侍昊澤，王彤

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇無錫 214000；2 無錫市人民醫(yī)院)

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是吻合口瘺，術(shù)后吻合口瘺不僅增加患者術(shù)后病死率率，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，降低患者生活質(zhì)量，還與遠(yuǎn)期腫瘤局部復(fù)發(fā)有關(guān)。文獻(xiàn)[1～3]報(bào)道，結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生為2.5%～19%，出現(xiàn)吻合口瘺的結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期病死率可達(dá)6%～22%。明確圍手術(shù)期吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對于減少吻合口瘺的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)將從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三方面綜述了結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺相關(guān)因素的研究進(jìn)展。

1 術(shù)前影響因素

1.1 術(shù)前評估基本情況 術(shù)前評估患者性別與年齡、不良生活習(xí)慣、營養(yǎng)情況、并發(fā)疾病史、輔助放化療、術(shù)前藥物應(yīng)用等都會(huì)明顯增加患者吻合口瘺的發(fā)生率。

與女性相比，男性狹窄的盆腔結(jié)構(gòu)以及雄激素對腸道微循環(huán)的影響使得男性吻合口瘺的發(fā)病率明顯升高[4]，而且盆腔狹窄的解剖結(jié)構(gòu)還會(huì)加大手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步增加了發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。隨年齡增加，人體新陳代謝速度減慢，心肺功能逐漸降低，機(jī)體對于手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激和耐受能力下降，吻合口愈合能力也逐漸下降[5]。年齡≥60歲的患者吻合口瘺發(fā)生率明顯升高[3]。長期吸煙者由于腸道黏膜破壞性的氧自由基增多，機(jī)體抵抗力下降，肺功能降低等因素，術(shù)后更易發(fā)生吻合口瘺。術(shù)前鼓勵(lì)患者行咳嗽、咳痰訓(xùn)練也可以提高患者的預(yù)后情況。不規(guī)律飲食及作息等也會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但目前尚無研究發(fā)現(xiàn)過量飲酒會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生[6]。營養(yǎng)不良會(huì)延緩吻合口愈合，增加感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。Kang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體重降低10%以上同時(shí)伴有體液丟失及電解質(zhì)紊亂等情況的營養(yǎng)不良患者，術(shù)后感染及吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，維持血漿白蛋白水平(>3.5 g/dL)、糾正貧血也可以增加組織氧含量，降低毛細(xì)血管滲透壓，減輕組織水腫，促進(jìn)吻合口愈合[6,8]。

肥胖患者由于內(nèi)臟脂肪較多，手術(shù)暴露困難，尤其在腹腔鏡手術(shù)中，解剖層次不清晰，常伴隨心肺功能不良等情況，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率升高[9]。糖尿病、尿毒癥伴有嚴(yán)重心肺功能不全的患者機(jī)體免疫功能降低，內(nèi)環(huán)境紊亂，容易引起組織水腫，促進(jìn)病原菌生長，吻合口愈合緩慢，吻合口感染和瘺發(fā)生率明顯升高。術(shù)前輔助放化療一直以來都被認(rèn)為是引起吻合口瘺的重要危險(xiǎn)因素。但也有研究[10]認(rèn)為，術(shù)前是否接受輔助放化療并不會(huì)影響術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。長期服用皮質(zhì)醇激素會(huì)降低愈合速度，導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是在聯(lián)用其他免疫抑制劑或者是伴有庫欣綜合征的患者中更為明顯，同時(shí)還會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[11]。此外，化療藥、抗血管生成藥、抗核藥物及非甾體類抗炎藥物的術(shù)前應(yīng)用，也會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[3,12,13]。

此外，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)≥3分、K-ras基因突變、空氣消毒情況、心理因素等都會(huì)不同程度的增加吻合口瘺的發(fā)生[12,14]。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備的選擇 術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備具有有效清除腸道內(nèi)容物，減少術(shù)中污染，方便吻合器使用，減少術(shù)后感染等優(yōu)點(diǎn)，一直以來都是結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)措施。術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要分機(jī)械性與藥物性兩類。Garfinkle等[1]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服抗生素可顯著降低患者吻合口瘺的發(fā)生率，并且機(jī)械性和藥物性腸道準(zhǔn)備聯(lián)用效果更好。但Ji等[15，16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前灌腸對于吻合口瘺發(fā)生率并沒有明顯影響，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備不僅不能降低腸道菌群數(shù)量，而且還破壞腸道菌群豐度，導(dǎo)致腸道益生菌減少。

2 術(shù)中因素

對于大部分腫瘤患者，手術(shù)治療往往是最有效的治療方式，而對于低位腫瘤、腫瘤直徑較大及腫瘤分期晚期的患者，其手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中分離范圍廣，尤其是晚期患者基礎(chǔ)情況常常較差，低位腫瘤也增加了腸管的張力，削弱吻合口的血供，增加了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。最近研究顯示T4期、腫瘤直徑≥4 cm及低位腫瘤均是吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]。而且手術(shù)時(shí)間超過4 h也會(huì)增加組織的損傷，導(dǎo)致吻合口的感染、缺血等[14]。因此，對腫瘤性質(zhì)的充分判斷對于手術(shù)方式的選擇，判斷患者術(shù)后是否容易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，并在術(shù)中做有效的處理有一定的指導(dǎo)意義。

與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)(包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù))由于具有創(chuàng)傷小，有效減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，避免腸梗阻，縮短住院時(shí)間，提高術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到外科醫(yī)生的喜愛，尤其是機(jī)器人手術(shù)的術(shù)野更為開闊[18]。Kim等[19，20]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡、機(jī)器人及開腹手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率并沒有明顯變化，但腹腔鏡手術(shù)吻合口瘺發(fā)現(xiàn)更早，二次手術(shù)更加及時(shí)，且患者的預(yù)后和長期生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

吻合器由于具有操作方便、組織對合好、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)基本取代了手工縫合。腹腔鏡手術(shù)空間小、操作困難，手工縫合難度大，常需利用吻合器吻合。吻合器可以顯著降低吻合口瘺的發(fā)生率，減少腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率[7,16]。Kim等[21]評估了363例腹腔鏡手術(shù)中吻合器的使用情況后，發(fā)現(xiàn)男性、吻合次數(shù)>2次以及T4期腫瘤都會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。但Jessen等[22]卻發(fā)現(xiàn)與手工縫合相比，吻合器吻合更易發(fā)生吻合口的缺血，導(dǎo)致吻合口瘺，并且吻合釘使用越多，組織血供越差。此外，吻合器選擇不當(dāng)導(dǎo)致周圍組織嵌入或者吻合口切緣不完整等也會(huì)造成吻合口愈合不良。因此，術(shù)中選擇恰當(dāng)?shù)奈呛掀魑呛?，盡量避免多次吻合，同時(shí)聯(lián)合吻合口的縫合加強(qiáng)也許可以減少吻合口瘺的發(fā)生。

急診手術(shù)本身以及需要解決的腸梗阻、腸穿孔等均是吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。且急診手術(shù)往往術(shù)前準(zhǔn)備不充分。研當(dāng)結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎癥狀，或存在慢性合并癥、術(shù)中出血較多者，急診手術(shù)中進(jìn)行暫時(shí)性造口更為安全[23]。可以待癥狀好轉(zhuǎn)后再限期行二次手術(shù)進(jìn)行根治性切除。

外科醫(yī)生的操作貫穿手術(shù)全程，要求術(shù)者在手過程中始終保持認(rèn)真、規(guī)范的態(tài)度。安全的吻合口應(yīng)具有較小的張力、充足的血供及良好的腸管對合情況。而經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中情況及患者的狀態(tài)精確的評估吻合情況，并做出積極處理。最近的研究表明，外科醫(yī)生的手術(shù)操作習(xí)慣也對吻合口瘺也有重要的影響[3]。此外，術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈高低位結(jié)扎的選擇，腸管周圍系膜的充分游離，減少出血，以及微創(chuàng)手術(shù)困難的操作。這些都對外科醫(yī)生的水平提出要求。所以，外科醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練規(guī)范的操作以及術(shù)中的正確判斷是保證手術(shù)吻合圓滿成功的關(guān)鍵。

對是否需要常規(guī)行預(yù)防性造口一直存在爭議，并缺乏充足的證據(jù)證明預(yù)防性造口的合理性。不必要的造口會(huì)使患者的腸道缺乏連續(xù)性，影響腸道的正常功能，同時(shí)還要警惕造瘺口的狹窄、壞死和感染等并發(fā)癥。Bakker等[23]研究表明，是否預(yù)防性造口對于減少吻合口瘺并沒有顯著意義。但預(yù)防性造口可以減輕吻合口瘺的臨床癥狀并避免其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后放置引流管也可以減少血腫、積液或者炎性包裹等術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防吻合口瘺。尤其當(dāng)危險(xiǎn)因素達(dá)到兩個(gè)以上時(shí)，放置盆腔引流管可以顯著降低吻合口瘺的發(fā)生率[24]。此外術(shù)后吻合部位常規(guī)放置引流管，通過引流量和引流液的顏色等，也可以及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。并且當(dāng)患者出現(xiàn)多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，可以適當(dāng)?shù)倪x擇預(yù)防性造口，減輕吻合口瘺的癥狀，促進(jìn)吻合口愈合。

最新研究[16]發(fā)現(xiàn)，腸道菌群在促進(jìn)吻合口愈合的過程中起到重要的作用。腸道益生菌可以通過降解黏蛋白，修復(fù)腸黏膜的屏障功能，同時(shí)產(chǎn)生抗菌蛋白，降低腸道的炎癥反應(yīng)。此外，腸道菌群還可以產(chǎn)生SCFA、膽汁酸等大量的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的更新，為限制病原體的發(fā)展?fàn)I造一個(gè)良好的環(huán)境，在調(diào)控全身炎癥反應(yīng)方面也起到重要的作用。Van等[16]還發(fā)現(xiàn)腸道菌群的豐度降低會(huì)明顯增加吻合口瘺的發(fā)生率。因此，增加菌群的豐度和密度，尤其是產(chǎn)丁酸鹽的細(xì)菌，對腸管愈合具有良好的促進(jìn)作用。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期飲食改變以及鎮(zhèn)痛藥、阿片類及抑酸藥物應(yīng)用等均會(huì)改變腸道菌群的微生態(tài)，術(shù)前貧血、術(shù)中失血、引流管放置以及手術(shù)及吻合類型等也會(huì)導(dǎo)致腸道菌群的應(yīng)激性改變，引起腸道菌群紊亂，延緩吻合口的愈合，增加感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在手術(shù)期間，我們應(yīng)盡量避免破壞腸道菌群的穩(wěn)定，保持腸道菌群適當(dāng)?shù)呢S度和密度，促進(jìn)吻合口的愈合。

與全身麻醉相比，硬膜外麻醉患者術(shù)后恢復(fù)更快，并且不會(huì)增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[25]。此外，術(shù)中限制補(bǔ)液量雖然不會(huì)減少吻合口瘺的發(fā)生，但是可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對于心功能不全的患者，也應(yīng)該嚴(yán)格控制補(bǔ)液量[26]。術(shù)中低體溫會(huì)引起血管收縮，大量失血降低有效循環(huán)血量，減少組織的含氧量，增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[23,27]。此外，術(shù)中大量輸血也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)中可以通過注水實(shí)驗(yàn)來檢查吻合口有無滲漏，或者通過吲哚菁綠熒光成像判斷吻合口周邊組織的血供情況，并通過腸道的重新吻合來規(guī)避吻合口瘺[11,28]。

3 術(shù)后因素

術(shù)后吻合口的恢復(fù)除了受到血供、張力及對合情況影響外，吻合部位腸管及周圍組織的水腫、感染等也會(huì)導(dǎo)致吻合口生長緩慢，使吻合口對于兩端張力及消化液的耐受性降低，容易導(dǎo)致吻合不嚴(yán)密，尤其是在直腸低位前切術(shù)中常發(fā)生吻合口的感染，最終導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。因此，術(shù)后減少吻合口的水腫及感染可以有效的促進(jìn)吻合口的愈合。

患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)及藥物應(yīng)用等因素常影響患者吻合口的愈合?；颊吣[瘤自身消耗、糖尿病以及手術(shù)創(chuàng)傷等均會(huì)引起患者術(shù)后營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏等，降低機(jī)體耐受力和抵抗力，容易引起吻合口及周圍組織的水腫，延緩愈合[8,29]?；颊咝g(shù)后并發(fā)貧血，血紅蛋白含量降低，攜氧量下降，引起組織氧供不足；大量的液體輸入，降低血漿白蛋白水平，使毛細(xì)血管滲透壓下降，導(dǎo)致組織的水腫；維生素缺乏也會(huì)影響膠原蛋白的合成和組織黏膜的修復(fù)。因此術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測并調(diào)整患者血紅蛋白和白蛋白水平，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，及時(shí)應(yīng)用腸外營養(yǎng)改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。此外，根據(jù)目前快速康復(fù)的理念，術(shù)后患者盡早恢復(fù)飲食，也可以促進(jìn)患者腸道功能和腸道菌群的修復(fù)。

隨著人們對術(shù)后疼痛危害的充分認(rèn)識和手術(shù)質(zhì)量要求的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用越來越廣。疼痛會(huì)使機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，促使機(jī)體釋放一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子，使機(jī)體處于高血糖水平及負(fù)氮平衡狀態(tài)，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響患者的恢復(fù)。Haddad等人研究發(fā)現(xiàn)也術(shù)后短期應(yīng)用非甾體類藥物雖然對于吻合口瘺沒有顯著的作用，但可以緩解患者的疼痛[12]。疼痛緩解也可以為患者提供心理支持，營造良好的心理環(huán)境，促進(jìn)傷口的愈合，減少患者的心理創(chuàng)傷。但是當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺，并出現(xiàn)輕度腹膜炎體征等情況時(shí)，高效的止痛藥物往往又會(huì)掩蓋病情。

此外，術(shù)后輸血、補(bǔ)液不足等因素也是導(dǎo)致吻合口瘺的重要因素[23,26]。術(shù)后對于患者病情的監(jiān)測和營養(yǎng)支持，圍手術(shù)期良好的護(hù)理等都可以降低患者吻合口瘺的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前對于患者基本情況的正確認(rèn)識和判斷可以充分評價(jià)患者對手術(shù)的耐受性，對于手術(shù)的成功進(jìn)行和減少吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥有顯著影響。此外，術(shù)前恰當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備也可以提高手術(shù)質(zhì)量，并預(yù)防術(shù)后的吻合口瘺。吻合口良好的愈合狀態(tài)主要由術(shù)中充分游離的腸管、吻合口充足的血供及組織良好的對合情況等因素共同決定。隨著技術(shù)的進(jìn)步，為保證吻合口的愈合，對于不同部位、性質(zhì)的腫瘤，外科醫(yī)師對于手術(shù)和吻合方式的選擇越來越多樣化。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中情況的判斷等也決定著術(shù)后吻合口的愈合情況。患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)及止疼藥物的應(yīng)用、術(shù)后輸血、補(bǔ)液不足等因素也是導(dǎo)致吻合口瘺的重要因素。