趙 歆，劉玥蕓，陳家旭＊＊，薛飛飛

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029；2.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632）

肝郁脾虛證是中醫(yī)臨床常見證候，亦稱為“肝脾不調(diào)證”、“肝脾不和證”。肝的生理功能主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽；脾的生理功能主運化，主統(tǒng)血，主升清，喜燥而惡濕。肝的疏泄功能有助于脾胃氣機(jī)的升降及納運功能，脾的正常運化有助于肝的體用協(xié)調(diào)。肝郁脾虛證是肝失疏泄、脾失健運所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾引起，也是中醫(yī)發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。肝郁脾虛證所表現(xiàn)出的臨床癥狀比較常見，也相對較為固定，近年來對于肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了多方面的研究。

1 教材、教參診斷標(biāo)準(zhǔn)

歷版?zhèn)鹘y(tǒng)教材中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是以典型癥狀、體征、舌脈為依據(jù)，并提出辨證要點。

如朱文鋒[1]等編著的《中醫(yī)診斷學(xué)》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝失疏泄，脾失健運而表現(xiàn)以胸脅脹痛、腹脹、便溏等為主癥的證候。又稱肝脾不和證，肝脾不調(diào)證。臨床表現(xiàn)：胸脅脹滿竄痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉后痛減，或大便溏結(jié)不調(diào)，舌苔白，脈弦或緩弱。辨證要點：胸脅脹滿，腹痛腸鳴，納呆便溏。

鄧鐵濤等[2]編著的《高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書·中醫(yī)診斷學(xué)（第2版）》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸脅脹悶竄痛，納呆腹脹；較長期腹痛欲瀉，瀉后痛減；并可兼見胸悶喜太息，情志抑郁，急躁易怒，大便不爽，腸鳴矢氣，舌苔白或白膩、脈弦等癥。

陳家旭等[3]編著的《中醫(yī)診斷學(xué)（第3版）》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：情志抑郁，善太息，或急躁易怒，胸脅脹滿竄痛，腹脹納呆，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或便溏不爽，腸鳴矢氣，或溏結(jié)不調(diào)，舌苔白，脈弦或弦緩。辨證要點：情志抑郁，胸脅脹痛，腹脹便溏。

李燦東[4]編著的《中醫(yī)診斷學(xué)（新世紀(jì)第四版）》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：是指肝失疏泄、脾失健運，以胸脅脹痛、腹脹、便溏、情志抑郁癥狀為主要表現(xiàn)的證，辨證要點為胸脅脹痛、腹脹、便溏與情志抑郁癥狀共見。

由上可見，各版教材教參診斷標(biāo)準(zhǔn)無明顯差異，所選癥狀基本相同。此類診斷標(biāo)準(zhǔn)通常在具體癥狀體征上無先后主次之分，對癥狀的頻次、程度亦無明確要求。多數(shù)教材教參將軀體癥狀放在前面，情志癥狀位置偏后。

2 指南、規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來，為了統(tǒng)一基礎(chǔ)和臨床研究中的證候診斷，各種指南、規(guī)范亦對肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定。

冷方南等[5]編著的《中醫(yī)證候辨治軌范》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列條件中一項者，即可診斷為本證：

①兩脅脹滿或疼痛，脘腹脹滿，食欲不振，苔白膩，脈弦緩；②兩脅脹滿疼痛，煩躁易怒，納少，腹痛欲瀉，腸鳴矢氣，苔白膩，脈弦緩；③兩脅脹滿或疼痛，煩躁易怒，腸鳴矢氣，苔白膩，脈弦緩；④兩脅脹滿或疼痛，善太息，食欲不振，腹痛欲瀉，苔白膩，脈弦緩；⑤煩躁易怒，善太息，食納減少腹脹或兼泄瀉月經(jīng)不調(diào)苔白膩脈弦緩。

主癥包括：兩脅脹滿或疼痛，脘腹脹滿，食欲不振，煩躁易怒

次癥包括：善太息，腹痛欲瀉，腸鳴矢氣，月經(jīng)不調(diào)。

鄭筱萸等[6]編著的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：疲乏無力，困倦，經(jīng)休息不能緩解。次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。主癥2項必備，次癥1項者可明確診斷。

此類標(biāo)準(zhǔn)參考教材設(shè)計，但在癥狀體征及舌脈表述上更加具體明確，特別是《中醫(yī)證候辨治軌范》嘗試區(qū)分了主癥、次癥，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》在區(qū)分主次癥基礎(chǔ)上同時考慮可供明確診斷的癥狀數(shù)。這些劃分方向皆為肝郁脾虛證診斷的進(jìn)一步客觀化規(guī)范化奠定了較好的基礎(chǔ)。但肝郁脾虛證作為中醫(yī)臨床常見證候之一可在多系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)，不同疾病同一證候所見到的主次癥是否相同，值得商榷。

這一問題在亞健康相關(guān)證候研究中凸顯。2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了《亞健康中醫(yī)臨床指南》[7]，該指南在亞健康的綜合評定流程中認(rèn)為“如果存在目前醫(yī)學(xué)上不能解釋的癥狀表現(xiàn)，且持續(xù)3個月或以上者，可判定為亞健康”。并制定了肝氣郁結(jié)證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、肺脾氣虛證、脾虛濕阻證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證8個證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸脅滿悶，喜太息，周身竄痛不適，時發(fā)時止，情緒低落和（或）急躁易怒，咽喉部異物感，周身倦怠，神疲乏力，食欲不振，脘腹脹滿，便溏不爽，或大便秘結(jié)，舌淡紅或黯，苔白或膩，脈弦細(xì)或弦緩。此標(biāo)準(zhǔn)基本同于教材診斷標(biāo)準(zhǔn)，未嚴(yán)格區(qū)分主次癥，亦未規(guī)定癥狀數(shù)，但臨床研究中發(fā)現(xiàn)，符合亞健康狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝郁脾虛證人群，其表現(xiàn)出的主要癥狀及程度與各種疾病中情況大不相同。

3 臨床調(diào)查得出的標(biāo)準(zhǔn)

近年來，中醫(yī)證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化成為研究熱點。不少學(xué)者在中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究方面做了很多有益的嘗試，取得了一定進(jìn)展。研究者嘗試通過大量的臨床調(diào)查，進(jìn)行統(tǒng)計分析得出有意義的的診斷標(biāo)準(zhǔn)。趙玉秋等[8]對臨床5606例病例進(jìn)行了調(diào)查，其中屬于中醫(yī)肝臟證候的1013例。臨床診斷中確定為肝郁脾虛證的共215例。課題研究中，研究者根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，選擇逐步回歸分析法對數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素分析，并建立計量鑒別診斷方程，選擇癥狀出現(xiàn)率較高的癥狀及具有定位、定性、特征性癥狀為辨證標(biāo)準(zhǔn)。此課題研究結(jié)果將肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)分解為肝郁和脾虛兩類。其中肝郁的癥狀包括精神抑郁、煩躁、脅肋脹痛、乳房少腹脹痛、咽有梗阻感；脾虛的癥狀包括神疲體倦、納差、腹脹、便溏。根據(jù)研究結(jié)果，最終確立的肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在以上癥狀中，具有肝郁癥狀2項以上，脾虛癥狀1-2項，記分2分以上者可以診斷為肝郁脾虛證。該研究結(jié)果是關(guān)于肝郁脾虛證研究中較早應(yīng)用流行病學(xué)方法研究制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，通過客觀的研究分析方法提高了辨證規(guī)范程度。該研究中應(yīng)用了癥狀記分的方法，使得辨證標(biāo)準(zhǔn)便于應(yīng)用，可能為修改臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)提供一定的客觀依據(jù)。

趙歆等[9]應(yīng)用“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷（3版）”進(jìn)行調(diào)查，通過對亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證相關(guān)18個癥狀的分析，其中疲勞、情志抑郁、急躁易怒、喜太息、四肢無力等5個癥狀最為常見，疲勞、急躁易怒、喜太息、情志抑郁、食后胃脹等5個癥狀發(fā)生程度最高.由此得出疲勞、急躁易怒、喜太息、情志抑郁、食后胃脹等5個癥狀可作為亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證的基本癥狀。此研究顯示了疾病狀態(tài)和亞健康狀態(tài)下癥狀排序的區(qū)別，最主要在于以“脅痛”為代表的軀體癥狀和以“抑郁”為代表的情志癥狀前后位置的不同。疾病肝郁脾虛證的表現(xiàn)中胸脅癥狀居于前，而情志癥狀位于后；而亞健康狀態(tài)下的肝郁脾虛證，無論按頻數(shù)或是程度統(tǒng)計，前十位癥狀中均未出現(xiàn)脅肋部脹痛、少腹部脹痛等癥狀，軀體癥狀僅出現(xiàn)食后胃脹和眼睛干澀。

4 專家咨詢得出的標(biāo)準(zhǔn)

專家咨詢法又稱德爾斐（Delphi）法，是以專家作為索取信息的對象，由專家通過調(diào)查研究作出對問題的判斷、評估和預(yù)測的一種方法。是在專家個人判斷和專家會議方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種直觀預(yù)測方法，特別適用于缺少客觀信息資料和歷史數(shù)據(jù)的信息分析與課題。中醫(yī)證候的診斷歷來是以醫(yī)生主觀判斷為主，缺乏客觀信息資料，適用于此方法進(jìn)行研究。

陳澤奇等[10]為研究抑郁癥肝郁脾虛證證候標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國內(nèi)中醫(yī)肝臟象研究、中醫(yī)病證術(shù)語研究、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會精神疾病委員會1991年修訂的情感性（心境）障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)等書籍為基礎(chǔ)，并經(jīng)廣泛文獻(xiàn)調(diào)查后提出待專家評分的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀指標(biāo)包括：精神癥狀：情緒抑郁；多愁善感；悲觀厭世；少寐多夢；善嘆息；嗜臥少動。軀體癥狀：胸脅、乳房或少腹脹痛；脘腹脹痛；倦怠乏力；形體消疲；納差；婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后無定期；性欲減退；大便溏；舌質(zhì)淡紅或淡白；脈細(xì)或弦細(xì)等16項。向全國范圍內(nèi)遴選出的102位專家發(fā)放抑郁癥肝郁脾虛證專家問卷調(diào)查?；厥諉柧聿⑦M(jìn)行統(tǒng)計分析后，得出50%以上專家認(rèn)定的肝郁脾虛證必備癥狀指標(biāo)7項。最終結(jié)果顯示，情緒抑郁、納差、倦怠乏力、舌質(zhì)淡紅或淡白、脈細(xì)或弦細(xì)、多愁善感、大便溏等7項，可認(rèn)為是抑郁癥肝郁脾虛證必備證候。

吳圣賢等[11]應(yīng)用臨床流行病學(xué)（DME）方法，對全國15家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院具有高級職稱的臨床專家進(jìn)行了前瞻性問卷調(diào)查。通過對121份專家問卷的分析，按照專家認(rèn)定的常見程度，總結(jié)出肝郁脾虛證常見癥狀排序如下：脈弦、胸脅脹悶、納呆食少、舌苔白、神疲乏力、善太息、精神抑郁、胃脘脹痛、乳房脹痛、便溏、脅痛、煩躁易怒、失眠多夢、脈細(xì)、腸鳴增多、大便不暢、咽有梗阻感、少腹脹痛、白帶增多、口苦嘈雜、月經(jīng)后期、脈緩。此結(jié)果顯示中醫(yī)肝郁脾虛證最常見的5個癥狀依次是脈弦、胸脅脹悶、納呆食少、舌苔白和神疲乏力。

該調(diào)查結(jié)果與中醫(yī)歷版教材中對肝郁脾虛證的傳統(tǒng)認(rèn)識，以及以往臨床流行病學(xué)調(diào)查課題中對肝郁脾虛證患者的調(diào)查結(jié)果基本一致。由此可以推論中醫(yī)理論中對與肝郁脾虛證的傳統(tǒng)認(rèn)識是較為穩(wěn)定和清晰的。仔細(xì)比較可以發(fā)現(xiàn)，“精神抑郁、煩躁”兩癥狀的排列順序在不同課題研究中有較大差別，考慮不同疾病的肝郁脾虛證癥狀表現(xiàn)亦會有頻次頻數(shù)的不同。

5 文獻(xiàn)分析得出的標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)中醫(yī)理論對證候缺乏客觀化的認(rèn)識，致使中醫(yī)文獻(xiàn)中證候的名稱、類型、診斷特征復(fù)雜多樣，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這為中醫(yī)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用帶來了極大不便。隨著循證醫(yī)學(xué)和各種數(shù)據(jù)挖掘的方法的廣泛應(yīng)用，近年研究中，各課題組對古代和現(xiàn)代書籍文獻(xiàn)建立多種數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了文獻(xiàn)分析。

馬玉平等[12]選取1995年4月至2005年4月間中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中關(guān)鍵詞為“肝郁脾虛”、“肝脾不和”、“肝脾不調(diào)”386篇，其中明確有肝郁脾虛證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并可查找到診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)的186篇；通過對文獻(xiàn)中肝郁脾虛證的癥狀特點進(jìn)行統(tǒng)計分析，186篇文獻(xiàn)中肝郁脾虛證各癥狀出現(xiàn)的頻次排序為：脈弦或細(xì)、食欲不振、脅或胸脹痛或悶、苔白或白膩、便溏、舌淡或淡紅、腹脹、急躁易怒、情緒抑郁、乏力。發(fā)現(xiàn)自擬標(biāo)準(zhǔn)及參考已有標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，肝郁脾虛證均主要有軀體癥狀及舌脈癥狀兩組癥狀群。軀體癥狀包括：脅或胸脹痛或悶、食欲不振、便溏、腹脹；舌脈癥狀包括：舌苔白或白膩、舌淡、脈弦或細(xì)。不同疾病的癥狀排序略有區(qū)別，但前7項癥狀基本是一致。

薛飛飛等[13]利用數(shù)據(jù)挖掘知識，對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）中關(guān)鍵詞為“肝郁脾虛”、“肝脾不和”、“肝脾不調(diào)”，檢索日期為1994年1月至2008年5月，納入標(biāo)準(zhǔn)為中醫(yī)辨證有明確的肝郁脾虛證型及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行了較為全面的統(tǒng)計分析和總結(jié)。文獻(xiàn)的頻數(shù)分析表明，各類疾病肝郁脾虛證的共同癥狀有：乏力、腹脹（痛）、便溏、情緒抑郁、面色痿黃、胸脅脹痛（悶）、食欲不振、脈弦、舌淡紅苔白、急躁易怒、善太息、脘痞、胃脘痛、脈澀/細(xì)、腸鳴、泄瀉等16個癥狀。肝病肝郁脾虛證頻率高于其他疾病且有顯著意義的癥狀有乏力、面色痿黃、善太息、情緒抑郁；胃病肝郁脾虛證癥狀中頻率高于其他疾病的有舌淡紅苔白、食欲不振、胃脘痛；腸道疾病肝郁脾虛證癥狀中頻率高于其他疾病的有泄瀉、腸鳴、善太息、舌淡紅苔白、脈弦、腹脹（痛）；抑郁癥肝郁脾虛證癥狀中頻率高于其他疾病的有情緒抑郁、脈澀/細(xì)、善太息、腸鳴。不同疾病中雖然有些癥狀在排列順序上存在差異，但前6項癥狀即腹脹（痛）、脈弦、舌淡紅苔白、食欲不振、便溏和胸脅脹痛（悶）基本是一致的。說明各種疾病雖然有其各自的癥狀特點，卻并未掩蓋其證候特點。故可將總體分析出現(xiàn)頻率最多的前5個癥狀：腹脹（痛）、脈弦、舌淡紅苔白、食欲不振和便溏，作為肝郁脾虛證共性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

徐聯(lián)等[14]系統(tǒng)整理了1999-2009年期間有關(guān)肝郁脾虛證在臨床報道方面文獻(xiàn)666篇，涉及疾病73種，統(tǒng)計研究,得出證型的診斷采用國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn),其中《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]的使用頻率達(dá)45.8%。并提示在臨床應(yīng)用時,大多數(shù)醫(yī)生考慮了肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)與疾病的相關(guān)性,證候的表現(xiàn)常常帶有該種疾病本身的特征,在診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇時兼顧了二者,這為肝郁脾虛證臨床診治規(guī)律提供了一定的依據(jù)

6 微觀指標(biāo)的探索

大量研究認(rèn)為，慢性應(yīng)激造模方法建立的動物模型符合肝郁脾虛證的證候特點，疏肝健脾的治療方法能有效改善由慢性應(yīng)激所致的不良表現(xiàn)。如岳利峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)大鼠經(jīng)過慢性束縛后，在外觀表征、體質(zhì)量、尿D-木糖排泄率和行為表現(xiàn)上出現(xiàn)明顯異常，得出了大鼠應(yīng)激的過程與肝郁脾虛證郁怒傷肝、木郁乘土、肝郁脾虛的病理演變過程相吻合。Meng Z Z等[16]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散能夠有效改善慢性束縛應(yīng)激導(dǎo)致的大鼠海馬學(xué)習(xí)和記憶能力下降的現(xiàn)象。趙宏波等[17]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散能有效改善慢性溫和應(yīng)激大鼠的外觀和體質(zhì)量變化，調(diào)節(jié)大鼠因應(yīng)激引起的焦慮和抑郁樣行為異常。李曉紅等[18]綜述了幾十年來對肝郁脾虛證本質(zhì)的研究，認(rèn)為研究者雖然對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)等多方面進(jìn)行了研究，但到現(xiàn)階段為止，可以作為肝郁脾虛證的判斷標(biāo)準(zhǔn)的、具有相對排他的理化指標(biāo)仍未找到。究其原因，應(yīng)歸結(jié)于證候的復(fù)雜性和整體性，這使得某一證候不可能是單一物質(zhì)量變的結(jié)果，難以用單一的生理生化指標(biāo)來揭示其本質(zhì)。并提出系統(tǒng)生物學(xué)是當(dāng)前生命復(fù)雜體系研究比較公認(rèn)的科學(xué)思維方式和研究手段，近年來許多學(xué)者借助高通量的基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)證本質(zhì)研究，取得了一定的進(jìn)展[19.20]，未來此類研究有望揭示肝郁脾虛證的科學(xué)內(nèi)涵。

7 小結(jié)

肝郁脾虛證是中醫(yī)臨床經(jīng)典證候之一，古代醫(yī)籍和現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)都為肝郁脾虛證的研究積累了大量的材料。由于肝郁脾虛證涉及許多疾病病種，常可演變轉(zhuǎn)化為其他證候，近年來成為中醫(yī)學(xué)證候?qū)W研究當(dāng)中的重點研究對象，對于肝郁脾虛證的診斷以及多種客觀指標(biāo)的檢測也成為了研究者關(guān)注的內(nèi)容，但迄今為止并沒有出現(xiàn)得到公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著方法學(xué)的發(fā)展，越來越多的新方法應(yīng)用到了中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究當(dāng)中。DME、統(tǒng)計學(xué)、計量學(xué)、模糊數(shù)學(xué)等學(xué)科知識的不斷滲透，數(shù)據(jù)挖掘等新方法的介入將為證候診斷研究提供新的技術(shù)平臺，也必將成為未來研究的新熱點。