魏超峰 朱紀紅 朱愛英

(山東省萊蕪市鋼城區(qū)人民醫(yī)院 271104)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AcuteOrganophosphorusPesticidePoisoning，AOPP)是基層醫(yī)院常見急癥，病情兇險，病死率高。溫習我院410例AOPP的資料及有關(guān)文獻，現(xiàn)將應(yīng)用阿托品搶救AOPP治療體會總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自1994年1月至2012年12月共收治AOPP410例，男性67例，女性343例，年齡在8～68歲，平均33.5歲。其中敵敵畏中毒167例，1605中毒145例，樂果中毒66例，氧化樂果中毒18例，辛硫磷中毒9例，敵百蟲中毒5例。輕度毒185例，中度中毒115例，重度中毒110例。

1.2 中治療方法(1)清除毒物:立即去除被污染衣物，用清水洗清皮膚;(2)清水徹底洗胃;(3)合理應(yīng)用阿托品:早期、足量、反復(fù)靜脈給藥，維持阿托品化;(4)復(fù)能劑應(yīng)用:常規(guī)應(yīng)用復(fù)能劑3天，3天后視病人的情況而定;(5)對癥治療，加強支持營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;呼吸困難時給予吸氧;心功能不全給予強心利尿;腦水腫時給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫。

2 結(jié)果

410例資料中治愈371例，死亡39例，其中并發(fā)癥死亡24例，阿托品應(yīng)用不當死亡15例。本組資料中合理應(yīng)用阿托品300例，阿托品應(yīng)用不當110例，其中阿托品不明顯42例，死亡8例;阿托品中毒68例，死亡7例。

3 討論

3.1 阿托品的合理應(yīng)用 阿托品是治療AOPP的特效解毒劑，早期、足量、反復(fù)靜脈給藥，迅速達到阿托品化后可逐漸減量或延長時間，維持阿托品化;避免減量過快或延長時間過長，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。合理應(yīng)用阿托品是搶救AOPP成功的關(guān)鍵，而搶救AOPP的有效指標是阿托品化，阿托品的用量來維持阿托品化。阿托品化是指:皮膚干燥，多汗和流涎消失，顏面潮紅，心率增快，肺部羅音消失，意識障礙減輕或有輕度的躁動。有些患者阿托品已用至中毒量，但瞳孔不散大，皮膚仍蒼白，達不到阿托品化，故阿托品化的判定應(yīng)綜合判斷分析。總之，合理應(yīng)用阿托品應(yīng)根據(jù)病人的神志、瞳孔、生命體征、皮膚及口腔分泌物、心肺功能、全血膽堿酯酶(chE)以及服藥量多少等情況綜掌握阿托品的用量。

3.2 合阿托品的不合理應(yīng)用

3.2.1 阿托品化不明顯 阿托品化是觀察AOPP的有效指標，但有些患者阿托品已用至中毒量，但仍達不到阿托品化，這主要因為重度AOPP，特別是伴有昏迷或腦水腫的病人，不易達到阿托品化［1］，其可能機制與可能與下列因素有關(guān) (1)重度AOPP時出現(xiàn)腦細胞中毒和代謝障礙，中樞神經(jīng)抑制呈昏迷狀態(tài)，從而使皮質(zhì)下中樞失去對血管中樞的調(diào)節(jié)作用;(2)重度AOPP毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦水腫，腦水腫使阿托品效應(yīng)不明顯;(3)重度AOPP容易并發(fā)休克、肺水腫、呼吸衰竭，引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，酸中毒時膽堿酯酶的活性低下，乙酰膽堿水解變慢。由于上述情況，雖然用了足量的阿托品，但仍達不到阿托品化或阿托品化不典型，不易出現(xiàn)阿托品化。本組42例阿托品化不明顯，都屬于重度AOPP，死亡8例，約占AOPP死亡病例20.5%，死亡率較高。因此排除各種引起阿托品化不明顯的因素外，再使用足量的阿托品后仍無阿托品化表現(xiàn)或?qū)Π⑼衅窡o反應(yīng)，常提示病情嚴重，預(yù)后不佳。

3.2.2 阿托品中毒 在搶救 AOPP時，阿托品化的劑量已接近中毒量，而AOPP死亡病例中，阿托品中毒死亡約占18.37%［2］和13.3%［3］。39 例死亡AOPP中，阿托品中毒死亡7例，占17.9%，與上述文獻基本一致，因此阿托品中毒與阿托品不足有同樣的危害，掌握阿托品中毒的臨床表現(xiàn)及識別阿托品是否中毒在臨床尤為重要。阿托品中毒時除阿托品化所具有的全部癥狀加重外，還出現(xiàn)高熱達39℃—40℃，定向障礙，狂躁，抽搐。精神癥狀主要表現(xiàn)為:表情淡漠、嗜睡、甚則昏迷。當阿托品中毒確診有困難時可做貓眼擴瞳孔試驗或醋甲膽堿試驗［1］。如上述試驗不能做，立即停用阿托品，觀察生命體征的變化，如沒有加重的趨勢，對癥處理，直到阿托品化出現(xiàn)，再仔細觀察，綜合分析治療。

總之，阿托品是搶救AOPP特效解毒劑，合理應(yīng)用阿托品是提高搶救成功率的關(guān)鍵，能夠正確了解在搶救AOPP時應(yīng)用阿托品不合理的方面，并對它們發(fā)生的機理、臨床表現(xiàn)及防治有足夠的認識，這為阿托品更合理應(yīng)用提供了依據(jù)，這對搶救AOPP，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率有重要的臨床價值。

［1］ 趙先偉，張俊華，呂昌玲.急性有機磷中毒患者阿托品中毒15例分析.中華急診醫(yī)學雜志，2001，10(4):274.