李麗玲，胡曉靜，張玉俠

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

在NICU通過(guò)專(zhuān)職護(hù)士經(jīng)外周為新生兒置入PICC作為新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注及藥物管理的案例越來(lái)越多［1］。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）中大約有8.3% ～33.0%的新生兒需要接受PICC置管［2］。PICC作為長(zhǎng)期的靜脈通路可用于液體、營(yíng)養(yǎng)液和藥物輸注，并被頻繁地作為新生兒生命救助的靜脈通路在使用。然而PICC也是導(dǎo)致新生兒血流感染的重要途徑之一。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （central line associated blood stream infections，CLABSI）是ICU最常見(jiàn)的與護(hù)理相關(guān)的感染，在NICU的發(fā)生更頻繁，不僅延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員工作量，同時(shí)會(huì)對(duì)患兒的生命形成威脅［3］。降低NICU的CLABSI很大程度上依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)操作的意識(shí)。因此，提高護(hù)士靜脈輸液質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)安全輸液是預(yù)防CLABSI的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。CLABSI預(yù)防指南指出，PICC導(dǎo)管接口污染是引起CLABSI的重要原因［4］。臨床中因缺乏導(dǎo)管使用的維護(hù)策略和規(guī)范化培訓(xùn)，以及護(hù)士工作中被干擾等，都將導(dǎo)致PICC用藥流程的不規(guī)范，繼而引起中心導(dǎo)管接口的污染和細(xì)菌定植，最終導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生。有研究者就血管通路管理提出，專(zhuān)業(yè)的穿刺團(tuán)隊(duì)與定期的員工教育和培訓(xùn)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要因素［5-6］。如何規(guī)范護(hù)士的行為，將護(hù)理流程與標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處是護(hù)理管理者的目標(biāo)。PDCA是一種質(zhì)量管理工具，通過(guò)關(guān)注過(guò)程、控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)結(jié)果管理。本次研究旨意將PDCA應(yīng)用于臨床護(hù)理管理，通過(guò)護(hù)士的力量推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)士導(dǎo)管接頭消毒的依從性，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU護(hù)士35名，均為本院在職護(hù)士，其中NICU工作年限＞5年10名，3～5年12名，1～3年13名。將2016年3—5月實(shí)施 PDCA前收集數(shù)據(jù)與2016年6—8月實(shí)施PDCA后相比較。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PDCA干預(yù)前后護(hù)士人數(shù)、結(jié)構(gòu)等未發(fā)生變動(dòng)。

1.2 方法 成立PDCA小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、感染預(yù)防護(hù)士1名、教育護(hù)士1名、質(zhì)量管理護(hù)士1名和護(hù)理組長(zhǎng)4名，其中質(zhì)量管理護(hù)士作為本次項(xiàng)目組組長(zhǎng)，制定計(jì)劃進(jìn)度表，整個(gè)活動(dòng)為期3個(gè)月，每2周項(xiàng)目組長(zhǎng)召集1次會(huì)議，內(nèi)容包括觀察員培訓(xùn)、基線調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、原因分析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施及效果確認(rèn)。質(zhì)量管理護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士、跟蹤干預(yù)措施的實(shí)施、向小組報(bào)告每月導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的情況，不間斷地評(píng)估和進(jìn)一步改善策略。

1.2.1 實(shí)施 PDCA循環(huán)，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）。

1.2.2 基線調(diào)查

1.2.2.1 設(shè)計(jì)表單 根據(jù)新生兒 PICC指南［7-8］，制定PICC補(bǔ)液更換流程與檢查表，該表的主要內(nèi)容包括：流動(dòng)水下7步洗手法，洗手時(shí)間＞20 s；雙人核對(duì)補(bǔ)液，戴無(wú)菌手套；輸液器與PICC補(bǔ)液連接，夾閉輸液管路夾子，無(wú)菌物品放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)；助手打開(kāi)暖箱大門(mén)；操作者戴無(wú)菌手套給患兒鋪置無(wú)菌巾；助手將新的補(bǔ)液袋置于輸液泵上；助手調(diào)試輸液泵速度；輸液管末端放置在無(wú)菌治療巾上；操作者脫無(wú)菌手套；助手將舊的補(bǔ)液和輸液管路裝置脫開(kāi)；操作者戴新的無(wú)菌手套；操作者使用無(wú)菌安爾碘大塊紗布包裹接口及連接處，用力擦拭接口15 s，待干20 s；操作者使用酒精棉片反復(fù)擦拭接口連接處15 s；操作者使用抽取0.9%NaCl溶液5 mL的20 mL注射器沖管（沖洗脂肪乳劑一路）；操作者接上新補(bǔ)液，助手操作輸液泵立即快進(jìn)1mL；助手立即按“開(kāi)始”鍵啟動(dòng)輸液泵；重復(fù)上述步驟，接好另一路補(bǔ)液。

1.2.2.2 觀察評(píng)估 由感染預(yù)防護(hù)士、教育護(hù)士、質(zhì)量管理護(hù)士與護(hù)理大組長(zhǎng)共同擔(dān)任觀察員，1位觀察員負(fù)責(zé)觀察對(duì)應(yīng)的1名護(hù)士。正式觀察前，由質(zhì)量管理護(hù)士向觀察員進(jìn)行檢查表解讀，每位觀察員完成3名護(hù)士的預(yù)觀察，由質(zhì)量管理護(hù)士對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)解析、培訓(xùn)、答疑確保觀察員判斷標(biāo)準(zhǔn)一致性后開(kāi)始PICC更換補(bǔ)液操作的觀察。采用監(jiān)控回放的方式，如觀察中遇及被觀察對(duì)象的操作無(wú)法辨認(rèn)，觀察者不加以主觀判斷，選擇再一次觀察或更換病例。確保每1例被觀察對(duì)象的操作客觀有效。

1.2.2.3 觀察結(jié)果 觀察內(nèi)容涉及手衛(wèi)生、物品準(zhǔn)備、無(wú)菌原則、接口有效消毒時(shí)間及導(dǎo)管沖洗等。其中依從性最低的環(huán)節(jié)是PICC導(dǎo)管接口消毒，包括安爾碘消毒時(shí)間的依從性（42.9%）；安爾碘消毒待干時(shí)間的依從性（2.9%）；酒精棉片擦拭時(shí)間的依從性（45.9%）。同期 CLABSI發(fā)生率為 4.42‰。

1.2.3 原因分析 針對(duì)安爾碘待干時(shí)間不足、安爾碘消毒時(shí)間不足、酒精棉擦拭時(shí)間不足，分析護(hù)士用藥流程未達(dá)標(biāo)原因如下：①護(hù)士自身原因分析，對(duì)PICC用藥的規(guī)范流程未掌握；②工作環(huán)境原因分析，護(hù)士工作繁忙，在連接PICC補(bǔ)液中容易被打擾；③規(guī)范制定原因分析，科室內(nèi)的規(guī)范化培訓(xùn)不足。

1.2.4 確立目標(biāo) 培訓(xùn)后護(hù)士能充分認(rèn)識(shí)PICC導(dǎo)管接口消毒與預(yù)防 CLABSI的重要意義，掌握預(yù)防CLABSI的相關(guān)知識(shí)，PICC補(bǔ)液更換流程嚴(yán)格執(zhí)行檢查表內(nèi)容，導(dǎo)管接口消毒的依從性提高至80%，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率＜3‰。

1.2.5 對(duì)策實(shí)施

1.2.5.1 血流感染預(yù)防培訓(xùn)與考核 對(duì)病房全體護(hù)士開(kāi)展預(yù)防CLABSI的培訓(xùn)課程；小組制培訓(xùn)PICC用藥流程，解析每個(gè)步驟的緣由；與被觀察者共同觀看監(jiān)控回放，實(shí)時(shí)指導(dǎo)；PICC用藥流程作為新進(jìn)人員的培訓(xùn)課程，并每季度進(jìn)行持續(xù)考核。

1.2.5.2 高峰時(shí)工作合理化安排 專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估當(dāng)日責(zé)任護(hù)士工作量，繁忙時(shí)段相互合作，組織護(hù)士分散工作量；聯(lián)系放射科，錯(cuò)峰拍片避開(kāi)用藥時(shí)間，并請(qǐng)放射科進(jìn)行實(shí)地輻射量檢測(cè)，減輕護(hù)士對(duì)床旁拍片放射線危害的顧慮；高峰或集中用藥時(shí)，每個(gè)房間留一名護(hù)士負(fù)責(zé)巡視、處理房間內(nèi)突發(fā)事件。

1.3 效果評(píng)價(jià) PDCA實(shí)施后3個(gè)月，比較護(hù)士PICC導(dǎo)管接口消毒依從性、PICC規(guī)范用藥依從性和CLABSI發(fā)生率。感染預(yù)防控制護(hù)士負(fù)責(zé)收集每日病房使用中的PICC導(dǎo)管數(shù)、PICC拔管患者的原因及監(jiān)控PICC非計(jì)劃性拔管患者的血培養(yǎng)報(bào)告。本研究中CLABSI的診斷方法為：導(dǎo)管留置期間患兒出現(xiàn)臨床敗血癥表現(xiàn)，并由置管對(duì)側(cè)肢體抽取靜脈血進(jìn)行定量血培養(yǎng)為陽(yáng)性，且該患兒同期沒(méi)有除PICC以外的留置導(dǎo)管。為確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，CLABSI率界定為每千日導(dǎo)管感染率。CLABSI率數(shù)據(jù)以圖表形式呈現(xiàn)每個(gè)階段的結(jié)果，并對(duì)現(xiàn)階段存在的問(wèn)題進(jìn)行討論。PDCA小組成員對(duì)于每一例感染的發(fā)生進(jìn)行根因分析，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。允許護(hù)士對(duì)查檢表執(zhí)行中遇及的問(wèn)題和障礙進(jìn)行闡述，小組成員針對(duì)內(nèi)容給予反饋。針對(duì)PICC補(bǔ)液核查單依從性欠佳的護(hù)士，教育護(hù)士給予個(gè)別輔導(dǎo)和教育，確保其理解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA活動(dòng)前后護(hù)士PICC導(dǎo)管接口消毒依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 PDCA活動(dòng)前后護(hù)士PICC導(dǎo)管接口消毒依從性比較（%）

2.2 PDCA活動(dòng)前后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染比較PDCA實(shí)施前導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為4.42‰，改善后導(dǎo)管相關(guān)血流感染率0‰，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 依托循證依據(jù)提高臨床護(hù)理管理的科學(xué)性PICC從置管至維護(hù)都是以護(hù)士為主導(dǎo)的臨床操作，護(hù)理中預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一直受到重視卻效果甚微。已有較多研究表明，針對(duì)中心導(dǎo)管的集束化管理（central linebundle，CLB）可有效預(yù)防導(dǎo)管的細(xì)菌定植和感染［5，9］。本研究在借鑒相關(guān)研究和指南的基礎(chǔ)上制定了PICC補(bǔ)液更換流程和查檢表，并通過(guò)培訓(xùn)，確保相關(guān)流程的實(shí)施，提升操作者的能力，進(jìn)而保證了患者安全。

3.2 PDCA與護(hù)士行為一致的關(guān)系 有研究者提出主動(dòng)性質(zhì)量改進(jìn)有利于護(hù)理行為的一致性［10］，本研究中培訓(xùn)前后護(hù)士規(guī)范操作的依從性改善明顯（P＜0.05）。護(hù)理工作人員存在極大的流動(dòng)性，護(hù)士的輪崗、新進(jìn)人員的加入等都會(huì)出現(xiàn)護(hù)士人員結(jié)構(gòu)的變動(dòng)，從而導(dǎo)致護(hù)士行為的非同質(zhì)性。確保規(guī)范化培訓(xùn)的持續(xù)性是保持護(hù)士行為一致性的有效方法，應(yīng)用PDCA作為護(hù)理質(zhì)量管理的工具，能使規(guī)范化培訓(xùn)得以持續(xù)。

3.3 PDCA需要多學(xué)科環(huán)節(jié)的把控 護(hù)士是PDCA活動(dòng)中的核心人物，本次研究中，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將所有的護(hù)士納入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)團(tuán)隊(duì)、提高集體意識(shí)、推動(dòng)PDCA進(jìn)程，整合多科室參與項(xiàng)目的完成。本研究納入了放射科，培訓(xùn)前床旁護(hù)士用藥與放射科床旁拍片發(fā)生時(shí)間沖突，護(hù)士因擔(dān)心自身會(huì)被放射線射入等原因，導(dǎo)致PICC規(guī)范化用藥流程被及早地結(jié)束，出現(xiàn)PICC導(dǎo)管接頭消毒時(shí)間不足。培訓(xùn)時(shí)，科室間相互溝通，雙方將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的難點(diǎn)經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)成一致，形成對(duì)策擬定中的改進(jìn)措施。護(hù)士是NICU質(zhì)量控制的核心人物，護(hù)士的意識(shí)與行為的有效改變對(duì)于NICU獲得性感染的預(yù)防有推動(dòng)作用［11］。

4 小結(jié)

護(hù)士的角色不僅僅是照顧者，同時(shí)也是一名教育者和管理者，本研究以護(hù)士為主要推動(dòng)者，通過(guò)PDCA的方法組織、計(jì)劃、落實(shí)及效果評(píng)價(jià)，提升了護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管接頭消毒的依從性，實(shí)現(xiàn)了患兒臨床結(jié)局的持續(xù)改善，從而真正使家屬滿(mǎn)意，并使科室護(hù)理質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)。

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