莊靖卿，楊小妹

（海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570203）

胸腰椎骨折是骨傷科臨床的常見病、多發(fā)病。骨折后由于疾病原因需要長期臥床，機(jī)體活動(dòng)量減少，造成胃腸蠕動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致易發(fā)生便秘等常見并發(fā)癥。胸腰椎骨折后便秘的發(fā)生率為40%～88%，一般于骨折后12 h開始出現(xiàn)，急性期可持續(xù)7 d左右［1］。便秘可致排便費(fèi)力，腰背部負(fù)荷突然增大，不但增加了患者的痛苦，還對(duì)患者的恢復(fù)造成不利影響。因此，保持患者大便通暢是胸腰椎骨折患者護(hù)理的基本要求，應(yīng)注意便秘的早期預(yù)防，及早采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施。臨床上常用果導(dǎo)、番瀉葉等藥物通便，但存在諸多不良反應(yīng)，常會(huì)干擾腸道的正常活動(dòng)，形成惡性循環(huán)［2］。開塞露納肛通便也是臨床常用方法之一，但由于開塞露插入直腸較淺，對(duì)胸腰椎骨折后便秘患者通便效果不理想［3］。臨床上應(yīng)用灌腸療法來解除便秘，但患者藥停復(fù)結(jié)，達(dá)不到標(biāo)本兼治的目的，且對(duì)患者損害較大。本院為預(yù)防胸腰椎骨折患者早期發(fā)生便秘，基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，采用腹部穴位按摩的同時(shí)予以大黃貼敷神闕穴預(yù)防，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定：①有外傷史；②癥狀主要為局部疼痛，站立困難，常有曲胸姿勢；③局部腫痛和壓痛，一般有后突畸形；④X線攝片、CT或MRI等輔助檢查提示骨折。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重外傷病史；②主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難，可伴有下肢脊髓神經(jīng)癥狀；③腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀；④胸腰段骨折?？捎|摸到后凸畸形；⑤X線攝片、CT或MRI等輔助檢查提示骨折［5］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≤1周；③屬于Ⅰ度、Ⅱ度骨折；④入院前大便正常，無習(xí)慣性便秘；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有二便失禁、下肢肌力改變等脊髓損傷癥狀；②病理性骨折；③既往有消化系統(tǒng)病史；④對(duì)生大黃、乙醇有過敏反應(yīng)；⑤患有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??；⑥腦血管意外遺留有肢體偏癱；⑦使用緩瀉劑。1.4 臨床資料 選取收治于我院的胸腰椎骨折患者60例，按照入院順序采用單盲法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中，男14例，女16例，年齡31～81歲；骨折部位：胸椎骨折3例，腰椎骨折21例，胸腰椎聯(lián)合骨折3例；病程1～10 d，平均病程4.4 d。對(duì)照組中，男17例，女13例，年齡29～76歲；骨折部位：胸椎骨折7例，腰椎骨折18例，胸腰椎聯(lián)合骨折5例；病程1～10 d，平均病程4.1 d。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1.1 觀察組 患者入院24 h內(nèi)予穴位按摩聯(lián)合大黃貼敷神闕穴。先進(jìn)行穴位按摩，再行大黃貼敷神闕穴。

2.1.1.1 穴位按摩 按摩前做好相關(guān)健康宣教，說明目的、意義和方法，征得患者和家屬的同意。操作前囑患者先排空膀胱，勿過飽。操作者修剪指甲。方法：責(zé)任護(hù)士站在患者右側(cè)，患者取平臥位，腹部自然放松；取中脘、兩側(cè)天樞、氣海、關(guān)元穴位，將按摩油涂于腹部，先將雙手掌疊放置于腹部，采用摩法和推法順時(shí)針按摩5 min，再用拇指用按法和揉法按摩中脘、兩側(cè)天樞、氣海、關(guān)元穴位，每個(gè)穴位36次。根據(jù)患者的年齡、耐受性選擇適宜的手法和刺激強(qiáng)度，用力均勻、柔和、滲透、有力，強(qiáng)度以患者有酸脹感為度。操作過程中隨時(shí)詢問患者的反應(yīng)，觀察局部皮膚及病情變化，及時(shí)調(diào)整操作手法，如患者出現(xiàn)胸悶不適時(shí)及時(shí)停止操作。禁忌證：各種出血性疾病、婦女月經(jīng)期、孕婦、盆腔包塊、局部有皮疹、潰瘍和瘢痕等禁此法。按摩于入院24 h內(nèi)進(jìn)行，每日1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程。

2.1.1.2 大黃貼敷神闕穴 操作前詢問藥物過敏史，向患者及家屬做好相關(guān)宣教，說明目的、意義及方法，征得患者及家屬的同意。方法：將生大黃打成極細(xì)粉末狀，取5～6 g置于潔凈容器內(nèi)，加入75%乙醇10 mL調(diào)成干濕適宜的糊狀。用溫水毛巾清潔臍部皮膚，將調(diào)好的大黃粉團(tuán)填入神闕穴內(nèi)，高于皮膚1～2 mm，后覆蓋專用穴位敷貼固定。貼敷時(shí)間一般為4～6 h，根據(jù)患者年齡和皮膚的敏感程度而定。貼敷期間詢問患者局部有無瘙癢、疼痛等藥物過敏現(xiàn)象，如有則停用。貼敷于入院24 h內(nèi)進(jìn)行，每日1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程。

2.1.2 對(duì)照組 患者入院24 h內(nèi)予大黃貼敷神闕穴。大黃貼敷神闕穴方法同治療組，每日1次，連用7 d為1個(gè)療程。

實(shí)施措施后超過3 d仍未排便者，即根據(jù)醫(yī)囑予緩瀉劑等藥物通便。兩組患者均由本科室護(hù)士操作，操作時(shí)均按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。

2.2 評(píng)價(jià)方法 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施預(yù)防干預(yù)措施第1天起，持續(xù)7 d，每天觀察并記錄其排便情況，包括大便的顏色、性狀、量及胃腸蠕動(dòng)情況，比較兩組患者便秘的發(fā)生情況。便秘主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］：①大便間隔時(shí)間達(dá)3 d以上；②大便質(zhì)地干結(jié)；③排便困難且常伴隨不適感或未盡感；④排除器質(zhì)性便秘。

小學(xué)語文教材所選文章文質(zhì)兼美，體裁多樣。如果從“文學(xué)文體”和“實(shí)用文體”兩個(gè)維度進(jìn)行劃分，前者包括童話、寓言、神話、詩歌（兒童詩、古詩）、文言文、散文、小說、劇本、人物傳記、文包詩等；后者包括記敘文、說明文、議論文等。文體不同，教什么怎么教也應(yīng)該有明顯的不同。在課堂教學(xué)中，我們應(yīng)從文體出發(fā)，從大處把握好文本語言特點(diǎn)及人文內(nèi)涵，精心進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，合理安排教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生閱讀的指導(dǎo)、引領(lǐng)和點(diǎn)撥。下面以小說、劇本、人物傳記三種文體為例，談一談不同文體的特點(diǎn)及教學(xué)策略。

3 結(jié)果

兩組患者干預(yù)1周便秘發(fā)生情況見表1。

表1 兩組患者干預(yù)1周便秘發(fā)生情況

4 討論

4.1 胸腰椎骨折患者便秘病機(jī)、病因和對(duì)機(jī)體的影響胸腰椎骨折是骨科常見病，也是臨床上較常見的一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，居脊柱損傷首位［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腰椎骨折后發(fā)生便秘的主要原因是骨折傷及督脈和膀胱經(jīng)，經(jīng)脈瘀阻，內(nèi)傳臟腑，導(dǎo)致臟腑傳導(dǎo)功能失調(diào)，加之氣血紊亂，淤血內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，瘀滯于腸中與燥屎相結(jié)，阻塞腸道，腑氣不通［7］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腰椎骨折后形成腹膜后血腫，刺激位于脊柱兩旁的交感神經(jīng)節(jié)和脊柱前方的交感神經(jīng)纖維，使支配腸道的神經(jīng)功能紊亂，腸蠕動(dòng)受到抑制，消化液分泌也減少，導(dǎo)致腹脹、便秘［8］。另外，患者因突然意外受傷，擔(dān)心預(yù)后，憂愁思慮，情志不舒，致肝氣郁結(jié)，肝郁脾虛，腸失濡潤，全身氣機(jī)不暢，腑氣不通，濁氣不降，致糟粕內(nèi)停，不得下行；排便方式及環(huán)境的改變，致使排便反射受到抑制，也會(huì)引起便秘［9］。便秘可致食欲不振、腹痛，甚至煩躁、焦慮等，嚴(yán)重者可使膈肌上升，導(dǎo)致呼吸困難甚至下腔靜脈受壓，影響靜脈回流，誘發(fā)下腔靜脈血栓形成，直接影響到創(chuàng)傷的治療及恢復(fù)［10］。因此，保持大便通暢對(duì)胸腰椎骨折患者疾病的康復(fù)至關(guān)重要。

4.2 穴位按摩聯(lián)合大黃貼敷神闕穴能有效預(yù)防胸腰椎骨折患者便秘 經(jīng)絡(luò)學(xué)說是祖國醫(yī)學(xué)的基本理論基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩能夠疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，調(diào)整臟腑功能，腹部穴位按摩經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)反射，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能，從而促進(jìn)排便［11］?，F(xiàn)代研究表明，按摩中脘、兩側(cè)天樞、氣海、關(guān)元穴可以理氣通腑，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)［12］。大黃粉與75%乙醇調(diào)成糊狀，可使大黃有效成分大黃酸蒽酮刺激腸黏膜，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)［13］。大黃其內(nèi)含大黃素及大黃鞣酸，可瀉下攻積、清熱瀉火、活血祛瘀［14］。臍為“神闕穴”，是任脈要穴，臍為腹壁最晚閉合處，局部皮下無脂肪組織，其表皮角質(zhì)層最薄，屏障功能最弱。藥物敷臍后，氣味入血，形成較高藥物濃度，在腹壁長時(shí)間儲(chǔ)存，易于藥物滲透、吸收，通過臍下豐富的血管和淋巴管輸送至全身，調(diào)整臟腑病態(tài)，從而發(fā)揮功能［15］。大黃貼敷神闕穴可刺激神闕穴周圍的神經(jīng)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)改善胃腸道功能，達(dá)到藥物和穴位的雙重綜合疊加作用來恢復(fù)腸道正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。本研究結(jié)果顯示，用大黃貼敷神闕穴預(yù)防胸腰椎骨折患者便秘，具有一定效果，腹部穴位按摩聯(lián)合大黃貼敷神闕穴，由于兩者的作用相加，預(yù)防便秘效果明顯提高，且具有安全性好、不良反應(yīng)少、通便作用溫和等特點(diǎn)。上述操作比較方便，護(hù)理人員只要通過培訓(xùn)就能實(shí)施，與傳統(tǒng)的治療便秘的方法相比，更突出整體觀念、辨證論治的原則，充分體現(xiàn)中醫(yī)特色，減少了患者的并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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