楊 芹，梁麗英

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害。我國(guó)每年有5～7萬人發(fā)生急性中毒，由于各地治療方案、治療條件不同，救治成功率差異較大，平均死亡率為10%～20%。血液灌流是利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物和代謝產(chǎn)物等，達(dá)到凈化血液的目的。近年來，我科對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，實(shí)施內(nèi)科綜合治療聯(lián)合血液灌流，并在血液灌流過程中注重對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年12月收治于我院，因口服有機(jī)磷農(nóng)藥致急性中毒的患者93例。以2013年1月—2015年12月收治的41例患者為觀察組，以2010年1月—2012年12月收治的52例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①服用有機(jī)磷農(nóng)藥的患者。②入院后配合洗胃、補(bǔ)液以及使用阿托品等藥物。排除就診時(shí)間超過8 h者。觀察組中，男17例，女24例，平均年齡（50.8±14.2）歲；服藥量：50～100 mL 25例，101～200 mL 12例，201～300 mL 4例；服藥后就診時(shí)間：＜2 h 7例，2～4 h 11例，5～8 h 23例。對(duì)照組中，男21例，女31例，平均年齡（52.4±13.3）歲；服藥量：50～100 mL 26例，101～200 mL 19例，201～300 mL 7例；服藥后就診時(shí)間：＜2 h 16例，2～4 h 15例，5～8 h 21例。兩組患者性別、年齡、服藥后就診時(shí)間、中毒程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組患者就診后立即給予洗胃、補(bǔ)液、吸氧、保持呼吸道通暢、應(yīng)用阿托品等，及時(shí)加用床旁血液灌流治療。全部采用珠海健帆樹脂血液灌流器H330A進(jìn)行治療，患者口服有機(jī)磷農(nóng)藥至開始行血液灌流治療時(shí)間為2～8 h，每次灌流治療時(shí)間2 h。視病情間隔12～24 h重復(fù)治療1次，每例患者采用3～5次床旁血液灌流。對(duì)照組患者就診后是采取內(nèi)科規(guī)范化的治療，即徹底洗胃、補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、利尿、吸氧、保持呼吸道通暢，立即使用解磷定和阿托品，并盡早使患者阿托品化，并作相應(yīng)的對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄每例患者住院期間使用阿托品總量、血清膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)發(fā)生反跳（指有機(jī)磷中毒針恢復(fù)期突然出現(xiàn)的病情極度惡化）、并發(fā)癥及治愈、死亡的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療效果比較見表1。觀察組發(fā)生并發(fā)癥1例，為呼吸衰竭；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥6例，其中阿托品中毒2例，肺部感染2例，呼吸衰竭1例，消化道出血1例。

3 討論

血液灌流是目前搶救治療中毒最直接、最有效的快速清除毒物的一種手段［1］。有機(jī)磷農(nóng)藥是脂溶性物質(zhì)，其分子量大且易與血漿蛋白結(jié)合，樹脂灌流器HA330型不但可吸附血液中游離的有機(jī)磷，而且對(duì)與蛋白或脂類結(jié)合的有機(jī)磷也具有很大的吸附作用［2］，能與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)后吸附毒物［3］并迅速清除毒物。血液灌流后22～23 h可出現(xiàn)輕度反彈，可能與血液中有機(jī)磷農(nóng)藥濃度降低后脂肪等組織中的毒物轉(zhuǎn)移至血液有關(guān)。治療中每天監(jiān)測(cè)1～4次膽堿酯酶變化。1次血液灌流治療后，由于毒物在外周循環(huán)內(nèi)濃度下降，患者的意識(shí)可能轉(zhuǎn)清，這并不代表患者已經(jīng)脫離危險(xiǎn)。對(duì)于中、重度中毒患者，首次血液灌流后予以及時(shí)更換灌流器并重復(fù)進(jìn)行血液灌流治療，以盡快清除血液中的毒物。如發(fā)生低血壓時(shí)，可在治療過程中輸注全血、血漿、白蛋白等，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥輔助治療，保證充足的血流量，血壓相對(duì)偏低或呈休克狀態(tài)的患者需給予積極擴(kuò)容、抗休克等措施，待血壓穩(wěn)定后，盡快進(jìn)行血液灌流，不要輕易放棄血液灌流，以免喪失搶救時(shí)機(jī)。另外，由于灌流器無加溫裝置，且當(dāng)環(huán)境溫度較低時(shí)可加重血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定［4］。血液灌流時(shí)血流量從50 mL／min開始，逐步增加至 150～200 mL／min，以達(dá)到最佳治療效果［5］。流速不宜過快，因?yàn)榱魉僭娇欤铰试降停?］。灌流中及時(shí)判斷阿托品化后患者出現(xiàn)躁動(dòng)的情況，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用地西泮后進(jìn)行血液灌流。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)立即行機(jī)械通氣治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、瞳孔、皮膚黏膜、尿量的改變。灌流時(shí)抗凝使用普通肝素，肝素劑量根據(jù)個(gè)體調(diào)整，首次肝素劑量 0.8～1.0 mg／kg，使全身肝素化，以后每30分鐘追加5～10 mg，灌流結(jié)束前30 min停用。有出血傾向者可采用低分子肝素3 000 U抗凝，透析中不再追加肝素。對(duì)嚴(yán)重出血的患者采用無肝素灌流。血液灌流期間患者病情變化較快，灌流中由專人護(hù)理，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)；同時(shí)，還要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿液的量與顏色、出血和凝血時(shí)間，以及心、腦、肝、腎功能，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采用積極的防治措施。結(jié)果顯示，觀察組41例血液灌流的患者在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上積極采用血液灌流治療，減少了阿托品用量、縮短了血清膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間。對(duì)重度中毒患者及時(shí)、反復(fù)的血液灌流，降低了其并發(fā)癥的發(fā)生率，爭(zhēng)取到了最佳的搶救時(shí)機(jī)，明顯提高了搶救成功率，降低了病死率［6］。

表1 兩組患者治療效果比較

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