仲悅萍，陸鳳英，陳曉艷，張曉梅，張?zhí)m香

（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是指顱腦損傷后格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，傷后昏迷時(shí)間6 h以上或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化致再次昏迷6 h以上［1］。STBI的發(fā)病率逐年增加，腦外傷的原發(fā)性及繼發(fā)性損傷對(duì)大腦造成的傷害會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)和／或永久的功能障礙，限制患者的活動(dòng)，影響患者參與社會(huì)活動(dòng)，降低患者生活質(zhì)量，參與社會(huì)活動(dòng)受限又會(huì)導(dǎo)致抑郁以及其他慢性病［2-3］。STBI是神經(jīng)外科常見病，也是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，其致殘率和致死率極高，部分患者搶救成功后會(huì)遺留不同程度神經(jīng)肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活能力等功能障礙，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后［4］。以往對(duì)顱腦損傷的治療往往重視早期生命的搶救而忽視早期的功能康復(fù)［5］。STBI患者生命體征平穩(wěn)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可大大減少日后的并發(fā)癥和后遺癥，提高其在發(fā)病后半年之內(nèi)的恢復(fù)率［6］。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)理論，強(qiáng)調(diào)以實(shí)際研究證據(jù)或成果為理論指導(dǎo)，明確地、慎重地將各項(xiàng)科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的情況相結(jié)合，在充分護(hù)理評(píng)估的基礎(chǔ)上，捆綁、整合并優(yōu)化當(dāng)前有效護(hù)理措施，以確?；颊吣塬@得最佳的護(hù)理方法，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的完善化、整體化、系統(tǒng)化與科學(xué)化［7］。本研究在重型顱腦損傷患者的早期康復(fù)護(hù)理中采取集束化管理策略，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2016年5—11月江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者46例設(shè)為觀察組，2015年10月—2016年4月收治的重型顱腦損傷患者52例設(shè)為對(duì)照組。所有患者均有頭部外傷史；入院時(shí)GCS評(píng)分＜8分；均在入院時(shí)急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)；術(shù)后昏迷時(shí)間＞6 h。其中觀察組男32例，女14例；年齡 20～88歲，平均年齡（37.80±7.41）歲；GCS評(píng)分：3分6例，4～5分20例，6～8分 20例，平均（5.50±1.69）分。對(duì)照組男 31例，女21例；年齡24～89歲，平均年齡（39.2±8.68）歲；GCS評(píng)分：3分8例，4～5分23例，6～8分21例，平均分（5.21±1.61）分。兩組患者在性別、年齡、損傷類型、GCS評(píng)分、病情危重程度及治療方法等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院后向家屬說明研究目的和意義，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受神經(jīng)外科常規(guī)治療，如抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)及保護(hù)腦細(xì)胞等。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組急性期按神經(jīng)外科危重患者護(hù)理常規(guī)，穩(wěn)定期實(shí)施常規(guī)的康復(fù)護(hù)理，昏迷期嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)專科護(hù)理措施防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于臥床患者，協(xié)助其翻身、拍背，雙下肢穿彈力襪及良肢位擺放等。指導(dǎo)意識(shí)恢復(fù)的患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬不定時(shí)地訓(xùn)練患者認(rèn)知功能，從簡單的數(shù)字到復(fù)雜的漢字。利用床邊交接班、做各項(xiàng)治療的時(shí)間向患者做健康宣教，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽的技巧，講解主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的重要性，使家屬和患者都積極參與到康復(fù)鍛煉中。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在生命體征平穩(wěn)24 h后，采取集束化管理策略。

1.2.2.1 昏迷期 ①采用良肢位擺放［8］：健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)在上，患側(cè)上肢自然伸展，患側(cè)下肢屈曲；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)在下，患側(cè)上肢伸展，下肢微屈，健側(cè)上肢自然位，下肢呈邁步狀；平臥位時(shí)患側(cè)肩胛骨下采用軟枕使其前伸，患側(cè)上肢伸展放于體側(cè)軟枕上，患側(cè)臀部和大腿下面墊軟枕，膝下放軟枕。每隔1～2 h更換體位1次。②護(hù)理人員給予患者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：上肢做肩外展、外旋、前臂后旋、上臂后旋及指關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)；下肢做髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)。由近端大關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行，每天上、下午各1次，每次30 min左右。③電刺激治療：采用腦電治療、神經(jīng)肌肉電治療。腦電治療刺激：使用LGT-2 200H空氣波壓力循環(huán)治療儀的生物波治療模式，電極貼于雙側(cè)耳背乳突處，輔助電極置于脊柱頸部和腰部，儀器設(shè)置參數(shù)為：模式F3（腦外傷模式）、強(qiáng)度40、頻率85、比率45。使用連續(xù)治療方式，每次30 min，每日1次。④四肢循環(huán)治療：采用LGT-2 200H空氣波壓力循環(huán)治療儀的空氣波治療模式，由遠(yuǎn)端到近端對(duì)四肢進(jìn)行加壓以促使血液循環(huán)，有助于維持肌肉收縮功能，促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。治療時(shí)選擇MOOD1模式，加壓順序?yàn)樽悴磕_踝、小腿、膝蓋、大腿，依次加壓，壓力一般18～20 kPa，每次30 min，每日1次。⑤促醒療法：采用昏迷刺激技術(shù)，予以聽覺刺激、觸覺刺激等。提供有規(guī)律的聽覺刺激，所有人員進(jìn)來與患者打招呼；打開收音機(jī)，播放患者熟悉喜愛的音樂，每次10～15 min；指導(dǎo)家屬多與患者進(jìn)行語言交流，不定時(shí)地閱讀一些故事、詩歌及時(shí)事新聞等。觸覺刺激使用不同質(zhì)地的物品、不同溫度的物品及穩(wěn)定的壓力（如輕輕地?fù)崦?duì)患者進(jìn)行觸覺刺激，亦可采用疼痛等不愉快的刺激（刺激前應(yīng)先向患者打招呼）。

1.2.2.2 意識(shí)恢復(fù)期 ①語言訓(xùn)練：待患者恢復(fù)意識(shí)后加強(qiáng)患者的語言訓(xùn)練。包括：聽覺刺激訓(xùn)練，采用聽廣播、聽音樂、看電視及讀報(bào)紙等方式，促使患者注意力集中，反復(fù)提供語言刺激、傾聽理解及文字理解訓(xùn)練；語言構(gòu)音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者通過聲音、口型控制、舌、齒、下頜、喉及口周肌群的運(yùn)動(dòng)，糾正異常發(fā)音，并配合肢體運(yùn)動(dòng)；日常交流能力訓(xùn)練，指導(dǎo)重度失語患者進(jìn)行手勢(shì)交流，表達(dá)示意需求，指導(dǎo)中度失語患者學(xué)習(xí)簡單的日常詞匯，逐步過渡到詞組及短句。由護(hù)理人員和家屬配合，促使患者主動(dòng)積極參與語言訓(xùn)練，每次30 min，每日1次。②吞咽功能障礙訓(xùn)練：每日早中晚三餐前訓(xùn)練患者咀嚼肌和舌肌，使患者最大限度地將舌頭伸出，向兩側(cè)口角擺動(dòng)舌頭，繼而用舌尖舔上下唇，最后閉嘴，練習(xí)咀嚼動(dòng)作，每次持續(xù)時(shí)間為5 min；根據(jù)患者病情和吞咽能力大小選擇合適的吞咽訓(xùn)練食物，一般先選用勻漿食物逐步過渡到易消化的軟食和普通食物，由最初每口食物量4 mL逐步增加。③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：穩(wěn)定期定時(shí)協(xié)助患者做翻身、搭橋、坐起、Bobath握手、上下肢屈伸及變換臥姿等訓(xùn)練，從健側(cè)翻身、坐起到患側(cè)翻身、坐起，再逐步過渡到床-輪椅和輪椅-床之間的移動(dòng)訓(xùn)練等。④心理社會(huì)的適應(yīng)：開展疾病知識(shí)宣教使患者對(duì)自身疾病有正確的認(rèn)識(shí)，并通過積極的溝通使患者樹立對(duì)抗疾病的信心。鼓勵(lì)患者家庭和其重要成員參與到康復(fù)中，并對(duì)長期照顧者進(jìn)行教育和指導(dǎo)，尤其是在出院后針對(duì)患者重點(diǎn)存在的功能障礙，指導(dǎo)家屬按照醫(yī)護(hù)制定的個(gè)性化康復(fù)鍛煉進(jìn)行，告知家屬詳細(xì)記錄洗漱、進(jìn)食、如廁及沐浴等活動(dòng)的進(jìn)展情況，如果患者康復(fù)進(jìn)展緩慢，鼓勵(lì)患者反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練直至進(jìn)行下一步驟，以最終達(dá)到提高患者日常生活能力的目的。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者的病情嚴(yán)重程度采用GCS評(píng)分評(píng)定［8］，評(píng)估項(xiàng)目有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，其中睜眼是1～4分，語言是1～5分，運(yùn)動(dòng)是1～5分，總分相加最低3分，最高15分，分值越低說明昏迷程度越深。②患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用肌力分級(jí)評(píng)定（6級(jí)）［9］，0級(jí)：肌力完全消失，無活動(dòng)；Ⅰ級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力；Ⅲ級(jí)：能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抗拒外來阻力；Ⅳ級(jí)：能對(duì)抗外來阻力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但肌力較弱；V級(jí)：肌力正常。③患者日常生活能力評(píng)定采用改良的Barthel指數(shù)，總分為100分［10］。該量表有10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總分0～100分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：＞60分為良，41～60分為中，≤40分為差。分值越高說明患者日常生活能力越強(qiáng)，分值越低說明患者自理能力嚴(yán)重衰退。兩組在接受早期康復(fù)護(hù)理1周后與2個(gè)月后進(jìn)行GCS評(píng)分、肌力分級(jí)評(píng)定和Barthel指數(shù)的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受康復(fù)護(hù)理1周與2個(gè)月后GCS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表1。

2.2 兩組患者接受康復(fù)護(hù)理1周與2個(gè)月后肌力比較 見表2。

表1 兩組患者接受康復(fù)護(hù)理1周與2個(gè)月后GCS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 （分，ˉx±s）

表2 兩組患者接受康復(fù)護(hù)理1周與2個(gè)月后肌力分級(jí)人數(shù)及構(gòu)成比較 n（%）

3 討論

3.1 集束化管理對(duì)STBI患者早期康復(fù)的促進(jìn)作用STBI患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，成功救治后會(huì)留有一定的肢體、認(rèn)知、精神功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。有研究表明，患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后24～48 h即可逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［11］。早期康復(fù)的目的不僅是為了降低死亡率，更重要的是提高促醒成功率，為恢復(fù)期的功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ)［12-14］。本研究中，在STBI患者生命體征平穩(wěn)后早期介入集束化管理策略，結(jié)果顯示兩組患者在接受康復(fù)護(hù)理1周后各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在干預(yù)2個(gè)月后，其GCS評(píng)分、肌力分級(jí)評(píng)定、Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組（P均＜0.01）。本研究中的集束化管理策略包括昏迷期和意識(shí)恢復(fù)期的一系列綜合干預(yù)措施，兩個(gè)階段患者的訓(xùn)練時(shí)機(jī)和訓(xùn)練強(qiáng)度由低到高、由弱到強(qiáng)、由易至難、循序漸進(jìn)，更具系統(tǒng)性和全面性，對(duì)STBI患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知綜合功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。

3.2 昏迷期集束化管理的作用 本研究中昏迷期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、促醒和防止并發(fā)癥為主。STBI患者早期肢體功能鍛煉的目的是預(yù)防和治療腦外傷患者長期臥床所造成的二次損傷，使肢體正常的運(yùn)動(dòng)功能模式得到最大限度的恢復(fù)，有效避免廢用綜合征和誤用綜合征的發(fā)生，保證術(shù)后肢體功能的恢復(fù)［15］；實(shí)施電刺激在國外已經(jīng)用于急性期昏迷和持續(xù)植物狀態(tài)患者的促醒治療，發(fā)現(xiàn)能明顯縮短昏迷時(shí)間和減少致殘率［16］；音樂、言語等聽覺刺激能使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)新的興奮灶，對(duì)大腦皮質(zhì)活動(dòng)產(chǎn)生不同程度的影響；刺激神經(jīng)可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，從而改善臨床癥狀，通過自身調(diào)節(jié)而加快意識(shí)的恢復(fù)［17］。

3.3 意識(shí)恢復(fù)期集束化管理的作用 意識(shí)恢復(fù)期以恢復(fù)吞咽功能、語言訓(xùn)練及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。通過系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練，可以有效改善患者吞咽障礙的癥狀，提高患者康復(fù)效果［18］。語言功能的訓(xùn)練有利于刺激強(qiáng)化患者的語感，激起大腦語言功能的重新編碼、組合及腦組織健康區(qū)域的功能代償，恢復(fù)患者的語言功能。同時(shí)通過對(duì)患者及家屬的宣教和心理干預(yù)，幫助患者樹立康復(fù)信心，積極性主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者的功能康復(fù)走上良性循環(huán)，為出院后的繼續(xù)治療打好基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究在STBI患者早期康復(fù)護(hù)理中采用集束化管理策略，能夠有效改善患者的臨床癥狀、日常生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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