周志國　陳靜　朱青峰

【摘要】 目的：觀察右美托咪定復合鎮(zhèn)靜麻醉在急性缺血性腦卒中取栓術中應用的安全性、有效性。方法：選擇2015年9月-2017年9月時間窗內(nèi)前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組圍手術期給予右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜聯(lián)合股動脈穿刺局部麻醉，對照組單純給予局部麻醉。觀察并記錄不同麻醉方法在急性缺血性腦卒中患者機械取栓術中所導致的血流動力學變化、危險因素控制及治療效果。結(jié)果：觀察組患者鎮(zhèn)靜水平評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；觀察組PTR時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；觀察組術后24 h神經(jīng)功能NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）；觀察組術中血壓波動幅度小，<30 mm Hg者占83.33%，高于對照組的43.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；觀察組心率波動幅度小，<30次/min者占80.00%，高于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；兩組的血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.157）。結(jié)論：右美托咪定復合局部麻醉可安全應用于急性腦卒中機械取栓治療，能顯著縮短手術操作時間，使手術過程穩(wěn)定，降低手術風險，提高患者神經(jīng)功能恢復程度。

【關鍵詞】 右美托咪定； 急性缺血性腦卒中； 機械取栓

Application of Dexmetomidine Combined with Intravenous Anesthesia in Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：005-009

【Abstract】 Objective：To observe the safety and efficacy of Dexmetomidine combined with sedation anesthesia in thrombectomy in acute ischemic stroke.Method：60 patients with acute ischemic stroke from September 2015 to September 2017 were selected，they were divided into the observation group and control group，according to the random number table method，30 cases in each group.The observation group received intravenous sedation of Dexmetomidine and local anesthesia by femoral artery puncture during perioperative period，the control group was given only local anesthesia.The hemodynamic changes，risk factors control and therapeutic effect of different anesthetic methods during mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke were observed and recorded.Result：The score of sedation level in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The time of PTR in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The score of 24 h nerve function NIHSS in the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P=0.028）.The fluctuation of blood pressure in observation group was small，the proportion of <30 mm Hg was 83.33%，which was higher than 43.33% of the control group，the difference was statistically significant（P=0.001）.In the observation group，the amplitude of heart rate fluctuation was small，the proportion of <30 times/min was 80.00%，which was higher than 40.00% that of the control group，the difference was statistically significant（P=0.001）.There was no significant difference in blood oxygen saturation between the two groups（P=0.157）.Conclusion：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection compound topical anesthesia is safe applied to machinery in treating acute brain stroke，can significantly shorten the operation time，operation stable，reduce the operation risk and improve the degree of patients with neurological recovery.

【Key words】 Dexmedetomidine； Acute ischemic stroke； Mechanical suppository

First-authors address：Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.002

缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有腦卒中的70%，尤其是急性缺血性腦卒中，以其高發(fā)病率、高致殘率、高致死率使之成為目前研究的熱點[1-5]。臨床研究證實盡早開通閉塞血管，盡快恢復缺血區(qū)腦組織血流，可以避免腦組織的進一步損傷，改善預后。缺血性卒中治療的關鍵是急性期，即發(fā)病6 h內(nèi)，快速再灌注是良好預后的關鍵。自2015年五大臨床研究結(jié)果公布以來，機械取栓的安全性、有效性得到證實，使之成為急性缺血性腦卒中血管再通的又一主要治療方案。隨著指南的更新，一線AIS醫(yī)師致力于改善急救流程，縮短再通時間[6-10]。在AIS取栓術綠色通道中，麻醉方案的選擇是各個流程中極為重要的一個環(huán)節(jié)，但在目前各個腦血管病指南中并無明確推薦。本研究擬探討右美托咪定復合局部麻醉用于急性缺血性腦卒中機械取栓治療的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者60例，時間窗為3～6 h，術前、術中證實為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的大血管閉塞，有取栓適應證。納入標準：卒中前mRS評分為0或1分；梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分；能夠在6 h內(nèi)開始治療。排除標準：NIHSS評分大于25分，或存在嚴重心肺功能疾病者。其中男28例，女32例，年齡42～75歲，平均（52.0±3.5）歲，大腦中動脈閉塞26例，大腦前動脈閉塞6例，頸動脈起始段閉塞17例，眼動脈段以上“T”型閉塞11例，總計前循環(huán)閉塞60例，NIHSS評分為：6～25分，平均（16.6±2.6）分，其中合并冠心病26例、心房纖顫15例、風心病3例、高血壓38例、高脂血癥病史28例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組確診為急性缺血性腦卒中的患者，術前、術中證實為大血管急性閉塞，術前查血常規(guī)、凝血、血糖均無異常；入介入手術室后均給予鼻導管吸氧，連續(xù)多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征。開放靜脈通路，觀察組先靜脈注射右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248）負荷量1 μg/kg（取2 mL右美托咪定加入48 mL 0.9%的氯化鈉注射液中形成總的50 mL溶液，輕輕搖動使均勻混合，稀釋至濃度4 μg/mL，負荷量在10 min內(nèi)注射完畢），觀察患者意識反應、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測及神經(jīng)系統(tǒng)體征；術前給予股動脈穿刺處利多卡因（生產(chǎn)廠家：成都第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51021661）100 mg局部麻醉，隨即行股動脈穿刺，置入鞘管。對照組則單純給予股動脈穿刺處利多卡因100 mg局部麻醉，其余相同。

1.3 觀察指標 （1）患者術前、術中、術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為焦慮和煩躁不安；2分為安靜合作，定向準確；3分為僅對指令有反應；4分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時反應敏捷；5分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時反應遲鈍；6分為入睡，對刺激無反應[11]。（2）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分用于評定術前、術后腦卒中的嚴重程度，評分范圍為0～42分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能受損越嚴重。（3）股動脈穿刺-血管再通（puncture to recanalization，PTR）時間。（4）血流動力學變化（心率、血壓、血氧飽和度）。（5）相關并發(fā)癥（出血轉(zhuǎn)化、血管再次閉塞、股動脈局部滲血、呼吸困難）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組的性別、年齡、術前神經(jīng)功能NIHSS評分、常見危險因素（高血壓、高脂血癥及合并心肺疾?。┍容^，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術效果比較 觀察組患者鎮(zhèn)靜水平評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；觀察組PTR時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；觀察組術后24 h神經(jīng)功能NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；并發(fā)癥方面，觀察組出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化2例，血管再閉塞1例；對照組出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化4例，血管再閉塞3例，股動脈穿刺處血腫2例；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028），見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較 觀察組術中血壓波動幅度小，<30 mm Hg者占83.33%，高于對照組的43.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；觀察組心率波動幅度小<30次/min者占80.00%，高于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；兩組的血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.157），見表3。

3 討論

研究顯示40%～50%的急性缺血性腦卒中患者原因為大血管閉塞，由于腦缺血范圍大，腦功能受損嚴重，往往有不同程度意識障礙，合并難以控制的躁動、焦慮不安、情緒情感異常等。有研究認為，急性腦缺血可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導致細胞因子水平升高和慢性皮質(zhì)醇增多癥，進而對海馬5-羥色胺受體產(chǎn)生有害作用引發(fā)譫妄[12]。在機械取栓過程中，由于血管受到機械刺激和擴張，可反射引起血壓驟然增高、心動加快或過緩，非常不利于血流動力學的穩(wěn)定，易造成顱內(nèi)血管損傷及腦組織過度灌注、腦血管痙攣等不良影響。同時躁動也可能會導致手術穿刺失敗，鞘管脫出、手術部位出血，支架移位、牽拉損傷顱內(nèi)血管，引起嚴重并發(fā)癥。

急性缺血性腦卒中患者多有意識障礙，病情變化快，這會增加觀察者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的評估難度，因此選擇理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物變得尤為重要[13]。機械取栓對患者的鎮(zhèn)靜治療要求較高，不但要求通過鎮(zhèn)靜控制應激反應，減少不良刺激，抑制交感神經(jīng)興奮，降低氧耗及代謝率，同時要求能隨時喚醒觀察意識變化，保障腦灌注，不影響患者自主呼吸，對血流動力學影響小。合適的鎮(zhèn)靜，有助于改善舒適性，減少體內(nèi)氧耗及應急反應，配合監(jiān)護治療，提高手術搶救成功率[14]。

目前研究表明，理想的鎮(zhèn)靜藥物應該具有起效迅速、能夠提供足夠的鎮(zhèn)靜、停藥后迅速蘇醒、副作用小、便于管理以及與其他藥物合用相互作用小等優(yōu)點。右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺α2受體激動劑，通過作用于藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用，有作用時間短、鎮(zhèn)靜易于調(diào)節(jié)、能迅速達到預期的鎮(zhèn)靜目標的特點[15]。該藥有研究表明具有在鎮(zhèn)靜期間易喚醒，其獨特的清醒鎮(zhèn)靜作用，對呼吸沒有抑制，作用的過程中不會影響患者的呼吸系統(tǒng)、意識、呼吸及瞳孔變化，安全性高。這使得術者能及時觀察患者意識水平及神經(jīng)功能評分，直接判斷手術效果，同時能減少麻醉藥或其他輔助藥的用量以及穩(wěn)定血流動力學等優(yōu)點。所以右美托咪定適合于急診機械取栓及術后重癥監(jiān)護室的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。能有效縮短介入穿刺到血管再通（PTR）的時間，穩(wěn)定手術操作過程，減少神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)、呼吸功能等系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

以往鎮(zhèn)靜治療往往采用巴比妥類、苯二氮類、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，巴比妥類鎮(zhèn)靜藥同時有降低顱內(nèi)壓作用，但也降低靜脈血管張力，降低心肌收縮力，不易維持充分的腦灌注，半衰期長，鎮(zhèn)靜水平難以控制，不能良好完成喚醒進行意識狀態(tài)評價及神經(jīng)系統(tǒng)功能評價。苯二氮類藥物存在體內(nèi)蓄積作用[16]；鎮(zhèn)靜效果不好，抑制呼吸，且有較大可能致譫妄，加重副作用，影響臨床應用效果。丙泊酚有潛在的丙泊酚注射綜合征的危險[17]。

目前急性缺血性腦卒中行機械取栓術的麻醉方案的選擇缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉及復合靜脈麻醉。單純局麻可以減少取栓操作開始時間，不易引起血壓降低的優(yōu)點，但對患者躁動狀況控制性較差，且隨時可能導致手術無法進行而被迫轉(zhuǎn)為全身麻醉，導致治療時間延長[18-19]；而全身麻醉易導致首次血管再通時間延長及誘導、蘇醒期間的血流動力學不穩(wěn)定等并發(fā)癥。有研究比較了全身麻醉和鎮(zhèn)靜在血管內(nèi)治療的安全性，提示全麻患者預后較差，但可能存在選擇偏倚。2016急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南指出機械取栓的麻醉方案要個體化，麻醉決策應盡快選擇以避免延誤血管內(nèi)治療。本研究表明，單純局麻能在一定程度上減少局部血管刺激強度，但患者在急性缺血性腦卒中的過程中存在不同程度的意識障礙，術中的躁動，會使取栓導管到位困難，取栓過程中血管損傷更為盲目，增加了血管內(nèi)皮損傷，甚至直接破裂出血的風險。相比使用右美托咪定復合靜脈麻醉，患者的依從性大大提高，有效縮短了手術時間，減少了血管再閉塞及出血的風險。

本研究通過對兩種麻醉方式的對比應用，提示采用右美托咪定聯(lián)合局部麻醉能提高患者手術耐受性，顯著縮短手術時間，盡快改善腦功能，能隨時觀察意識及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，及時判斷療效，優(yōu)化綠色通道，同時血管再通后血流動力學穩(wěn)定，減少血管再通后高灌注損傷、降低取栓后出血轉(zhuǎn)化風險，減少了急診取栓過程中的不良反應。筆者認為，在加強術前評估及做好立即轉(zhuǎn)全麻準備的前提下，積極選擇局麻聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療，能有效縮短手術血管再通時間，是有效可行的麻醉方式。

綜上所述，右美托咪定可安全、有效地應用于急性缺血性腦卒中機械取栓的麻醉工作。但急性缺血性腦卒中患者病情危重，療效不確切，行機械取栓治療一個綜合復雜的過程，麻醉的選擇還需要依據(jù)實際病情個體化選擇和手術醫(yī)師的臨床經(jīng)驗確定。

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（收稿日期：2017-11-30） （本文編輯：張爽）