曹勇，朱霞

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是臨床常見疾病之一，是指慢性原發(fā)性心肌病變或心臟長期負(fù)荷過重造成心肌舒縮功能不全而導(dǎo)致的心臟泵血功能障礙［1］，主要臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、耐力下降、乏力、頭昏、心悸、腹脹等。研究表明，CHF病程進(jìn)展速度雖較急性心力衰竭慢，但患者預(yù)后較差，病死率較高［2-3］。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，冠心病、高血壓、老年退行性心臟瓣膜病患者數(shù)量逐年增多，CHF患者數(shù)量隨之增多，CHF已成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一［4-5］。

環(huán)磷腺苷葡胺是一種非洋地黃類強(qiáng)心劑，能增強(qiáng)心肌舒張、收縮能力，改善心臟泵血功能，同時(shí)還可擴(kuò)張外周血管，通過減小外周血管阻力而降低右心室舒張末壓、心臟排血阻力，改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能，常用于治療CHF、冠心病、心律失常等［6-7］。丹參酮ⅡA磺酸鈉是從丹參中分離出來的磚紅色結(jié)晶粉末，可有效增強(qiáng)CHF患者心肌收縮力，進(jìn)而增加冠狀動(dòng)脈血流量［8］。本研究旨在探討丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)CHF患者心功能和冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月如皋市人民醫(yī)院收治的CHF患者80例，均符合《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》［9］中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＜60次/min者；（2）近期出現(xiàn)急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克、心包填塞、嚴(yán)重感染者；（3）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)性疾病者；（4）本研究所用藥物皮試結(jié)果陽性者；（5）伴有關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（6）存在精神異常而無法配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括臥床休息，限制水、鈉攝入量，戒煙酒，低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染等，同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、抗血小板藥物治療等。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予環(huán)磷腺苷葡胺（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050478）120 mg溶于5%葡萄糖溶液150 ml中靜脈滴注，1次/d；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丹參酮ⅡA磺酸鈉（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022558）60 mg溶于5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

借助于超星學(xué)習(xí)通軟件平臺(tái)(見圖2)，構(gòu)建計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)資源，主要包括微課視頻、配套PPT課件、單元題庫、在線測試、討論社區(qū)等多個(gè)模塊。其中，在微視頻的教學(xué)組織上，更多地加入了思維的訓(xùn)練，力求做到“知識(shí)”隨著“思維”講解而獲得,“思維”隨著“知識(shí)”的貫通而形成；單元題庫和在線測試提供了自測的手段，有利于學(xué)習(xí)者更好地開展自主學(xué)習(xí)，通過實(shí)時(shí)成績反饋，使學(xué)習(xí)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整學(xué)習(xí)策略和方法；討論社區(qū)通過教師發(fā)帖或?qū)W生自主討論引導(dǎo)學(xué)習(xí)者進(jìn)行思考和反思，通過不同觀點(diǎn)的相互碰撞，激發(fā)研討者的發(fā)散思維，從各個(gè)角度深入思考，直至辯深悟透。

1.3.1 臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［11］：治療后患者心悸、胸悶、氣喘等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音基本消失，心功能分級(jí)改善2級(jí)或以上為顯效；治療后患者心悸、胸悶、氣喘等臨床癥狀有所改善，肺部濕啰音有所減少，心功能分級(jí)改善1級(jí)為有效；治療后患者心悸、胸悶、氣喘等臨床癥狀，肺部濕啰音及心功能分級(jí)無明顯改善，或出現(xiàn)加重為無效。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 心功能指標(biāo)和冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)：iE33）檢測兩組患者心功能指標(biāo)和冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其中心功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD），冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)左前降支的舒張期峰流速（diastolic peak velocity，DPV）、收縮期峰流速（systolic peak velocity，SPV）、時(shí)間速度積分（time velocity integral，TVI）。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.621，P=0.026，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 心功能指標(biāo) 治療前兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組患者LVEF高于治療前，LVEDD、LVESD短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前兩組患者DPV、SPV、TVI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者DPV、SPV快于對(duì)照組，TVI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后對(duì)照組患者DPV與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而SPV快于治療前、TVI高于治療前；治療后觀察組患者DPV、SPV快于治療前，TVI高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組患者靜脈滴注過程中出現(xiàn)心悸、頭暈各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；觀察組患者靜脈滴注過程中出現(xiàn)頭暈2例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）；兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀輕微，未經(jīng)處理自行消失。

3 討論

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑

組別　　例數(shù)LVEF（%）　LVEDD（mm）　LVESD（mm）治療前　　治療后　　差值　t值　P值　　治療前　　治療后　　差值　t值　P值　　治療前　　治療后　　差值　t值　P值對(duì)照組　40　39.64±5.27　45.67±6.21　?。?.03±12.15　3.139　0.003　63.72±2.21　59.37±2.12　4.35±1.92　14.329　　＜0.001　51.22±3.3245.66±2.795.56±8.25　4.262　?。?.001觀察組　40　38.22±6.34　52.54±5.87　?。?4.32±12.72　7.120　?。?.001　64.01±2.18　55.61±2.05　8.40±4.74　11.208　?。?.001　50.94±2.8742.24±2.648.70±2.49　22.098　?。?.001 t值　1.089　5.085　0.591　8.064　0.404　5.631 P 值　0.280　?。?.001　0.556　　＜0.001　0.687　?。?.001

表4 兩組患者治療前后冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of coronary hemodynamic parameters between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of coronary hemodynamic parameters between the two groups before and after treatment

注：DPV=舒張期峰流速，SPV=收縮期峰流速，TVI=時(shí)間速度積分

組別　　例數(shù)DPV（cm/s）　SPV（cm/s）TVI治療前　　治療后　　差值　t值　P值　　治療前　　治療后　　差值　t值　P值　　治療前　　治療后　　差值　t值　P值對(duì)照組　40　27.21±2.5928.23±2.61　?。?.02±5.921.090　0.282　13.15±0.52　14.03±0.54　?。?.88±0.80　6.957　?。?.001　18.16±0.63　18.79±0.69　　－0.63±1.18　3.377　0.002觀察組　40　26.98±2.6231.06±2.37　?。?.08±6.473.988 ＜0.001　13.12±0.49　15.98±0.61　?。?.86±1.17　15.460　?。?.001　18.24±0.65　22.20±0.71　　－3.96±1.81　13.837　?。?.001 t值　0.395　5.077　0.266　15.138　0.559　21.783 P 值　0.694　?。?.001　0.791　　＜0.001　0.578　?。?.001

CHF是多種心臟疾病的終末階段，患者4年生存率約為50%，5年生存率與惡性腫瘤相近［12］。CHF患者由于心肌舒張、收縮能力下降而導(dǎo)致心排血量不足，易誘發(fā)心律失常等。目前，臨床主要通過強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等而在短期內(nèi)改善CHF患者血流動(dòng)力學(xué)，常用藥物種類包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等［13-16］。近年研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)過度激活是CHF的發(fā)病機(jī)制之一，而采用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑有效抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)過度興奮是治療CHF的關(guān)鍵，有利于受損心肌的長期修復(fù)與心功能的長期改善［17］。

環(huán)磷腺苷葡胺由葡甲胺與環(huán)磷腺苷結(jié)合生成，脂溶性強(qiáng)，易透過細(xì)胞膜而進(jìn)入心肌細(xì)胞［18］。丹參酮ⅡA磺酸鈉可通過絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)途徑和生長激素釋放因子抑制miRNA－1的表達(dá)，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、清除氧自由基、減輕鈣超載等作用，并能抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的心肌肥大，尤其是對(duì)左心室肥厚引發(fā)的CHF效果較好［19-20］。王新華等［21］研究結(jié)果顯示，丹參酮ⅡA磺酸鈉治療CHF的總有效率為95.0%，明顯高于常規(guī)治療的77.5%。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，表明丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療CHF的臨床療效確切，可有效改善患者臨床癥狀、心功能等。

LVEF可反映心肌收縮能力，是評(píng)價(jià)CHF患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，LVEF＜50%提示心功能不全；LVEDD、LVESD是衡量心臟結(jié)構(gòu)的常用指標(biāo)，可在一定程度上反映心室重構(gòu)情況。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD短于對(duì)照組，表明丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺可有效改善CHF患者心功能，分析其原因與丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺具有協(xié)同增效作用有關(guān)；治療后觀察組患者DPV、SPV快于對(duì)照組，TVI高于對(duì)照組，表明丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺可有效改善CHF患者冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，且出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀輕微并自行消失，提示丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療CHF安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療CHF的臨床療效確切，可有效改善患者心功能和冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，且安全性較高；但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間以進(jìn)一步證實(shí)。