薛飛飛，陳家旭，郝聞致，龔 煉

（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632）

絕大多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程。其復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在同一疾病在不同發(fā)展階段的有著不同的臨床表現(xiàn)和病理機(jī)轉(zhuǎn)；也同時(shí)體現(xiàn)在疾病的癥狀和治療效果往往與社會(huì)、生理、心理多個(gè)維度密切相關(guān)。所以臨床實(shí)踐中為了取得滿意的效果，常常需要針對(duì)疾病多個(gè)病理環(huán)節(jié)、疾病發(fā)展的不同時(shí)期或不同的影響因素進(jìn)行復(fù)雜干預(yù)（Complex Interventions）。這種復(fù)雜干預(yù)可以指針對(duì)不同環(huán)節(jié)、不同時(shí)點(diǎn)所采取的干預(yù)措施；也可定義為多種干預(yù)措施綜合在一起的干預(yù)，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)等一切干預(yù)措施，這些措施可以是彼此獨(dú)立，也可能存在相互影響[1]。

中醫(yī)“天人合一、未病先治、三因制宜、辨證論治”等固有觀念，無(wú)不體現(xiàn)了其復(fù)雜干預(yù)及個(gè)體化診療的治療思想[2]。因此基于中醫(yī)健康觀、疾病觀及防治理論，從多個(gè)角度出發(fā)，全面考慮疾病發(fā)展的不同階段中醫(yī)生、護(hù)理者、患者對(duì)治療的不同期望和需求，綜合各種治療方法的長(zhǎng)處，建立符合疾病發(fā)展特征的復(fù)雜干預(yù)方案是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在，也是提高臨床療效的必要手段。

根據(jù)MRC(Medical Research Council)[3]在2000年發(fā)表的框架，復(fù)雜干預(yù)方案的建立和評(píng)價(jià)，具體包括5個(gè)步驟：臨床前的理論準(zhǔn)備和探索、模型研究（基于文獻(xiàn)和定性研究，選擇主要成分初步構(gòu)建復(fù)雜干預(yù)模型，包括確定研究要素及相互關(guān)系）、探索性試驗(yàn)（對(duì)初步模型進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)）、證實(shí)性試驗(yàn)（設(shè)計(jì)確證復(fù)雜干預(yù)方案的RCT方案）、推廣應(yīng)用觀察（長(zhǎng)期實(shí)施和評(píng)價(jià)）。結(jié)合中醫(yī)特征，本文基于定性與定量相結(jié)合，探討以文本分析法和半結(jié)構(gòu)式訪談法為手段建立中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的可行性，其具體步驟如下：

1 文獻(xiàn)研究定量化，建立訪談框架

文獻(xiàn)學(xué)習(xí)是任何中醫(yī)研究的基礎(chǔ)。通過(guò)大量的文本挖掘和有效信息的提取，可以初步制定復(fù)雜干預(yù)的訪談框架。文本挖掘是從數(shù)據(jù)挖掘發(fā)展而來(lái)的，但并不意味著將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)簡(jiǎn)單應(yīng)用到文本集合上就可以實(shí)現(xiàn)[4]，而是需要有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)做文本檢索與智能分析。文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括古籍文獻(xiàn)和現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)，在制作訪談框架過(guò)程中分別需要注意以下問(wèn)題。

1.1 古籍文獻(xiàn)提取規(guī)范化

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)浩如煙海，無(wú)數(shù)優(yōu)秀醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn)皆蘊(yùn)含其中。在后基因組時(shí)代，諸多學(xué)者們?nèi)詧?zhí)著于繁重的古籍研究工作，足可以說(shuō)明文獻(xiàn)研究對(duì)于中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要性。然而中國(guó)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，中國(guó)文字蘊(yùn)意的豐富性和一詞多義、一義多詞等種種問(wèn)題，使得中醫(yī)癥狀在用文字表述時(shí)，存在著一種癥狀用多種詞匯表達(dá)及某些術(shù)語(yǔ)概念模糊的現(xiàn)象，不利于信息的提取和總結(jié)；再者由于診療技術(shù)的更新和疾病譜的變化，有不少潛在有效的方法慢慢被忽略甚至遺忘。在大數(shù)據(jù)時(shí)代的今天，利用多學(xué)科技術(shù)挖掘古籍文獻(xiàn)，使其價(jià)值最大化，是中醫(yī)現(xiàn)代化不可或缺的一個(gè)步驟[5]。在研究方法上，研究者已全面將定量方法引入其中，由單一頻數(shù)分析向多因素復(fù)雜分析和相關(guān)分析方面轉(zhuǎn)移；由單純的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)渡到數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用。例如用扎根理論和內(nèi)容分析法提取疾病相關(guān)的病因、病機(jī)、癥狀和治療等[2]；用多元統(tǒng)計(jì)方法如因子分析總結(jié)疾病的治療規(guī)律[6]；用多標(biāo)記學(xué)習(xí)法和隨機(jī)森林法進(jìn)行癥狀和體征的選擇和識(shí)別中醫(yī)證候分類(lèi)等[7]。

1.2 現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)收集有效性

現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)同樣是諸醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。隨著各種標(biāo)準(zhǔn)的制定，中醫(yī)理論性探討的文獻(xiàn)行文日趨規(guī)范。但是由于中醫(yī)自身的特殊性，一些臨床研究文獻(xiàn)普通質(zhì)量偏低。為了保證復(fù)雜干預(yù)方案的準(zhǔn)確性，也為了后期可以有效地進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)必須重視方法學(xué)研究質(zhì)量和證據(jù)管理的要求，納入文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量控制，如進(jìn)行Jadad評(píng)分等，高質(zhì)量研究才可被納入進(jìn)行信息提取；也可以用Meta分析等進(jìn)行某種中醫(yī)治法的干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。高質(zhì)量的文獻(xiàn)更加具有代表性，可以更準(zhǔn)確的提取出某疾病特定的中醫(yī)概念、證候、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)措施等內(nèi)容，為訪談的開(kāi)展和復(fù)雜干預(yù)方案的制定提供理論基礎(chǔ)。

2 基于焦點(diǎn)訪談，訪談提綱具體化

訪談提綱的最終確立可以在文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)之上，通過(guò)德?tīng)柗品ǎ―elphi Method），即采用背對(duì)背的問(wèn)卷方式征詢專(zhuān)家小組成員的預(yù)測(cè)意見(jiàn)來(lái)完成。但是問(wèn)卷內(nèi)容通常是固定的，無(wú)法完全體現(xiàn)臨床醫(yī)生的思辨過(guò)程，因此可以改用焦點(diǎn)組訪談法，面對(duì)面掌握專(zhuān)家的第一手信息。其具體方法是，針對(duì)某一特定問(wèn)題選取具有代表性若干參與者進(jìn)行漸進(jìn)的、引導(dǎo)式的訪談，訪談通常持續(xù)2-3小時(shí)[8]。根據(jù)本研究的內(nèi)容，選取訪談?wù)邞?yīng)包括臨床醫(yī)生、證候?qū)W專(zhuān)家、社會(huì)方法學(xué)研究人員、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、課題組成員等，修訂訪談框架，最終完成由知情同意、一般信息、病情相關(guān)內(nèi)容、治療相關(guān)內(nèi)容、建議和意見(jiàn)等若干維度組成的半開(kāi)放性訪談提綱。

3 半結(jié)構(gòu)式訪談，初步構(gòu)建復(fù)雜干預(yù)方案

半結(jié)構(gòu)式訪談法[9]是一種重要的社會(huì)科學(xué)定性研究方法，要求訪談?lì)}目或內(nèi)容不固定，只以提綱或粗略的問(wèn)題來(lái)確定訪談的范圍，它能在短時(shí)間內(nèi)獲得大量的重要信息。在焦點(diǎn)組訪談基礎(chǔ)上，通過(guò)一對(duì)一的患者個(gè)體訪談，從患者需求的角度對(duì)中醫(yī)復(fù)雜方案的構(gòu)建進(jìn)行準(zhǔn)備，對(duì)于患者疾病情況非常了解的家屬也可以作為訪談對(duì)象。這個(gè)過(guò)程可以和焦點(diǎn)組訪談交替進(jìn)行，通過(guò)患者訪談的要點(diǎn)更改訪談提綱，最終達(dá)到信息飽和，初步形成一個(gè)多維度的、綜合的中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)方案的理論層級(jí)結(jié)構(gòu)。

4 復(fù)雜干預(yù)的療效評(píng)價(jià)

復(fù)雜干預(yù)是貫穿于整個(gè)中醫(yī)藥臨床醫(yī)療活動(dòng)，并且在疾病的治療、預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的一種客觀情況[10]這些復(fù)雜的藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)的活性成分和它們之間的相互關(guān)系，在很大程度上影響著患者病情的發(fā)展或結(jié)局。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials,RCT）已被國(guó)際上公認(rèn)為臨床試驗(yàn)研究方法的金標(biāo)準(zhǔn)。其中經(jīng)典的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial,RCT）即解釋性（Explanatory Randomized Controlled Trials），已經(jīng)廣泛的應(yīng)用到中藥新藥的臨床研究中。但對(duì)于評(píng)價(jià)中醫(yī)藥綜合治療方案時(shí)，傳統(tǒng)的解釋性RCT遇到了方法學(xué)上的挑戰(zhàn)和局限性[11]。國(guó)際上一些RCT方法學(xué)專(zhuān)家提出了另一種試驗(yàn)方法，即實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Pragmatic Randomized Controlled Trial），后者發(fā)展了傳統(tǒng)解釋性RCT的內(nèi)涵，其在設(shè)計(jì)上更多考慮了“人”這個(gè)因素與評(píng)價(jià)的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了基于患者的臨床結(jié)局報(bào)告；干預(yù)設(shè)置中考慮了醫(yī)生對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)的影響，允許醫(yī)生有治療上的傾斜；對(duì)照設(shè)置中考慮醫(yī)德和倫理的約束，可以不使用安慰劑對(duì)照等[12]。這種“以人為本”設(shè)計(jì)特征，增加長(zhǎng)期治療的依從性，在理論上較符合中醫(yī)“復(fù)雜干預(yù)”的研究。

5 結(jié)論

恩格爾（Engel.GL）在1977年指出，為理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境，以及由社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。也就是說(shuō)，對(duì)于任何一種疾病的最有效的治療是從多個(gè)維度進(jìn)行復(fù)雜干預(yù)。中醫(yī)是中華民族的瑰寶，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的今天，“以人為本”、“三因制宜”、“天人相應(yīng)”的辨證論治思想在臨床顯示了其固有的復(fù)雜干預(yù)特點(diǎn)。但不管是在證候的規(guī)范化研究上，還是在干預(yù)措施和療效評(píng)價(jià)的制定方面，對(duì)研究方法的選擇和研究方案的設(shè)計(jì)上均存在著一定的誤區(qū)，即將客觀化等同為定量化，很難完全把中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域表現(xiàn)出來(lái)。若立足于中醫(yī)治療辨病與辨證結(jié)合、治標(biāo)與治本兼施、局部與整體并重、調(diào)形與調(diào)神復(fù)雜性思辨方式，將半結(jié)構(gòu)式訪談等定性研究方法引入中醫(yī)現(xiàn)代化研究，與文本分析、數(shù)據(jù)挖掘等定量方法相結(jié)合，更有助于制定出具有中醫(yī)特色的診療體系規(guī)范。