高飛　劉曉強　王洪偉　段洪凱　李鎧湘　谷昌偉　鐘章華

【摘要】 目的：探討交鎖髓內釘和鎖定鋼板兩種內固定方式對成人股骨干骨折術后骨折端局部骨密度變化，以期為股骨干骨折內固定方式的選擇提供指導依據。方法：回顧性分析2014年1月-2017年3月本院股骨干骨折患者33例的臨床資料，按照治療方法不同分為交鎖髓內釘組（A組）18例和鎖定鋼板固定組（B組）15例。比較兩組術后1、3個月的骨折端骨密度變化值（ROI 1）、骨折近端骨密度變化值（ROI 2）、骨折遠端骨密度變化值（ROI 3）。結果：術后1個月，A組ROI 1大于B組，ROI 2、ROI 3均小于B組，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，A組ROI 1大于B組，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：交鎖髓內釘與鎖定鋼板兩種固定方式治療股骨干骨折，但交鎖髓內釘固定患者骨丟失量少于鎖定鋼板組，因此建議交鎖髓內釘為治療成人股骨干骨折的首選。

【關鍵詞】 股骨干骨折； 鎖定鋼板； 交鎖髓內釘； 骨丟失； 雙能X線吸收法

Clinical Study of Acute Bone Loss in Adult Closed Femoral Shaft Fractures/GAO Fei，LIU Xiaoqiang，WANG Hongwei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：064-068

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of local bone mineral density after the treatment of adult closed femoral shaft fractures by interlocking intramedullary nail and locking plate，in order to provide guidance for the selection of internal fixation methods for femoral shaft fractures.Method：The clinical data of 33 patients with femoral shaft fracture from January 2014 to March 2017 in our hospital were retrospectively analyzed.According to different treatment methods，they were divided into 18 cases of interlocking intramedullary nail group（group A） and 15 cases of locking plate fixation group（group B）.The changes of bone mineral density at the end of fracture（ROI 1），changes of bone mineral density in the proximal end of fracture（ROI 2），changes of bone mineral density at the distal end of fracture（ROI 3） after operation 1 and 3 months between two groups were compared.Result：After operation 1 month，the ROI 1 in group A was higher than that of group B，ROI 2 and ROI 3 were smaller than that of group B，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 3 months，the ROI 1 in group A was higher than that of group B，but the difference was not statistically significant（P>0.05），ROI 2 and ROI 3 were smaller than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Interlocking intramedullary nail and locking plate are the two fixation methods for femoral shaft fractures，but the bone loss of interlocking intramedullary nail fixation is less than that of locking plate group.so，it is suggested that interlocking intramedullary nail is the first choice for adult femoral shaft fractures.

【Key words】 Femoral shaft fractures； Locking plate； Pay the interlocking intramedullary nails； Bone loss； Dual-energy X-ray absorptiometry method

First-authors address：Dongguan Tungwah Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.018

股骨干骨折常見于高能量損傷，報道發(fā)生率約為6%[1]。我國交通業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，交通意外及墜落傷也隨之增加，股骨干骨折的發(fā)生較前增多，若治療不當將遺留功能障礙[2-3]。股骨干骨折常用的內固定治療方法為交鎖髓內釘及鎖定鋼板，關于孰優(yōu)孰劣臨床上仍有爭議；既往研究均通過比較骨折的愈合率及不愈合率、術中出血量、內固定的斷裂、再手術率等[4-5]，缺乏直接的證據。雙能X線骨密度儀在關節(jié)置換周圍的骨密度測量，在臨床上應用較廣，以期早期發(fā)現(xiàn)假體松動的可能[6-7]。本研究通過雙能X線測量股骨干骨折術后局部骨密度的變化，以期為臨床內固定的選擇提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年3月本院股骨干骨折患者的臨床資料。納入標準：股骨干骨折診斷明確；閉合新鮮股骨干骨折；患者年齡18～70歲。排除標準：污染嚴重的開放性骨折；合并甲狀旁腺功能亢進癥等引起骨質疏松疾病的患者；腦血管后遺癥，肢體功能鍛煉受限；失訪、信息不全者；多發(fā)骨折者；長期臥床患者。患者入院登記信息，攝股骨正側位片，股骨CT及三維重建，經過納入與排入標準篩選，符合本研究病例33例，按照治療方法不同分為交鎖髓內釘組（A組）18例和鎖定鋼板固定組（B組）15例。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）A組以交鎖髓內釘治療：一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，不能配合腰硬聯(lián)合麻醉者采用全麻。患者均在牽引床上操作，健側行屈髖屈膝抬高，患側臀部稍墊高，患肢輕度內收位牽引，保持髕骨朝上，并進行標記。術前使用C臂進行地板位置標記，避免反復調整。透視下標記處大轉子頂點，并畫出轉子前后界，標記股骨髓腔的軸線及骨折端的位置。牽引至正位上見骨折端分離，側位一般呈前后移位，股骨遠端下沉。此時在股骨遠端安置升降板，通過調節(jié)床的高低來糾正前后移位，至略微錯開半個髓腔距離即可。常規(guī)消毒鋪巾，觸及大轉子，于大轉子近端偏上2 cm的髓腔軸線上取3～4 cm的切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，鈍性分離臀中肌，手指觸及轉子頂點，于偏前1/3的位置置入克氏針，透視確保定位針位置準確，近端開口器擴大髓內釘入口，插入導針，透視正側位片，確保導針位于髓腔內并繼續(xù)置入導針至骨折端。近端置入金手指協(xié)助股骨近端下壓，遠端助手向下壓骨折近端，再向遠端推送導針，透視確保導針位于遠端髓腔內（一般術者可感到磨砂感）。軟鉆擴髓，自8 mm開始，根據術前測量髓腔大小，確保髓腔擴髓>主釘1 mm，插入匹配的主釘。透視骨折端復位情況，先進行遠端鎖釘固定，安裝遠端瞄準器進行鎖定。若出現(xiàn)遠端鎖定失敗，可行局部切開，根據主釘在髓腔的前后進行略微調整即可打入鎖釘。放松牽引床，回抽進行骨折端加壓，最后行股骨近端鎖釘。沖洗后關閉切口。（2）B組以鎖定鋼板治療：一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，不能配合腰硬聯(lián)合麻醉者采用全麻。麻醉后將患側臀部墊高，平臥于手術床，患肢消毒鋪單。取股骨外側切口，以骨折端為中心，約18 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，順著股四頭肌間隙進入，結扎股深動脈分支，切開折端骨膜，顯露骨折端，清理局部軟組織及血塊。對抗牽引下肢持骨鉗復位，以股骨外側嵴為參考標記，避免旋轉，盡量少破壞骨膜。根據骨折線的長短選擇合適長度的鋼板置于股骨外側面，確保骨折兩端有足夠的螺釘，依次鉆孔、測深，擰入合適螺絲釘，如果骨缺損較多者需一期進行植骨（首選自體髂骨）。術中透視確保骨折對位對線滿意。碘伏、鹽水沖洗切口，切口內留置負壓引流，逐層縫合闊筋膜張肌、皮下、皮膚。

1.2.2 術后治療 術后常規(guī)抗感染治療，48 h內停用抗生素，引流管2 d內移除。術后即給予雙下肢氣壓治療，并指導患者進行股四頭肌功能鍛煉及指導家屬被動按摩雙下肢肌肉預防血栓形成，術后第2天給予低分子肝素抗凝治療，給予患肢CPM協(xié)助鍛煉膝關節(jié)，避免關節(jié)僵硬，第3天若患者無不適，即鼓勵患者扶拐患肢不負重下地行走。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）兩組均采用雙能X線骨密度儀（型號：Medix 90），分別于術后1、3個月測量骨折端及其周圍骨密度的變化值，包括骨折端的骨密度變化值（ROI 1）、骨折近端的骨密度變化值（ROI 2）、骨折遠端的骨密度變化值（ROI 3），觀察其變化。測量骨密度時，探射器需與股骨干的長軸垂直，避免測量誤差。利用矯形軟件對患肢進行掃描分析，可將假體取出，排除鋼板及髓內釘影響。見圖1～3。（2）術后對患者進行隨訪，觀察骨折愈合情況。（3）參照Merchant評分標準評價兩組患者膝關節(jié)功能，見表1。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 A組男10例，女8例；年齡18～63歲，平均（42.3±7.7）歲；骨折原因：車禍傷10例，高處墜落傷4例，直接暴力傷2例，機器扭轉傷2例；骨折類型（以AO骨折分型為標準）：A型10例，B型5例，C型3例；B組男9例，女6例；年齡22～70歲，平均（43.1±6.8）歲；骨折原因：車禍傷9例，高處墜落傷3例，直接暴力傷2例，機器扭轉傷1例；骨折類型：A型9例，B型4例，C型2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后骨密度改變值比較 術后1個月，A組ROI 1大于B組，ROI 2、ROI 3均小于B組，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，A組ROI 1大于B組，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后及隨訪情況 B組術后出現(xiàn)肌間靜脈血栓1例，腓靜脈血栓1例，脛后靜脈血栓1例；A組術后出現(xiàn)肌間靜脈血栓2例，因血栓范圍較小，本研究并未禁止患者活動。術后拆線一般于10～12 d，A組出現(xiàn)遠端切口脂肪液化1例，予局部穿刺引流后治愈，余所有切口均Ⅰ期愈合。術后隨訪6～18個月，平均8.5個月，A組出現(xiàn)骨折不愈合1例，更換粗髓內釘并植骨后愈合；B組于術后5個月發(fā)生鋼板斷裂骨折不愈合1例，再次行髓內釘結合鋼板固定，最后愈合。所有患者膝關節(jié)功能好，優(yōu)良31例，較好2例。

3 討論

股骨干骨折呈增長趨勢，交鎖髓內釘及鎖定鋼板作為最常用的兩種內固定方式。孰優(yōu)孰劣，臨床上存在爭議。盡管許多醫(yī)師認為，髓內釘為中心型固定，可以很好控制股骨的旋轉及穩(wěn)定性，并且可以進行微創(chuàng)復位，認為髓內釘為最佳選擇，但也有學者認為Liss鋼板結合MIPO技術同樣可以達到微創(chuàng)治療股骨干骨折的目的。既往的研究均通過比較骨折的愈合率及不愈合率、術中出血量、內固定的斷裂、再手術率等研究手術方式的差異[4-5]。賈建忠等[5]報道了50例股骨干粉碎性骨折，認為鎖定鋼板治療股骨干粉碎性骨折有優(yōu)勢。王皓剛[8]的研究認為，股骨干骨折采用交鎖髓內釘治療有較好的骨折愈合率、較少的內固定斷裂及延遲愈合率。本研究結果顯示，兩組各出現(xiàn)骨折不愈合1例，與其他同行報道一致[9-11]。關于髓內釘治療股骨干骨折后出現(xiàn)不愈合的因素有多種，Lee等[12]認為骨折節(jié)段>8 cm、移位>2 cm不愈合的風險增加。也有研究認為靜力性鎖釘造成骨折端缺乏足夠應力刺激而引起骨不連，因此建議行動力化治療[13-14]。但關于何時動力化，Richmond等[15]認為6周以后待纖維骨痂形成為宜，其推薦為術后6～18周。程堅等[14]和Wu[16]報道采用動力化治療股骨干骨折延遲愈合取得不錯的效果。但是動力化并不完全適用于股骨干骨折術后不愈合患者，其前提是內固定需要提供軸向的穩(wěn)定性，避免動力化出現(xiàn)更糟糕的結局[17]。本研究中，B組出現(xiàn)內固定斷裂1例，更換為髓內釘固定加植骨后愈合。盡管目前認為髓內釘為治療股骨干骨折的金標準，一部分臨床醫(yī)生不采用髓內釘治療的另外一個原因是遠端鎖釘置入困難，在鎖釘上耗費太多手術時間及射線暴露。盡管有磁力導航髓內釘?shù)M用較高并不能普及[18]。本研究遠端鎖釘?shù)慕涷炇峭ㄟ^遠端瞄準器定位鎖釘?shù)倪h端平面，采用切開鎖釘，克氏針定位，進行前后微調，可以避免射線暴露及縮短手術時間[19]。

以往的研究在比較哪種內固定方式孰優(yōu)孰劣上缺乏直接證據。本研究則通過雙能X線直接測量骨折端骨密度的變化，通過進行不同節(jié)點的比較，為內固定的選擇提供直接的證據支持。尹東等[20]通過雙能X線測量犬的脛骨骨折愈合過程中骨折端的骨密度變化，發(fā)現(xiàn)骨折端的骨密度呈持續(xù)性增加。這與本研究是一致的，而且本研究進一步關注了骨折端周圍的骨密度情況。本研究中兩組術后1、3個月時骨折端的骨密度均呈增長的趨勢，骨折端兩側的骨密度變化呈下降趨勢，且股骨干骺端的骨密度丟失更快，結果顯示，術后1個月，A組ROI 1大于B組，ROI 2、ROI 3均小于B組，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，A組ROI 1大于B組，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與髓內釘固定后患者可早期負重有關，筆者認為這也是B組術后及取出骨折內固定術后引起鋼板再斷裂的一個原因。

本研究發(fā)現(xiàn)采用髓內釘治療的股骨干骨折的骨折端局部骨丟失小于鎖定鋼板，分析其原因如下：（1）鎖定鋼板固定時需顯露骨折端，局部鋼板鉆孔，術中清洗骨折端造成局部骨質流失；（2）交鎖髓內釘未暴露骨折端而采用閉合復位的間接復位方法，保護了骨折端的BMP而未流失；（3）鎖定鋼板偏心固定，交鎖髓內釘中心型固定，更符合應力傳導；（4）鎖定鋼板較髓內釘組晚負重，容易造成廢用性骨質疏松。但是本研究也有其局限性：納入的病例數(shù)較少，存在一定的偏倚，且由于經費預算較少，未能對骨折端及其周圍進行連續(xù)性的監(jiān)測，以進一步探索其骨密度變化的規(guī)律，這是本研究后期需進一步的工作。

綜上所述，本研究認為對于成人股骨干骨折，交鎖髓內釘應作為首選，鎖定鋼板骨折周圍的骨丟失可能是引起內固定取出后再骨折的一個原因。

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（收稿日期：2017-12-26） （本文編輯：董悅）