，故治療難度較高、成功率較低、并發(fā)癥較多，其中真性分叉病變難度系數(shù)最大［10］。真性分叉病變是指分叉血管狹窄率＞50%且累及主支血管及其分支血管開口處，由于斑塊移位、痙攣、水腫及血栓形成等導致術中分支血管閉塞及術后再狹窄率升高［11-12］。目前，藥物洗脫支架可有效降低PCI后血管再狹窄率及MACE發(fā)生率，但難以降低冠狀動脈分叉病變患者PCI后再狹窄率［13］，分析其原因主要如下：（1）支架在分叉病變血管開口處貼壁不良，無法完全覆蓋開口；（2）分支血管斑塊因移位導致明顯狹窄或閉塞；（3）金屬在冠狀動脈分叉部位出現(xiàn)重疊而導致內(nèi)皮覆蓋較緩慢，易發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓事件［14］。

3.2 冠狀動脈分叉病變處理策略 目前，冠狀動脈分叉病變的主要處理策略包括單支架技術和雙支架技術，單支架技術屬于簡單支架策略，即僅在主支血管置入支架，而分支血管行導絲保護或球囊擴張，僅在分支血管閉塞或特殊情況下才對分支血管置入支架。雙支架技術屬于復雜支架策略，即在主支、較大分支血管內(nèi)分別置入支架，包括T支架、V支架、Y支架，主要作用是使藥物洗脫貼壁支架時盡可能促使藥物順利進入血管壁［11，15］。

3.3 分支血管保護策略 目前，真性分叉病變患者PCI過程中分支血管保護策略主要包括單純導絲保護技術、預擴張球囊技術、球囊－支架對吻技術。單純導絲保護技術是一種簡單的分叉病變處理策略，即在分支血管放入1根導絲以保持分支血管通暢。當主支斑塊負荷較小、分支血管與主支血管夾角較大且斑塊穩(wěn)定、小分支或分支血管開口處無病變情況下，采用單純導絲保護技術可有效縮短分叉病變患者PCI手術時間及降低其復雜程度；除此之外，主支血管內(nèi)預擴張可能會引起斑塊移位甚至導致血管完全閉塞［16］。因此，為了降低手術風險及減少對患者心臟功能、生活質(zhì)量、遠期預后的影響，不建議過度使用簡單的Cross－over技術［17-18］。既往研究結(jié)果顯示，真性分叉病變、斑塊不規(guī)則、預擴張小分支血管、術前主支血管、分支TIMI血流分級、術前主支遠端狹窄程度、術前分叉病變核心狹窄程度、分叉病變角度、主支/分支直徑比值、主支支架置入前分支血管直徑狹窄程度是小分支血管閉塞的獨立影響因素［19-20］。也有研究結(jié)果顯示，分支血管導絲保護技術不能減少分支血管急性閉塞［21］。因此，最大限度預防分支血管受累顯得至關重要。10年前，預擴張球囊技術用于臨床，其是在主支支架釋放前預先在分支血管開口處留置球囊，以減輕冠狀動脈主支支架釋放后主支向分支斑塊移位；此外，采用球囊保護的分支血管開口處血流良好，通常無須再行球囊對吻治療［22］。羅建方等［3］研究結(jié)果顯示，即使在分支血管嚴重受累、必須行對吻球囊擴張或分支血管支架置入時，分支血管球囊擴張因可以重建足夠充裕的主支－分支通道，故可降低導絲通過主支支架網(wǎng)眼進入分支血管的難度及進入假腔的風險，從而提高分支血管補救性PCI成功率、降低分支血管閉塞及圍術期心肌梗死發(fā)生風險。蓋魯粵等［23］認為，預擴張球囊技術可形成一定空間，故再回吸球囊時容易退出，且該過程可以使瀕臨閉塞的分支血管恢復血流，避免發(fā)生心肌梗死。

本研究結(jié)果顯示，球囊組患者術后分支血管閉塞或夾層發(fā)生率、行對吻后擴張者所占比例、術中分支血管無復流發(fā)生率、隨訪期間MACE發(fā)生率及分支血管開口狹窄率低于導絲組，提示與單純導絲保護技術相比，預擴張球囊技術能更有效地降低冠狀動脈真性分叉病變患者PCI后分支血管閉塞或夾層發(fā)生率、MACE發(fā)生率及分支血管開口狹窄率，與SINGH等［24］、甘劍挺等［25］研究結(jié)果一致。此外，如果支架貼壁不良，預擴張球囊對分支血管形成的壓力小，因此行對吻后擴張治療時導絲較易進入側(cè)支，此外還能及時配合主支后擴球囊［26］。

綜上所述，與單純導絲保護技術相比，預擴張球囊技術對冠狀動脈真性分叉病變患者PCI后分支血管病變的保護作用更好，能更有效地降低術后分支血管閉塞或夾層發(fā)生率、MACE發(fā)生率及分支血管開口狹窄率，是治療冠狀動脈真性分叉病變較安全、可行、有效的分支血管保護方法，值得臨床推廣。但本研究是在6 F指引導管下行支架置入，可能出現(xiàn)已擴張球囊通過困難情況，故可以采用負壓球囊或使用7 F導引導絲；另外，本研究為單中心研究，樣本量較小、隨訪時間較短，故研究結(jié)果仍需大樣本量、多中心前瞻性研究進一步證實。

參考文獻