周 易，劉 穎，張 莉，周 赟，趙敏慧

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

隨著醫(yī)院的發(fā)展，大量年輕護(hù)士充實(shí)到臨床護(hù)理隊(duì)伍中，成為臨床一線主力軍［1］。但低年資護(hù)士由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是對(duì)婦產(chǎn)科?？萍本认嚓P(guān)知識(shí)技能掌握不足，在獨(dú)立面對(duì)緊急情況時(shí)會(huì)顯得忙亂無(wú)序、能力不足［2-3］。2016年，我院全年門急診量達(dá)160萬(wàn)人次，住院6萬(wàn)余人次，在業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng)的同時(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全是促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要工作。我院將護(hù)士分為N0-N45個(gè)層次，N1護(hù)士的界定標(biāo)準(zhǔn)為：通過(guò)全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，獲得專業(yè)技術(shù)職稱，通過(guò)為期1年的新職工大科輪轉(zhuǎn)，初級(jí)護(hù)士，尚未取得護(hù)師及以上職稱。我院護(hù)理部把提高N1護(hù)士急救知識(shí)和技能作為護(hù)理質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，于2016年10月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法探索提高婦產(chǎn)科N1護(hù)士急救知識(shí)和技能的有效途徑，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以2016年10月—2017年6月我院婦科及產(chǎn)科所有在職的N1護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；在我院工作滿1年；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：新入職護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士，無(wú)法保證參與全部干預(yù)項(xiàng)目的護(hù)士。期間有11名護(hù)士由于中途離職、孕產(chǎn)假、病假等原因無(wú)法參加全部培訓(xùn)和考核項(xiàng)目而中途退出，最終確定全程參與研究的N1護(hù)士為84名。84名護(hù)士年齡23～28歲；工作年限1～5年，平均3.18年；大專71名（84.5%），本科13名（15.5%）。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)管理流程進(jìn)行急救知識(shí)和技能培訓(xùn)，并不斷循環(huán)改進(jìn)。

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan）

1.2.1.1 準(zhǔn)備工作 2016年10月成立管理培訓(xùn)項(xiàng)目小組，制定項(xiàng)目考核方案和內(nèi)容。組長(zhǎng)為我院婦科大科護(hù)士長(zhǎng)，從事婦產(chǎn)科護(hù)理工作29年、護(hù)理管理工作20年；另7名主要成員包括4名婦科或產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，2名教學(xué)組長(zhǎng)，1名質(zhì)控組長(zhǎng)，均為本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，具有10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)或5年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。項(xiàng)目小組根據(jù)我院《護(hù)理操作規(guī)程》《護(hù)理常規(guī)總論分冊(cè)》《護(hù)理人員分級(jí)管理考核制度》等確定婦產(chǎn)科N1級(jí)護(hù)士需要掌握的急救知識(shí)、技能的具體內(nèi)容，包括對(duì)急救物品、藥品理論知識(shí)的掌握和婦產(chǎn)科綜合急救場(chǎng)景的應(yīng)對(duì)技能等，并制定對(duì)應(yīng)的考核方案。

1.2.1.2 現(xiàn)狀及問(wèn)題分析 我院 N1護(hù)士占護(hù)士總?cè)藬?shù)的47.3%，主要從事臨床護(hù)理工作，應(yīng)對(duì)患者病情變化機(jī)會(huì)多。但護(hù)理部隨機(jī)抽查15名N1護(hù)士了解其對(duì)婦科、產(chǎn)科常見急救場(chǎng)景、急救相關(guān)知識(shí)的掌握情況，抽查合格率僅為46.7%，成績(jī)不理想，尚有很大的提升空間。

1.2.1.3 原因分析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖方法（見圖1）進(jìn)行影響因素分析，認(rèn)為N1護(hù)士對(duì)急救物品、藥品認(rèn)知能力低的主要因素包括4個(gè)方面：工作繁忙，學(xué)習(xí)時(shí)間少，記憶內(nèi)容多；平時(shí)搶救患者少，缺乏實(shí)戰(zhàn)演練；培訓(xùn)方式單一，培訓(xùn)效果差；護(hù)士綜合急救能力欠缺。

圖1 婦產(chǎn)科N1護(hù)士急救知識(shí)和技能影響因素分析

1.2.1.4 對(duì)策分析 通過(guò)調(diào)查 52名 N1護(hù)士，了解其對(duì)于提高急救知識(shí)和技能希望采取的培訓(xùn)方式，其中65%的護(hù)士希望采用場(chǎng)景演練的方式進(jìn)行培訓(xùn)，17%希望采用科室培訓(xùn)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，其余意愿培訓(xùn)方式依次為實(shí)訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、視頻學(xué)習(xí)、外院學(xué)習(xí)等。既往研究也表明，情景模擬教學(xué)可使參與者在模擬場(chǎng)景中實(shí)現(xiàn)參與式、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，有助于加強(qiáng)理論與實(shí)際的結(jié)合，更能激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)興趣、提升其主動(dòng)參與熱情，具有良好的培訓(xùn)效果［4-5］。

1.2.2 實(shí)施階段（Do） 2016年11月—2017年4月為期6個(gè)月為項(xiàng)目實(shí)施階段。根據(jù)前期對(duì)策分析制定針對(duì)性措施。（1）針對(duì)工作繁忙、學(xué)習(xí)時(shí)間少、記憶內(nèi)容多。①通過(guò)集體培訓(xùn)，梳理急救知識(shí)點(diǎn)，幫助護(hù)士理解記憶。集體授課內(nèi)容包括：異位妊娠致失血性休克的急救、產(chǎn)后出血應(yīng)急流程等。②通過(guò)微信上傳學(xué)習(xí)文件，便于護(hù)士隨時(shí)利用零散時(shí)間學(xué)習(xí)及反復(fù)鞏固。內(nèi)容包括：成人心肺復(fù)蘇和除顫解讀、常用儀器設(shè)備使用介紹、搶救車使用介紹等。③根據(jù)N1護(hù)士崗位能級(jí)對(duì)應(yīng)要求，將急救知識(shí)技能考核納入考核方案。（2）針對(duì)平時(shí)搶救患者少、缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。①匯編急救場(chǎng)景搶救方案流程，涉及醫(yī)療護(hù)理措施、醫(yī)護(hù)之間配合要點(diǎn)，使護(hù)士熟悉各急救場(chǎng)景一般處理流程。結(jié)合本院婦產(chǎn)科?？铺厣残抻喭晟屏?個(gè)常見急救場(chǎng)景搶救流程，包括：產(chǎn)后出血、急性左心衰、過(guò)敏性休克、羊水栓塞、失血性休克、子癇、心跳驟停。②針對(duì)7個(gè)急救場(chǎng)景逐一分組、分區(qū)演練，并進(jìn)行抽查考核。③結(jié)合案例分析法，請(qǐng)臨床護(hù)理專家對(duì)醫(yī)護(hù)工作中真實(shí)案例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和點(diǎn)評(píng)。（3）針對(duì)培訓(xùn)方式單一、培訓(xùn)效果差。①集體理論授課與情景模擬演練相結(jié)合進(jìn)行培訓(xùn)。②將模擬演練情形錄像，組織N1護(hù)士統(tǒng)一觀看視頻進(jìn)行案例討論和點(diǎn)評(píng)，采取分組自評(píng)和他評(píng)結(jié)合，彌補(bǔ)各自不足，相互促進(jìn)提高。③各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)將急救知識(shí)技能考核知識(shí)點(diǎn)納入晨會(huì)“每日一問(wèn)”，不斷鞏固知識(shí)，督促加強(qiáng)培訓(xùn)效果。④開展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，借助醫(yī)院辦公系統(tǒng)教育培訓(xùn)板塊，上傳學(xué)習(xí)課件，護(hù)士可在課件開放規(guī)定時(shí)段內(nèi)完成學(xué)習(xí)并獲得學(xué)分。（4）針對(duì)護(hù)士綜合急救能力欠缺。①落實(shí)科室組長(zhǎng)帶教制度，做好傳、幫、帶、教，促進(jìn)年輕護(hù)士學(xué)習(xí)成長(zhǎng)。②結(jié)合場(chǎng)景演練進(jìn)行提問(wèn)，提高護(hù)士急救應(yīng)對(duì)綜合能力。提問(wèn)內(nèi)容包括急救藥品及物品實(shí)際應(yīng)用細(xì)節(jié)知識(shí)（如可達(dá)龍稀釋方法、成人使用吸引器負(fù)壓范圍、靜脈切開包存放位置）等急救常識(shí)。

1.2.3 檢查階段（Check） 通過(guò)情景模擬演練和理論知識(shí)考核評(píng)估項(xiàng)目管理效果。①急救場(chǎng)景模擬考核。分別于2016年11月（實(shí)施中）和2017年5月（實(shí)施后）對(duì)N1護(hù)士進(jìn)行急救場(chǎng)景模擬演練操作考核，每位護(hù)士在7個(gè)婦產(chǎn)科常見急救場(chǎng)景（產(chǎn)后出血、急性左心衰、過(guò)敏性休克、羊水栓塞、失血性休克、子癇、心跳驟停）中抽考1項(xiàng)。②理論知識(shí)考核。分別于2017年12月（實(shí)施中）、6月（實(shí)施后）、9月（實(shí)施后3個(gè)月）對(duì)N1護(hù)士進(jìn)行急救知識(shí)和技能理論知識(shí)考核。根據(jù)《臨床護(hù)理操作指南》、上海市護(hù)理質(zhì)量控制中心《護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)1000題》《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》《急救護(hù)理學(xué)》等教材及我院規(guī)章制度、操作流程確定理論考核內(nèi)容，考核知識(shí)點(diǎn)主要包括急救物品、急救藥品、急救衍生、急救綜合4個(gè)部分，各部分分值分別為30、30、20、20分，滿分100分，85分為合格。

1.2.4 處理階段（Action） 可以標(biāo)準(zhǔn)化而被保留的措施有：①科室組長(zhǎng)帶教制度，做好傳、幫、帶、教，促進(jìn)年輕護(hù)士學(xué)習(xí)成長(zhǎng)。②病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)落實(shí)“每日一問(wèn)”，加強(qiáng)急救相關(guān)知識(shí)考核，每周提問(wèn)急救相關(guān)知識(shí)2～3題，不斷鞏固。③大科層面每季度組織理論考核，其中急救相關(guān)知識(shí)占比20%，督促?gòu)?qiáng)化培訓(xùn)效果。④及時(shí)維護(hù)微信交流學(xué)習(xí)群和醫(yī)院辦公系統(tǒng)教育培訓(xùn)板塊相關(guān)課件，及時(shí)上傳更新急救業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）描述，統(tǒng)計(jì)分析采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，經(jīng)Mauchly′s球形假設(shè)檢驗(yàn)，本研究中理論考核成績(jī)數(shù)據(jù)不滿足Huynh-Feldt條件，為減少Ⅰ類錯(cuò)誤概率，通過(guò)Greenhouse-Geisser方法進(jìn)行校正［6］。對(duì)于重復(fù)測(cè)量方差分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料用百分比描述，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)比較前后差異。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA管理培訓(xùn)實(shí)施前后N1護(hù)士急救場(chǎng)景模擬演練考核結(jié)果比較 見表1。

2.2 PDCA管理培訓(xùn)前后N1護(hù)士急救理論知識(shí)考核結(jié)果比較 在PDCA實(shí)施后3個(gè)月，護(hù)士對(duì)急救物品部分得分較實(shí)施后初期略有下降，但4個(gè)類目得分及總分仍高于PDCA實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討論

3.1 護(hù)士急救知識(shí)技能PDCA管理培訓(xùn)的效果PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出，作為一種科學(xué)、全面的質(zhì)量管理方法，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)各個(gè)領(lǐng)域［7］。PDCA用于有目的、有計(jì)劃的指導(dǎo)護(hù)士培訓(xùn)，可以具體量化培訓(xùn)內(nèi)容、避免因工作安排隨意而造成的偏差、遺漏，同時(shí)可以嚴(yán)格按照分階段進(jìn)行考核，檢查效果并進(jìn)行改進(jìn)［8］。有學(xué)者［9-10］將其應(yīng)用于急診科護(hù)士崗位勝任力的持續(xù)改進(jìn)及急診新護(hù)士應(yīng)變能力培訓(xùn)，并取得了良好效果。本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)管理流程，經(jīng)過(guò)問(wèn)題分析、原因分析、對(duì)策分析，制定系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核方案，通過(guò)情景模擬演練、集體理論授課、案例分析討論、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、微信自學(xué)等綜合措施有效提高了N1護(hù)士的急救知識(shí)和技能。由結(jié)果可見，實(shí)施管理培訓(xùn)后N1護(hù)士對(duì)7個(gè)婦產(chǎn)科常見急救場(chǎng)景應(yīng)對(duì)的合格率較實(shí)施前有明顯提升，對(duì)急救物品、急救藥品、急救衍生、急救綜合等理論知識(shí)的掌握情況也均有提升。

表1 PDCA管理前后N1護(hù)士急救場(chǎng)景模擬演練考核合格情況比較 n（%）

表2 實(shí)施PDCA前后N1護(hù)士急救理論知識(shí)考核結(jié)果比較（分，ˉx±s）

3.2 持續(xù)改進(jìn)和跟蹤是PDCA管理培訓(xùn)效果的保證PDCA作為一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，需要加強(qiáng)縱向跟蹤研究。PDCA循環(huán)應(yīng)該是周而復(fù)始、大環(huán)帶小環(huán)、階梯式上升的科學(xué)管理過(guò)程，然而在現(xiàn)有的應(yīng)用中，大多數(shù)論文報(bào)道僅針對(duì)獨(dú)立的單次管理后的成效，缺乏對(duì)項(xiàng)目的持續(xù)跟進(jìn)和效果評(píng)價(jià)［8，11］。我院在PDCA項(xiàng)目實(shí)施后，繼續(xù)推行一些經(jīng)檢驗(yàn)有效而保留的標(biāo)準(zhǔn)化措施，并于項(xiàng)目實(shí)施后3個(gè)月對(duì)研究對(duì)象再次進(jìn)行理論考核，檢驗(yàn)項(xiàng)目的持續(xù)效果。結(jié)果顯示，N1護(hù)士的急救理論知識(shí)掌握情況除個(gè)別考核類目較PDCA實(shí)施后初期略有下降，其余考核類目及總體成績(jī)依然保持穩(wěn)定或小幅度提升，各類目及總成績(jī)較改善前依然具有顯著差異，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和穩(wěn)步提升。后期針對(duì)個(gè)別類目考核成績(jī)略有下降的情況將進(jìn)一步采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)再次開展急救場(chǎng)景模擬演練考核，進(jìn)一步驗(yàn)證PDCA管理項(xiàng)目遠(yuǎn)期效果，從而實(shí)現(xiàn)真正的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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